伤寒与副伤寒专家讲座

伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒第1页伤

寒

typhoidfever

伤寒与副伤寒第2页伤寒是由伤寒沙门菌引发急性肠道传染病。主要病变为单核-巨噬细胞系统增生性反应，以回肠下端淋巴组织病变最显著。临床上以连续高热、相对缓脉、特殊中毒症状和消化道症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞降低等为特征。主要并发症为肠出血、肠穿孔。伤寒与副伤寒第3页病原学伤寒与副伤寒第4页伤寒沙门菌属于沙门菌属D组，革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛，能运动，不产生芽胞，无荚膜。在含胆汁培养基上生长更加好。细菌抗原结构包含菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，菌体裂解时释放内毒素，是主要致病原因。伤寒沙门菌在自然界生活力强，耐低温，但对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱。加热60℃15分钟或煮沸后马上死亡。消毒饮用水余氯达0.2～0.4mg/L时快速杀灭。

伤寒与副伤寒第5页

鞭毛电镜下伤寒沙门菌伤寒与副伤寒第6页流行病学

伤寒与副伤寒第7页1.传染源：为患者及带菌者。

2.传输路径：粪-口路径传输。

3.人群易感性：普遍易感，病后可取得持久性免疫力。伤寒、副伤寒之间无交叉免疫。

4.流行特征：整年均可见，以夏秋季最多。伤寒与副伤寒第8页发病机制与病理

伤寒与副伤寒第9页消化道

伤寒杆菌胃酸杀灭

小肠

肠淋巴组织及肠系膜淋巴结

经胸导管入血，引发菌血症（潜伏期）

毒血症及败血症肠过敏反应

伤寒与副伤寒第10页*伤寒杆菌在吞噬细胞中生存

——去除困难，易复发。

*引发全身单核吞噬系统增生反应

——肝脾肿大。

*菌血症和内毒素血症

——全身中毒症状。

*胆囊感染

——可长久携带，慢性带菌者。

伤寒与副伤寒第11页肠道病理改变与四面病程关系

*第1周淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起；

*第2周肿大淋巴结坏死；

*第3周坏死组织脱落，溃疡形成，可有并发症；

*第4周溃疡逐步愈合。伤寒与副伤寒第12页脾脏显著增大肝脏轻度肿胀肝细胞混浊变性和灶性坏死伤寒与副伤寒第13页临床表现伤寒与副伤寒第14页（一）经典伤寒潜伏期：3~23d，普通10~14d临床分四期早期极期缓解期恢复期伤寒与副伤寒第15页早期

病程第1周。起病迟缓，体温呈阶梯状上升，1周内达39℃～40℃，伴有畏寒、全身不适、食欲不振、腹泻等。伤寒与副伤寒第16页极期

病程第2~3周*发烧：稽留热型，连续10～14日或更长。*循环系统症状：患者体温高而脉率相对迟缓，部分出现重脉，儿童及心肌损害者相对缓脉不显著。*消化道症状：纳差、腹泻、便秘及显著腹胀。舌苔厚腻，舌尖及边缘质红无苔，有“伤寒舌”之称。伤寒与副伤寒第17页*肝脾肿大：半数以上病人于病程第1周末肝、脾开始肿大，质软，有些患者有肝功效损害。*皮疹：病程第1周末于胸腹部及背部出现玫瑰疹。直径约2～4mm，散在分布，约10个左右，多在3～4日内消退。*神经系统症状：患者常有表情冷淡、反应迟钝、听力减退等特殊面容，重者有谵妄、昏迷、虚性脑膜炎等。伤寒与副伤寒第18页缓解期病程第3~4周体温逐步下降；腹胀消失，食欲好转；易发生肠出血及肠穿孔并发症。伤寒与副伤寒第19页恢复期病程第5周体温正常，症状消失，约1个月左右逐步恢复健康。伤寒与副伤寒第20页伤寒“玫瑰疹”伤寒与副伤寒第21页（二）临床类型轻型：中毒症状轻，病程短。普通型：含有经典临床过程者。

迁延型：连续时间长，肝脾肿大显著逍遥型：症状轻，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。

暴发型：急起病，重症。伤寒与副伤寒第22页小儿伤寒不经典，起病急，常有上呼吸道症状；少见肠出血和肠穿孔。老年伤寒不经典，发烧不高，易虚脱；病程迁延，病死率高。伤寒与副伤寒第23页再燃：病后2~3周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高血培养阳性因菌血症未完全控制复发：热退后1~2周，临床症状再现血培养阳性因免疫功效低下，或抗菌治疗不彻底伤寒与副伤寒第24页并发症伤寒与副伤寒第25页*肠出血病程第2～4周，轻重不一饮食不妥、腹泻等常为诱因大出血发生率约2%～8%伤寒与副伤寒第26页*肠穿孔

病程第2～4周，发生率约3%～4%好发部位：回肠末段突发腹痛外周血白细胞数增高伴核左移体温再度升高腹部X线检验可见膈下游离气体征伤寒与副伤寒第27页*中毒性肝炎：常见病程1～3周，肝肿大，压痛，ALT上升，可有轻度黄疸，肝脏损害在2～3周内恢复正常。*其它：可有支气管肺炎、中毒性心肌炎、急性胆囊炎、溶血性尿毒综合征等。伤寒与副伤寒第28页诊断伤寒与副伤寒第29页（一）流行病学资料注意当地伤寒流行情况，接触史及不洁饮食史。既往病史、预防接种史。伤寒与副伤寒第30页（二）临床表现经典表现起病缓，连续发烧1周以上消化道症状：腹胀、便秘或腹泻表情冷淡、呆滞，伤寒面容相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大白细胞不高，嗜酸细胞降低并发肠出血或肠穿孔则有助诊疗伤寒与副伤寒第31页（三）试验室检验血常规：白细胞数降低，嗜酸细胞降低或消失。肥达反应阳性确诊依据是检出伤寒沙门菌早期以血培养为主对已用抗生素病人可考虑作骨髓培养粪便培养确定排菌状态

伤寒与副伤寒第32页判别诊疗伤寒与副伤寒第33页上呼吸道或肠道病毒感染流行性斑疹伤寒钩端螺旋体病

粟粒性肺结核败血症

伤寒与副伤寒第34页治疗伤寒与副伤寒第35页（一）普通治疗

隔离与休息：消化道隔离护理与饮食：无渣或少渣半流食伤寒与副伤寒第36页（二）对症治疗

高热：温水或酒精擦身，不宜用大量退热药；

便秘：开塞露或生理盐水低位灌肠，忌用泻药；

腹胀：松节油腹部热敷或肛管排气，禁用新斯明；毒血症状严重或有心肌损害时加用小剂量肾上腺皮质激素，但有显著腹胀者慎用，以免诱发肠出血、肠穿孔。伤寒与副伤寒第37页（三）病原治疗

喹诺酮类：为首选药品。

头孢菌素类：孕妇与儿童亦可选取。

氯霉素：不推荐用，但仍是非耐药伤寒有效药品。退热后继续用10～14d，总疗程2～3周。

伤寒与副伤寒第38页（四）并发症治疗

肠出血禁食，严密观察，止血，适量输血；大量出血，内科治疗无效，可考虑手术。肠穿孔

禁食水，胃肠减压，静脉输液，控制腹膜炎；视情况给予手术治疗

伤寒与副伤寒第39页（五）慢性带菌者治疗

氨苄西林与丙磺舒联合，连用4～6周，或复方新诺明、喹诺酮类药品亦可选取。

如合并胆道疾病，须同时进行胆囊切除术。

伤寒与副伤寒第40页预防伤寒与副伤寒第41页管理传染源急性患者接触者

饮食服务行业从业人员

切断传输路径粪便、水源和饮食卫生管理保护易感人群主动免疫：预防接种

伤寒与副伤寒第42页副伤寒

伤寒与副伤寒第43页副伤寒（paratyphoidfever）包含副伤寒甲、乙、丙三种，分别由副伤寒甲、乙、丙沙门菌引发。副伤寒流行病学、发病机制、病理改变、临床表现、诊疗、预防及治疗基本上与伤寒相同。

伤寒与副伤寒第44页副伤寒甲、乙主要特点

潜伏期短；

急起病，病程短，中毒症状轻，弛张热多见，腹泻多见；

玫瑰疹出现早、且较多、形态多样；

肠出血、肠穿孔并发症少见，病死率低，易复发。

伤寒与副伤寒第45页副伤寒丙主要特点