临床药物治疗学概述专家讲座

临床药品治疗学

（Clinicalpharmacotherapeutics）

第一章绪论袁易上海中医药大学从属普陀医院临床药物治疗学概述第1页纲领目标要求掌握：药品治疗学、循证医学概念主要研究内容及任务熟悉：药品治疗学和相关学科关系了解：药品治疗学发展概况临床药物治疗学概述第2页概念药品(Drug)：用于预防、治疗、诊疗疾病要求有适应证、功效主治、使用方法用量药品分类：

按起源区分按成份区分

临床药物治疗学概述第3页概念药品治疗学(Pharmacotherapeutics)：研究药品预防、治疗疾病理论和方法一门学科药品治疗学任务及目标临床药物治疗学概述第4页药品治疗学发展概况复杂、高级、科学简单、初级、经验临床药物治疗学概述第5页药品治疗学发展概况—历史发展19世纪以前长久处于经验主义阶段19世纪逐步向科学化方向发展20世纪70年代末受到西方发达国家重视1980年美国开设相关课程1982年WHO成立基本药品应用教授委员会临床药物治疗学概述第6页药品治疗学发展概况—内容发展新药有效性和安全性再评价治疗用药不合理造成危害

缺乏客观依据临床用药医生药品知识缺乏药师疾病知识、临床经验欠缺药品基因组学（Pharmacogenomics)临床药物治疗学概述第7页药品治疗学内容和任务传统医学药品治疗学药理学临床药物治疗学概述第8页药品治疗学内容和任务临床医师—疾病药品治疗学执业药师—药品临床药物治疗学概述第9页药品治疗学内容和任务任务目标研究药品合理应用策略最正确治疗效果最低治疗风险药品治疗学临床药物治疗学概述第10页药品治疗学内容和任务合理用药安全有效经济针对疾病改变对药品特异反应有应对办法到达有效浓度并维持一定时间治疗副作用小临床药物治疗学概述第11页药品治疗学内容和任务临床药物治疗学概述第12页药品治疗学和相关学科关系药品机体药理学（药效学、毒理学）药动学（吸收、分布、代谢、排泄）不一样于药理学不但关注药品还关注疾病临床药物治疗学概述第13页药品治疗学和相关学科关系内科学循证医学（evidencebasedmedicine,EBM)——寻求应用证据医学自觉明确审慎将最正确证据用于治疗决议临床医生个人专业技能和临床经验患者利益、权利和期望

三者完美结合

→制订最正确治疗办法临床药物治疗学概述第14页药品治疗学和相关学科关系循证医学证据分级

依据证据质量与可靠程度，分为一级证据二级证据三级证据四级证据五级证据可信度高低临床药物治疗学概述第15页药品治疗学和相关学科关系药品基因组学——药品治疗学基础遗传多态性和药品反应多态性关系新药研究分析患者基因型，做出选择基因组水平预测个体用药可能出现严重ADR搞清无效或产生严重ADR基因组基础挽救药品临床药物治疗学概述第16页第二章药品治疗普通标准临床药物治疗学概述第17页纲领目标要求掌握：药品治疗方案制订普通标准熟悉：药品治疗必要性、有效性安全性、经济性、规范性相关要求临床药物治疗学概述第18页药品治疗必要性非药品治疗伎俩饮食调整、适度运动、戒除不良生活习惯药品治疗临床地位最基本、最惯用治疗伎俩临床药物治疗学概述第19页药品治疗必要性药品治疗利弊权衡

双刃剑（疗效←→ADR、ADE)

预期获益>

可能造成伤害

对症治疗对因治疗预防性用药抚慰剂效应

患者知情同意权利临床药物治疗学概述第20页药品治疗必要性药品治疗适度性（suitability)标准

药品适度治疗—在明确疾病诊疗基础上从病情实际需要出发以循证医学为基础选择适当药品治疗方案医疗大环境：举证倒置医生素质临床药物治疗学概述第21页药品治疗必要性药品治疗适度性（suitability)标准药品过分治疗—超出疾病治疗需要使用大量药品没有得到理想效果临床药物治疗学概述第22页药品治疗必要性药品治疗适度性（suitability)标准

药品过分治疗表现—超适应症用药剂量过大疗程过长无病用药、轻病用重药

乙型肝炎、肿瘤临床药物治疗学概述第23页药品治疗必要性药品治疗适度性（suitability)标准

药品过分治疗原因—患者求医心切虚假广告泛滥举证倒置片面追求经济效益

临床药物治疗学概述第24页药品治疗必要性药品治疗适度性（suitability)标准

药品治疗不足表现—剂量不够疗程太短药品治疗不足原因—患者依从性

经济原因

政策配套不完善药品供给不足临床药物治疗学概述第25页药品治疗有效性有效性（efficacy)基础—药效学特征

靶点学说

疗效、ADR均衡药品基因组学临床药物治疗学概述第26页药品治疗有效性临床药物治疗学概述第27页药品治疗有效性药品方面原因

生物学特征、理化性质、剂型、剂量给药路径、药品间相互作用选择标准—对因、对症药品生物利用度高、能维持有效血药浓度

剂型和给药路径

防止可能产生不良相互作用药品临床药物治疗学概述第28页药品治疗有效性机体方面原因

患者年纪、体重、性别、精神状态病理状态、遗传特征、生物节律等

疾病早期治疗临床药物治疗学概述第29页药品治疗有效性药品治疗依从性

依从性

（nocompliancewithmedications)

不依从性

对药品治疗效应影响很大

临床药物治疗学概述第30页药品治疗有效性药品治疗依从性

不依从性原因——医患沟通不够、缺乏信任治疗方案繁琐难以执行ADR错误执行经济原因临床药物治疗学概述第31页药品治疗安全性药品不良反应（adversedrugreactions

ADR)

合格药品正惯使用方法用量下与诊疗目标无关毒副作用等ADR后果

机体器官、组织结构损害病原体耐药性、药源性疾病

临床药物治疗学概述第32页药品治疗安全性药品不良事件（adversedrugevents,ADE）药品质量问题（有毒、有害物质超标等）不合理使用（剂量、疗程、停药突然药品相互作用、特殊人群）给药错误（医嘱输入、执行错误）临床药物治疗学概述第33页药品正常原因外界原因双刃剑有害有效无效临床药物治疗学概述第34页近年来我国主要药品不良事件年，乙双吗啉治疗银屑病→白血病年，苯甲醇→儿童臀肌挛缩症年，甘露聚糖肽→严重不良反应（死亡）年，葛根素注射液→溶血现象年，“莲必治注射液”、“穿琥宁注射液”“非甾体类抗炎药”等品种，修改药品说明书办法临床药物治疗学概述第35页近年来我国主要药品不良事件年，“千柏鼻炎片”、“氯霉素眼药水”等12个品种，由非处方药转换为处方药年5月，齐二药事件年6月，暂停鱼腥草注射液等7个注射剂品种使用和审批年9月，通报“警觉加替沙星引发血糖异常、阿昔洛韦与急性肾功效衰竭相关联、利巴韦林安全性问题”临床药物治疗学概述第36页假“亮菌甲素”在中山大学第三医院造成9人死亡“二甘醇”（替换“丙二醇”生产亮菌甲素）自1935年起，最少引发4起震惊全球重大药害中毒事件，近500人死亡这次是经过正当药品批文、正当招标程序、正当进货路径临床药物治疗学概述第37页工业溶剂——“二甘醇”人体致死量是0.014~0.017毫克/千克假“亮菌甲素”液二甘醇含量达325.9毫克/毫升64名病人共使用887支10毫克规格假“亮菌甲素”中山三院感染科邓子德发觉8例无尿患者临床药物治疗学概述第38页“欣弗”事件年，“欣弗”（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）再度掀起轩然大波14人出现胸闷、心悸、肾区疼痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功效损害等临床症状临床药物治疗学概述第39页“欣弗”事件：年7月24日年7月24日青海药监局紧急通知该省停用广西、浙江、黑龙江、山东等出现相同患者8月3日，卫生部紧急通知，要求停用“欣弗”全国共汇报病例93例；九个批号。死亡11人卫生部表示欣弗事态比“齐二药”更为严重截至8月5日，在全国回收了大约128万瓶“欣弗”所涉药厂是安徽华源生物药业有限企业临床药物治疗学概述第40页“欣弗”事件：8月15日，调查结果安徽华源生物药业有限企业违反要求生产是造成这起不良事件主要原因安徽华源为了降低欣弗生产成本没有按要求参数生产，进而影响了药品安全检验结果中提到灭菌温度、灭菌时间、灭菌柜装载量都是厂家降低生产成本空间安徽华源生产车间主任透露：“可能在消毒方面(出了问题)，时间缩短了一分钟，或者灭菌过程热分布不均匀造成。”临床药物治疗学概述第41页上海“甲氨蝶呤”事件年7月6日，国家药品不良反应监测中心汇报广西和上海市有三家医院部分白血病患儿陆续出现下肢疼痛、乏力、进而行走困难等症状。患儿都使用上海华联制药厂生产注射用甲氨蝶呤上海马上查封该厂相关生产车间，全力查找混入硫酸长春新碱详细原因。中国药品生物制品检定所开展动物试验，深入验证相关结论。上海公安机关也已介入调查临床药物治疗学概述第42页上海“甲氨蝶呤”事件12月12日，卫生部和国家药监局联合调查组宣告：在生产过程中将硫酸长春新碱混入甲氨蝶呤和阿糖胞苷这两种药品，造成药品被污染上海华联制药厂相关责任人因隐瞒违规生产事实被刑事拘留上海市药监局吊销该厂《药品生产许可证》，没收违法所得，并给予《药品管理法》最高处罚，且责成上海医药集团企业成立安抚和赔偿工作小组，开启相关赔偿工作临床药物治疗学概述第43页上海“甲氨蝶呤”事件华联制药厂是有60多年历史国营制药老厂。然而，调查中发觉：该厂几个药品挤在一条生产线上生产，原料锅也是几个药品共用，先做这个，再做那个，中间一旦清场疏漏，很容易出现问题临床药物治疗学概述第44页直接责任单位——上海医药(集团)有限企业被相关单位勒令赔偿事件受害患者受害患儿下肢瘫痪、大小便失禁他们将负担看不到尽头后续治疗家眷说，“我不要钱也行，希望药厂能帮我们负担二分之一痛苦。我已经折磨得不成人样了”临床药物治疗学概述第45页压力下人祸从“齐二药”到“欣弗”，一件件触目惊心事故让救命药品变成了害人毒药药品风险可分为：天然风险和人为风险人为风险几乎是社会层面灾害性事件可造成药品质量出现问题最为主要一个，就是药厂为了控制成本而放弃了对标准操作控制“义诊骗局”在各地不停上演，已成为危害人民群众身体健康一大公害临床药物治疗学概述第46页加强卫生市场监管刻不容缓药品安全问题，正在拷问着中国制药行业群体关键价值观：怎样重新审阅自己生命底线？各级医疗机构和医务人员要严格依法行医，按照诊疗规范进行操作使用药品要参考使用说明书，不得私自扩大使用范围和适应证对因临床需要而采取特殊治疗及高风险处置，一定要对患者充分通知可能产生后果，取得知情同意临床药物治疗学概述第47页政府和企业应思索两个方面问题是否有切实办法，能够保障与药品质量相关任何细节不出问题？一旦发生药品质量问题，是否有切实办法能够及时发觉和控制？我国正高速迈向工业化、城市化和国际化，与此同时，能不能吸收一些“国际化”经验教训，从体制、监管、责任等方面下功夫，以提升药品安全临床药物治疗学概述第48页药品治疗经济性药品治疗经济性（economy)

消耗最低药品成本实现最正确治疗效果

高成本≠好效果

临床药物治疗学概述第49页药品治疗经济性药品治疗经济性

控制药品需求不合理增加

控制有限药品资源不合理配置控制被经济利益驱动不合理过渡药品治疗

怎样控制医疗费用快速增加？

临床药物治疗学概述第50页药品治疗经济性造成药品费用增加原因

合理性原因—人口增加、老龄化、疾病谱改变、慢性病增加、环境污染、成本上升

不合理原因—药品价格体系缺点、医院赔偿机制不完善（以药养医）、不合理用药、药品销售行为不规范、抗生素滥用

综合治理，体制机制完善临床药物治疗学概述第51页药品治疗经济性药品经济学（Pharmacoeconomics）应用当代经济学研究伎俩，结合流行病学、决议学生物统计学等多学科研究结果分析不一样药品治疗方案、不一样医疗或社会服务项目标成本-效益或效果或效用比，评价经济学价值差异

对药品治疗成本、结果进行判别、测量和比较，确定经济药品治疗方案临床药物治疗学概述第52页药品治疗经济性成本（cost）社会在实施某项卫生服务方案过程中所投入全部财力资源、物质资源和人力资源消耗直接成本、间接成本、无形成本（半）固定成本、（半）变动成本临床药物治疗学概述第53页药品治疗经济性结果（outcome）

实施某项药品治疗方案后，引发治疗对象一些指标改变

按属性分类—经济学结果、临床结果

按对机体影响分类—正性结果、负性结果临床药物治疗学概述第54页药品治疗经济性结果（outcome）

效果（effectiveness）含有满足人们各种需要属性是由各种有用价值组成有用效果

效益（benefit）是有用效果货币形式，即用货币表示卫生服务效果

效用（utility）在占有、使用或消费某种产品和服务过程中而得到高兴或满足临床药物治疗学概述第55页药品治疗经济性药品经济学惯用评价方法最小成本分析(cost-minimizationanalysis,CMA)成本效果分析(cost-effectivenessanalysis,CEA)成本效用分析(cost-utilityanalysis,CUA)成本效益分析(cost-benefitanalysis,CBA)成本均用货币值表示，差异在于对结果指标测量上不一样临床药物治疗学概述第56页药品治疗规范性规范性（standardization）

指南（guardline）

标准（standard）指导规范医生诊疗行为降低随意性和盲目性确保合理用药主要办法临床药物治疗学概述第57页药品治疗规范性指南、标准制订

临床权威学术团体以最优临床证据为基础在循证医学理论指导下严格随机对照临床试验和系统评定在对疾病治疗方案验证和优化基础上

系统、成熟、规范化疾病治疗指南临床药物治疗学概述第58页药品治疗规范性指南、标准作用

降低常见病治疗随意性和不确定性帮助医生正确决议提升诊治水平提升临床用药规范化程度

详细操作中注意个体化灵活性临床药物治疗学概述第59页药品治疗规范性《肺结核诊疗和