临床药理学市住院医师规范化培训专家讲座

临床药理学绍兴市人民医院浙江大学绍兴医院唐志华sxtzh@163.com464672728临床药理学市住院医师规范化培训第1页

临床药理学是药理学科分支，是研究药品在人体内作用规律和人体与药品间相互作用过程一门交叉学科。它以药理学与临床医学为基础，阐述药品代谢动力学(简称药代动力学或药动学)、药品效应动方学(简称药效学)、毒副反应性质和机制及药品相互作用规律等。临床药理学概念第一章绪论临床药理学市住院医师规范化培训第2页1.药效学研究（研究药品对人体影响）2.药动学（研究机体对药品处理）与生物利用度研究3.毒理学研究（观察药品各种不良反应）4.临床试验（分四期）5.药品相互作用研究临床药理学研究内容第一章绪论临床药理学市住院医师规范化培训第3页1.新药临床研究与评价2.市场药品再评价前两个是首要任务3.药品不良反应监察4.负担临床药理教学与培训工作5.开展临床药理服务临床药理学职能第一章绪论临床药理学市住院医师规范化培训第4页临床试验中影响试验结果三种原因：①疾病本身变异性；②同时患有其它疾病或应用其它药品；③病人和研究者偏因，即主观性。所以，临床药理学试验中也必须遵照Fisher提出“重复、随机、对照”三项基本标准。临床试验方法学第一章绪论临床药理学市住院医师规范化培训第5页临床试验方法学临床试验惯用方法：1.对照－随机平行对照、交叉对照试验、序贯对照试验。2.随机－单纯随机抽样、均衡随机、均衡次序随机。3.盲法试验－双盲、单盲4.抚慰剂－指没有药理活性阴性对照物第一章绪论临床药理学市住院医师规范化培训第6页200名感冒患者服用药品A用药后体温下降、症状缓解情况不服用药品A不用药后体温下降、症状缓解情况

随机服药组100人不服药组100人治疗前症状差异无统计学意义治疗1天时体温差异有统计学意义1天后体温降至正常3天后体温降至正常分析：设计：结论：药品A治疗感冒有疗效，可显著降低感冒患者体温临床试验方法学第一章绪论临床药理学市住院医师规范化培训第7页体内药品浓度随时间改变规律第二章临床药代动力学概述药品在人体内吸收、分布、代谢、排泄，应用药代动力学原理设计和完善给药方案。临床药理学市住院医师规范化培训第8页第二章临床药代动力学药代动力学研究意义临床药动学研究作为有用工具意义1.计算及预测血药水平，制订最正确给药方案、剂量和给药频度，指导合理用药。2.用于生物等效性与生物利用度、药品相互作用及浓度监测等。3.设计新药、改进药品剂型、设计合理给药方案。临床药理学市住院医师规范化培训第9页第二章临床药代动力学药代动力学概念

药品代谢动力学(pharmacokinetics)，简称药代动力学，是应用动力学原理与数学模型，定量地描述药品吸收(absorption)、分布(distribution)、代谢(metabolism)和排泄(elimination)过程随时间改变动态规律一门学科。即研究体内药品存在位置、数量与时间之间关系。临床药理学市住院医师规范化培训第10页第二章临床药代动力学药品体内过程药品体内过程包含药品吸收、分布、代谢、排泄，（absorption、distribution、metabolism、excretion，ADME），即ADME四个基本过程。代谢和排泄都是药品在体内逐步消失过程，统称为消除。临床药理学市住院医师规范化培训第11页第二章临床药代动力学药品体内过程主动转运：逆浓度差转运、消耗能量、需要载体、饱和性、竞争性被动转运

①简单扩散：顺浓度差转运、不消耗能量、不需要载体、无饱和性、无竞争性②易化扩散：顺浓度差转运、不消耗能量、需要载体、饱和性、竞争性简单扩散受到药品溶解性和解离性等理化特征影响临床药理学市住院医师规范化培训第12页第二章临床药代动力学药品体内过程1.吸收(absorption)：影响药品吸收原因有：胃肠道PH值、胃排空速率、首关效应。2.分布(distribution):影响药品分布原因有：血浆蛋白结合率、向组织分布及蓄积、血脑屏障、胎盘屏障。3.代谢(metabolism):影响药品代谢原因有：年纪、遗传差异、病理状态、药品诱导和抑制4.排泄(elimination):可经过肾、肺、胆、唾液、乳腺、汗腺排泄，其中肾脏排泄时有重吸收现象。临床药理学市住院医师规范化培训第13页第二章临床药代动力学静脉内给药无吸收过程，其它给药路径按吸收速度排序气雾吸入﹥腹腔注射﹥吸入给药﹥舌下给药﹥肌肉注射﹥皮下注射﹥口服﹥直肠给药﹥皮肤给药

药品体内过程临床药理学市住院医师规范化培训第14页药品体内过程-吸收第二章临床药代动力学1、胃肠道PH对药品吸收影响：

弱碱性药品在胃液（普通情况PH1.0，进餐后3.0～5.0）中，解离多，吸收少；

弱酸性药品在胃液中，解离少，吸收多。弱酸性药品易在胃部吸收，弱碱性药品易在肠道吸收。临床药理学市住院医师规范化培训第15页药品体内过程-吸收第二章临床药代动力学2、胃排空速度、肠蠕动及胃肠内容物对药品吸收影响：胃动力药，加强或减慢肠蠕动药品等。3、药品相互作用影响：吸附、沉淀、络合、黏膜覆盖等。4、首关效应：药品在经过肠粘膜和肝脏时，因经过灭活代谢而进入体循环药量降低现象。

舌下含服（防止）、直肠给药（部分防止）临床药理学市住院医师规范化培训第16页药品与血浆蛋白结合程度常以结合药品浓度与总浓度比值表示，称为血浆蛋白结合率。①酸性药品主要与白蛋白结合；②碱性药品主要与α1酸性糖蛋白或脂蛋白结合；③许多内源性物质及维生素等主要与球蛋白结合注意：1.对于血浆蛋白结合率高药品，在药品结合达饱和时，再增加给药量，血药浓度骤增.2.两种药品竞争血浆蛋白同一结合部位可使蛋白结合率低药品在血浆中游离浓度显著增加，产生毒性反应。药品体内过程-分布第二章临床药代动力学临床药理学市住院医师规范化培训第17页血浆蛋白结合是决定药品血药浓度和作用强度主要原因。多数药品可不一样程度地与血浆蛋白(主要为白蛋白)呈可逆结合，被结合药品不能分布，故不能在作用部位被利用，无药理活性。血浆蛋白结合率较高药品：双香豆素、华法林、地西泮、甲苯磺丁脲、保泰松等。药品体内过程-分布第二章临床药代动力学临床药理学市住院医师规范化培训第18页

药品体内过程-分布第二章临床药代动力学临床药理学市住院医师规范化培训第19页肾小管重吸收：肾小管是脂类屏障，重吸收主要是简单扩散。①脂溶性大药品易被再吸收，排泄迟缓②药品代谢物极性通常大于原形药，易被排泄；③尿液pH影响药品重吸收。碱化尿液使酸性药品在尿中离子化，酸化尿液使碱性药品在尿中离子化，阻止药品重吸收药品体内过程-排泄第二章临床药代动力学临床药理学市住院医师规范化培训第20页第二章临床药代动力学药代动力学参数及其意义

半衰期（主要指消除半衰期）表观分布容积去除率药-时曲线与曲线下面积

生物利用度

稳态血药浓度临床药理学市住院医师规范化培训第21页第二章临床药代动力学药代动力学参数及其意义半衰期（halflife，t1/2）定义：包含吸收半衰期、分布半衰期和消除半衰期，其中消除半衰期最为主要，代表血药浓度降低二分之一所需要时间。5half-lives=97%ofdrugeliminated当仃止用药时间到达5个药品t1/2时，药品血浓度（或体存量）仅余原来3%，可认为已基本全部消除。临床药理学市住院医师规范化培训第22页生物利用度(bioavailability)定义：是指药品吸收进入血液循环程度和速度，分绝对生物利用度和相对生物利用度

生物利用度可经过测定药品进入全身血循环相对量(AUC)表示吸收程度，用血药峰浓度(Cmax)及达峰时间(Tmax)表示吸收速度。生物利用度检验是经过比较试验药品与标准药品AUC、Cmax、Tmax等三个参数是否有差异。药代动力学参数及其意义第二章临床药代动力学临床药理学市住院医师规范化培训第23页生物利用度(bioavailability)定义：是指药品吸收进入血液循环程度和速度，分绝对生物利用度和相对生物利用度

生物利用度可经过测定药品进入全身血循环相对量(AUC)表示吸收程度，用血药峰浓度(Cmax)及达峰时间(Tmax)表示吸收速度。生物利用度检验是经过比较试验药品与标准药品AUC、Cmax、Tmax等三个参数是否有差异。药代动力学参数及其意义第二章临床药代动力学临床药理学市住院医师规范化培训第24页第二章临床药代动力学临床药理学市住院医师规范化培训第25页稳态血药浓度(steady-stateplasma-concentration，Css)定义：若以一定时间间隔，以相同剂量屡次给药，则在给药过程中血药浓度可逐次叠加，直至血药浓度维持一定水平或在一定水平内上下波动，该范围即称为稳态浓度。当用药总时间到达5个药品t1/2时，血浓度（或体存量）已靠近到达最大值97%，可认为已达稳态。给药间隔时间与每次用药剂量不影响达稳态时间。药代动力学参数及其意义第二章临床药代动力学临床药理学市住院医师规范化培训第26页第二章临床药代动力学临床药理学市住院医师规范化培训第27页

治疗药品监测(therapeuticdrugmornitoring,TDM），是在药代动力学原理指导下，应用当代先进分析技术，测定血液中或其它体液中药品浓度，用于药品治疗指导与评价。对药品治疗指导，主要是指设计或调整给药方案。所以，又称为临床药代动力学监测（clinicalpharmacokineticmornitoring，CPM）治疗药品监测概念第三章治疗药品监测与给药方案临床药理学市住院医师规范化培训第28页为何要制订个体化给药方案第三章治疗药品监测与给药方案不一样患者对剂量需求是不一样，这源于各种原因：1.个体差异；2.药品剂型、给药路径及生物利用度；3.疾病情况；4.合并用药引发药品相互作用。只有针对每个病人详细情况制订个体化给药方案，才能使药品治疗实现安全有效。临床药理学市住院医师规范化培训第29页影响血药浓度与药理作用原因第三章治疗药品监测与给药方案临床药理学市住院医师规范化培训第30页第三章治疗药品监测与给药方案有效血药浓度范围概念多数药品血药浓度与药理效应含有良好相关性。这种相关性甚至连续到血药浓度与毒副反应程度相关上

有效血药浓度范围通常是指最低有效浓度与最低中毒浓度之间血药浓度范围。临床上常将此范围作为个体化给药目标值，以期到达最正确疗效和防止毒副反应。临床药理学市住院医师规范化培训第31页第三章治疗药品监测与给药方案TDM临床指征⑴药品有效血浓度范围狭窄；⑵同一剂量可能出现较大血药浓度范围差异药品，如三环类抗抑郁药；⑶含有非线形药代动力学特征药品，如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等；⑷肝肾功效不全或衰竭患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）药品时。以及胃肠道功效不良患者口服一些药品时；临床药理学市住院医师规范化培训第32页第三章治疗药品监测与给药方案TDM临床指征⑸长久用药患者，依从性差，不按医嘱用药；或者一些药品长久使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶活性而引发药效降低（或升高），以及原因不明药效改变；⑹怀疑患者药品中毒，尤其有药品中毒症状与剂量不足症状类似，而临床又不能区分。⑺合并用药产生相互作用而影响疗效；⑻药代动力学个体差异很大；⑼常规剂量下出现毒性反应，诊疗和处理过量中毒，以及医疗事故提供法律依据；⑽当病人血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药品浓度，如苯妥英钠。临床药理学市住院医师规范化培训第33页第三章治疗药品监测与给药方案哪些药品需要进行TDM临床药理学市住院医师规范化培训第34页第三章治疗药品监测与给药方案决定是否进行TDM标准1.病人是否使用了适用其病症最正确药品？2.药效是否不易判断？3.血药浓度与药效间关系是否适合用于病情？4.药品对于这类病症有效范围是否很窄？5.药动学参数是否因病人内在变异或其它干扰原因而不可预测？6.疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？7.血药浓度测定结果是否会显著改变临床决议并提供更多信息？假如上述问题都得到了必定回答，则TDM将是合理和有意义。临床药理学市住院医师规范化培训第35页第三章治疗药品监测与给药方案血药浓度测定方法可供血药浓度测定方法有：1.光谱法：紫外分光光度法、荧光分光光度法。2.色谱法：薄层层析、气相色谱和高效液相色谱（HPLC）、液质联用（LC-MS）3.免疫法：放射免疫法、酶免仪法、荧光免疫法、游离基免疫法和荧光偏振免疫法（FPIA）临床药理学市住院医师规范化培训第36页第四章临床用药中药效学问题一次用药之后相隔不一样时间测定药品效应，以时间为横座标、药品效应强度为纵座标作图，即得到时效曲线。假如再在治疗有效效应强度和出现毒性反应效应强度处罚别各作一条与横轴平行横线，则在时效曲线图上能够得到以下信息：1.起效时间；2.最大效应时间；3.疗效维持时间；4.作用残留时间。

时效曲线临床药理学市住院医师规范化培训第37页第四章临床用药中药效学问题受体基本概念受体是糖蛋白或脂蛋白组成生物大分子，存在于细胞膜、胞浆或细胞核内。各种不一样受体各有特异结构和构型。受体上有各种功效部位。能与受体结构互补并能与受体结合物质称为该受体配体(1igand)。药品就是一个配体，只能和与之对应受体相结合，这是药品作用特异性根本原因。临床药理学市住院医师规范化培训第38页第四章临床用药中药效学问题1.配体与受体结合成复合物后激发对应生理效应能力叫做内在活性(intrinsicactivity)。2.有内在活性配体叫做受体激动药(agonist)。3.没有内在活性配体与受体结合后不能激发生理效应，反会妨碍受体激动药作用，这类配体叫做受体拮抗药(antiagonist)。受体基本概念临床药理学市住院医师规范化培训第39页第四章临床用药中药效学问题

药品，作为一个配体，其作用强弱由两个方面原因决定。其一，药品与受体结合“量”大小。其二，药品内在活性大小。受体基本概念临床药理学市住院医师规范化培训第40页第四章临床用药中药效学问题影响药品作用原因药品方面原因机体方面原因环境方面原因临床药理学市住院医师规范化培训第41页第四章临床用药中药效学问题药品方面原因1.给药方案包含剂量问题、给药路径、给药时间间隔、疗程等。2.药品剂型问题

缓释制剂、控释制剂、糖衣片、肠溶片、肠溶胶囊等。3.制药工艺问题4.药品相互作用5.复方制剂(成药)问题临床药理学市住院医师规范化培训第42页第四章临床用药中药效学问题控释制剂临床药理学市住院医师规范化培训第43页第四章临床用药中药效学问题拜新同控释片图解——渗透泵临床药理学市住院医师规范化培训第44页第四章临床用药中药效学问题两种类型渗透泵图解临床药理学市住院医师规范化培训第45页第四章临床用药中药效学问题机体方面原因1.年纪不一样年纪病人对药品作用反应可能有较大差异。因为在机体生长发育以及衰老等过程不一样阶段，各项生理功效和对药品处置能力都可能有所不一样，从而影响药品作用。老年人及儿童期尤其值得注意。(1)老年人：老年人主要器官功效有所减退。老年人药品使用剂量普通要求为成人3/4。(2)儿童：儿童，尤其是幼儿，身高体重均较成人为小，不能按成人剂量用药。临床药理学市住院医师规范化培训第46页第四章临床用药中药效学问题2.性别女性普通体重较男性为轻，肌肉较男性为少，用药量相同时作用可能有强弱之别。女性体内脂肪所占百分比较男性为大，脂溶性药品分布也会有所不一样。3.营养状态营养不良者体重轻，脂肪组织少，血浆蛋白含量低，会影响药品分布和与血浆蛋白结合量，可使药品血浓度及血中游离药品浓度较高。机体方面原因临床药理学市住院医师规范化培训第47页第四章临床用药中药效学问题机体方面原因4.精神原因

精神原因对药品作用确实可有显著影响5.疾病原因（1）疾病对药品体内过程影响（2）疾病对机体对药品反应性影响6.遗传原因、种族差异与种属差异7.生物节律临床药理学市住院医师规范化培训第48页第四章临床用药中药效学问题环境方面原因1.生活习惯

食物、水果、酒精、碳水饮料等都可能影响药品作用。

吸烟、嗜酒等不良生活习惯不规则生活规律影响用药依从性2.环境污染大气中铅、有机溶剂等吸入，影响药品在体内作用。临床药理学市住院医师规范化培训第49页第五章新药临床研究与设计

新药临床研究，指新药开发研究后期临床药理学研究，以认识新药用于人体安全有效性，依据不一样类别新药技术要求分为临床试验(clinicaltrial)和生物等效性试验(bioequivalenttest)。我国《新药审批方法》要求：新药临床研究必须符合《药品临床试验管理规范》（goodclinicalpractice，GCP）新药临床研究概念和意义临床药理学市住院医师规范化培训第50页第五章新药临床研究与设计新药临床试验与设计新药临床试验分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期临床试验：

I期临床试验是初步临床药理学人体安全性评价试验，观察人体对于新药耐受程度和药品代谢动力学，提供给药方案。

II期临床试验是随机双盲对照临床试验，对新药有效性及安全性作出初步评价，确定剂量；设计时应符合代表性、重复性、随机性和合理性四个标准。临床药理学市住院医师规范化培训第51页第五章新药临床研究与设计新药临床试验与设计

Ⅲ期临床试验是扩大多中心临床试验，深入评价新药有效性和安全性。

Ⅳ期临床试验是新药上市后监测，在广泛使用条件下观察疗效和不良反应。

临床试验最低病例数要求：Ⅰ期20～30例，Ⅱ期100例，Ⅲ期300例，Ⅳ期例。临床药理学市住院医师规范化培训第52页第七章妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期药代动力学特点1.吸收妊娠期胃酸分泌降低，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，口服药品吸收延缓。2.分布妊娠期药品分布容积显著增加；妊娠期白蛋白降低，使药品分布容积增大3.代谢妊娠期肝微粒体酶活性有较大改变4.排泄孕妇心搏出量和肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50％。临床药理学市住院医师规范化培训第53页用药与致畸关系1.畸形主要发生在器官形成期（3～12周）妊娠4个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药品致畸敏感性降低；对还未分化完全器官(如生殖系统)仍有可能受损；2.神经系统在整个妊娠期间连续分化、发育，故药品影响一直存在。3.有些药品对胎儿致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。第七章妊娠期和哺乳期妇女用药临床药理学市住院医师规范化培训第54页药品经过胎盘影响原因1.药品脂溶性：脂溶性高药品易经胎盘扩散进入胎儿血循环。2.药品分子大小：分子量小药品易经过胎盘。3.药品离解程度：离子化程度低经胎盘渗透较快。4.与蛋白结协力：药品与蛋白结协力与经过胎盘药量成反比。5.胎盘血流量：胎盘血流量对药品经胎盘转运有显著影响。第七章妊娠期和哺乳期妇女用药临床药理学市住院医师规范化培训第55页药品对胎儿危害分类标准美国FDA于1979年，依据动物试验和临床实践经验及对胎儿不良影响，将药品分为A、B、C、D、X五类。第七章妊娠期和哺乳期妇女用药临床药理学市住院医师规范化培训第56页1.有明确指征，选择对胚胎/胎儿无害药品。2.用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。3.使用对胎儿有影响药品时要权衡利弊。4.决定用药时，选择同类药品中对胎儿影响最小药品。5.早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性疾病，能够暂不用药。以妊娠期合理用药标准第七章妊娠期和哺乳期妇女用药临床药理学市住院医师规范化培训第57页1.链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；2.氯霉素可造成“灰婴综合征”；3.四环素可致乳牙色素从容和骨骼发育迟缓；4.呋喃妥因可能造成溶血；5.磺胺类药品致核黄疸。这些药品妊娠期不宜应用。以下抗生素须引发足够重视第七章妊娠期和哺乳期妇女用药临床药理学市住院医师规范化培训第58页1.应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。2.灰黄霉素可致连体双胎；3.酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。4.酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸机率。抗真菌药第七章妊娠期和哺乳期妇女用药临床药理学市住院医师规范化培训第59页1.新生儿血浆白蛋白含量少，与药品结合能力差，新生儿肝功效还未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对各种药品代谢、消除能力低，易致药品中毒。2.哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；3.应用甲硝唑及放射性药品时，应暂停哺乳。4.哺乳期允许应用药品，也应掌握适应证，适时适量应用。哺乳期临床合理用药第七章妊娠期和哺乳期妇女用药临床药理学市住院医师规范化培训第60页脏器功效发育不全，酶系统发育尚水成熟，药品代谢及排泄速度慢。随出生体重、胎龄及生后日龄改变，药品代谢及排泄速度改变很大。病儿之间个体差异很大。在病理情况下，各功效均减弱。新生儿对药品反应特点第八章新生儿及儿童用药临床药理学市住院医师规范化培训第61页一、新生儿药品吸收与给药路径1、经胃肠道给药

新生儿胃酸低或缺如新生儿胃蠕动无规律，胃排空时间延长疾病状态可深入降低药品吸收2、经胃肠道外给药皮下普通不适用，较大新生儿可用肌内注射静脉给药是危重病儿可靠给药路径新生儿药代动力学特点第八章新生儿及儿童用药临床药理学市住院医师规范化培训第62页二、新生儿药品分布特点1、体液及细胞外液容量大2、脂肪含量低3、药品蛋白结合率低4、血脑屏障发育末完善第八章新生儿及儿童用药新生儿药代动力学特点临床药理学市住院医师规范化培训第63页三、新生儿药品代谢特点1、新生儿肝相对较大:约占体重4%(成人为2%)，对药品代谢有利。2、药品代谢酶活性低使药品t1/2延长I相反应酶活性在出生后一周达成人水平II相反应要较长时间才适应如葡萄糖醛酸转移酶仅及成人l%第八章新生儿及儿童用药新生儿药代动力学特点临床药理学市住院医师规范化培训第64页四、新生儿药品排泄特点

1、肾小球数量较少肾小球滤过率为成人30%2、有效肾血流量少仅为成人40%3、肾小管功效开始较迟出生2-3月肾小管才有一定排泄结合型物能力，故主要以原型由肾脏排泄药品在新生儿期较慢。第八章新生儿及儿童用药新生儿药代动力学特点临床药理学市住院医师规范化培训第65页①按要求速度给药；②有些药品渗出可引发组织坏死；③重复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位；④防止用高浓度溶液。新生儿静脉给药时应注意第八章新生儿及儿童用药临床药理学市住院医师规范化培训第66页新生儿药品监测主要性1.日龄、胎龄、病理等原因使不一样药品代谢有较大差异。2.新生儿时期个体差异较任何年纪组均大。4.多数惯用药品如抗生素、抗惊厥药等不能只依据治疗反应来决定用药。5.新生儿药品安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高2～3倍。第八章新生儿及儿童用药临床药理学市住院医师规范化培训第67页需检测血药浓度药品庆大霉素；头孢噻肟钠；地高辛；苯巴比妥；氨茶碱；氯霉素。

第八章新生儿及儿童用药临床药理学市住院医师规范化培训第68页1.对药品有超敏反应

2.药品所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸

3.高铁血红蛋白症

4.出

血

5.神经系统毒性反应6.灰婴综合征

新生儿用药特有反应第八章新生儿及儿童用药临床药理学市住院医师规范化培训第69页药品所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸

1.生理性黄疽

2.易引发新生儿溶血或黄疸药品

3.药品引发黄疸或溶血路径

4.胆红素脑病发病机制

5.新生儿黄疸药品治疗

第八章新生儿及儿童用药临床药理学市住院医师规范化培训第70页1.酶诱导剂苯巴比妥和尼可刹米

2.抑制溶血过程泼尼松或氢化可松3.降低胆红素形成4.输注白蛋白新生儿黄疸药品治疗第八章新生儿及儿童用药临床药理学市住院医师规范化培训第71页1.心血管系统改变对药效学影响2.神经系统改变对药效学影响3.内分泌系统改变对药效学影响第九章老年人用药问题老年人药效学特点临床药理学市住院医师规范化培训第72页神经系统改变对药效学影响1.老年人脑萎缩，脑神经细胞数目降低，脑血流量降低，造成中枢神经系统机能减退。2.中枢抑制药作用增强，如服用巴比妥类催眠药后，常见兴奋躁狂或次晨宿醉现象；3.吗啡镇痛作用时间显著地长于年轻人，呼吸更易抑制；4.地西泮引发醒后困倦或定位不准反应；5.中枢抑制性降压药利血平或氯丙嗪、抗组胺药及皮质激素等引发显著精神抑郁和自杀倾向；6.氨基苷类抗生素、依他尼酸易致听力损害等第九章老年人用药问题临床药理学市住院医师规范化培训第73页1.老年人各种激素受体数量改变，造成对药品反应性差异。2.更年期后适当补充性激素可缓解机体不适症状和预防骨质疏松。但不宜大量长久使用。3.老年人对胰岛素和葡萄糖耐受力下降，大脑对低血糖耐受力亦差，使用胰岛素，易引发低血糖反应或昏迷。4.老年人免疫功效减弱，当无肝、肾功效障碍患者，感染时抗菌药品剂量可稍增加或疗程适当延长，以防感染复发。内分泌系统改变对药效学影响第九章老年人用药问题临床药理学市住院医师规范化培训第74页第九章老年人用药问题1.选药合理

尽可能少使用药品、应用最少药品最小有效剂量。2.适当剂型和恰当剂量

不宜使用缓、控释药品制剂。3.掌握用药最正确时间

4.控制癖好与饮食，同时用药期间应注意食物选择，注意合理搭配5.提升对用药依从性老年患者用药基本标准

临床药理学市住院医师规范化培训第75页老年患者抗感染治疗标准第九章老年人用药问题①老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。②老年患者有肾功效减退，药品肾去除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应依据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。③老年患者患感染性疾病，宜选取青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药品一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，不超出14d。临床药理学市住院医师规范化培训第76页联适用药意义第十二章药品相互作用与合理用药1.提升药品疗效；2.降低药品一些副作用；3.延缓机体耐受性或病原体耐药性产生，可延长疗程，提升疗效。临床药理学市住院医师规范化培训第77页联适用药数(种)不良反应发生率(%)2-546-101011-152816-2054联适用药种类数量和药品不良反应发生率第十二章药品相互作用与合理用药临床药理学市住院医师规范化培训第78页药品相互作用方式第十二章药品相互作用与合理用药体外药品相互作用；药代动力学方面药品相互作用；药效学方面药品相互作用。临床药理学市住院医师规范化培训第79页第十二章药品相互作用与合理用药药代动力学方面药品相互作用药代动力学方面药品相互作用是指一个药品使另一个并用药品发生药代动力学改变，从而使后一个药品血浆浓度发生改变。临床药理学市住院医师规范化培训第80页药品在胃肠道吸收时影响原因有：

pH影响

离子作用相互作用部位

胃肠运动影响肠吸收功效影响

药品相互作用影响药品吸收第十二章药品相互作用与合理用药临床药理学市住院医师规范化培训第81页竞争蛋白结合部位：当同时应用各种药品时，它们有可能在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，加大了游离型百分比，可能加大了该药毒性。改变组织分布量药品相互作用影响药品分布第十二章药品相互作用与合理用药临床药理学市住院医师规范化培训第82页药品相互作用影响药品分布第十二章药品相互作用与合理用药被置换药置换药结果甲苯磺丁脲水杨酸、保泰松、磺胺药低血糖华法林水杨酸盐、氯贝丁酯、水合氯醛出血甲氨蝶呤水杨酸盐、磺胺药粒细胞缺乏硫喷妥钠磺胺药麻醉延长胆红素磺胺药新生儿核黄疸药品在蛋白结合部位置换作用临床药理学市住院医师规范化培训第83页第十二章药品相互作用与合理用药药品相互作用影响生物转化过程1.酶诱导一些药品能增加肝微粒体酶合成，加速另一个药代谢而干扰该药作用。（苯巴比妥、苯妥英钠：苯巴比妥诱导肝药酶使香豆素代谢增加，从而使其抗凝作用减弱）2.酶抑制肝微粒体酶活性能被一些药品抑制，使另一药品代谢降低，作用加强或延长。（氯霉素、雷尼替丁)临床药理学市住院医师规范化培训第84页第十二章药品相互作用与合理用药药品相互作用影响生物转化过程1.肾小球滤过：结合型药品不能经过肾小球滤过膜，游离型药品，分子大小适当者可经肾小球滤过膜进入原尿。2.肾小管分泌：有酸性药品载体和碱性药品载体，当两种相同载体药品并用，可出现竞争抑制（如丙磺舒和青霉素）。3.肾小管重吸收：影响原因有药品脂溶性、解离型与不解离型百分比以及肾小管滤液pH值。临床药理学市住院医师规范化培训第85页第十二章药品相互作用与合理用药严重不良药品相互作用举例1.氯丙嗪与氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸适用，引发严重低血压。2.奎尼丁与氯丙嗪适用，可致室性心动过速。3.依他尼酸、呋塞米与氨基糖苷类抗生素适用，在听神经损害方面有相加作用，耳聋发生率显著增加。4.氨基糖苷类抗生素与抗组胺药适用，因抗组胺药可掩盖这类抗生素听神经毒性症状，不易及时发觉，后果严重。临床药理学市住院医师规范化培训第86页第十三章药品不良反应与药源性疾病不良反应依据剂量分类及特点临床药理学市住院医师规范化培训第87页第十三章药品不良反应与药源性疾病已证实高度怀疑有致畸作用药品氨蝶呤钠、雄激素类、白消安、苯丁酸氮芥、秋水仙碱、环磷酰胺、己烯雌酚、异维A酸、巯嘌呤、甲氨蝶呤、苯妥英钠、丙戊酸钠等。临床药理学市住院医师规范化培训第88页第十三章药品不良反应与药源性疾病药源性疾病概念

“药源性疾病”又称药品诱发性疾病，是由某种药品或数种药品之间相互作用而引发与治疗作用无关药品不良反应。这种不良反应所发生连续时间比较长，反应程度比较严重，可造成某种疾病状态或器官局部组织发生功效性、器质性损害。如庆大霉素引发神经性耳聋，服用苯妥英钠引发牙龈增生。

临床药理学市住院医师规范化培训第89页第十三章药品不良反应与药源性疾病药源性疾病举例1.药源性心脏疾病（1）心律失常：如奎尼丁、普鲁卡巴咪嗪、左旋多巴、氯贝丁酯等（2）心肌病变：抗精神病药如氯丙嗪、三环抗抑郁药都可引发心肌病变，表现为急心肌梗塞、心肌炎2.药源性血液病如氯霉素、链霉素、氨苄青霉素等3.药源性哮喘：如阿司匹林、青霉素、链霉素等临床药理学市住院医师规范化培训第90页第十六章神经系统主要疾病临床用药重症肌无力禁用药品1.凡能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递之药品，以及能抑制呼吸之药品，如链霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素，奎宁和奎尼丁类抗心律失常药，吗啡、氯仿等均须禁用。2.地西泮(安定)等苯二氮草类药对部分情绪不稳或精神担心本病患者，有时可有改进症状之效。但在有呼吸抑制或缺氧时不宜用。临床药理学市住院医师规范化培训第91页第十六章神经系统主要疾病临床用药左旋多巴－增加DA前体物质1.作用机制：主要是补充脑内DA不足2.维生素B6是多巴脱羧酶辅酶，如与本品同用既降低进入脑中本品量，降低其疗效，又能增加外周DA引发不良反应。3.各种抗抑郁药及其它A型单胺氧化酶抑制剂(MAO-A1)不可与本品同用。4.伍用多巴脱羧酶抑制剂可减轻不良反应。5.对氯丙嗪等抗精神病药所致震颤麻痹无效临床药理学市住院医师规范化培训第92页抗震颤麻痹药分类及代表药第十六章神经系统主要疾病临床用药多巴胺类药：左旋多巴、溴隐亭单胺氧化酶B抑制药：司来吉兰中枢抗胆碱药：安坦儿茶酚胺-氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂临床药理学市住院医师规范化培训第93页第十六章神经系统主要疾病临床用药治疗各类癫痫代表药品1.癫痫大发作：苯妥英纳、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠2.小发作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸钠3.痫连续状态：地西泮、苯巴比妥4.难治性癫痫辅助治疗：加巴喷丁、托吡酯。临床药理学市住院医师规范化培训第94页第十六章神经系统主要疾病临床用药吗啡、哌替啶临床应用1.吗啡和哌替啶急性中毒特异性拮抗药是纳洛酮。2.吗啡和哌替啶连续重复使用易出现耐受性、依赖性（成瘾性）。3.哌替啶与吗啡相比：哌替啶镇痛作用约吗啡1/10，作用维持时间短，中毒时瞳孔散大，呼吸抑制和成瘾性比吗啡小，二者都对胃肠道有解痉作用，普通临床使用时都与阿托品联用。临床药理学市住院医师规范化培训第95页第十六章神经系统主要疾病临床用药1.可缓解轻中度疼痛，更适合于炎症疼痛。2.较大剂量有抗风湿作用，用于风湿性关节炎等3.对胆道蛔虫症引发绞痛有效4.抑制血小板聚集和血栓形成，因为抑制环氧化酶，降低了花生四烯酸代谢中血栓素A2(TXA2)生成，从而抑制血小板凝集和血栓形成。5.小剂量惯用于防治有血栓形成可能疾病阿司匹林临床应用临床药理学市住院医师规范化培训第96页第十七章主要精神疾病临床用药抗精神病药分类1.吩噻嗪类：氯丙嗪、氟奋乃静、奋乃静、硫利达嗪2.丁酰苯类氟哌利多、氟哌啶醇3.硫杂葸类

氯普噻吨、氟普噻吨（兼具抗焦虑和抑郁症）4.其它类临床药理学市住院医师规范化培训第97页氯丙嗪药理作用第十七章主要精神疾病临床用药1.抗精神病作用：主要与其阻断中脑边缘系统及中脑—皮层通路DA2受体相关。2.镇吐作用：除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所致呕吐都有良效。3.对体温影响：抑制下丘脑体温调整中枢，使体温能随环境温度而改变。4.对内分泌系统影响：阻断下丘脑结节-漏斗DA通路之DA2受体，造成催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质素和生长激素分泌降低。临床药理学市住院医师规范化培训第98页第十七章主要精神疾病临床用药氯丙嗪临床应用与不良反应1.临床应用：抗精神病、镇吐、人工冬眠2.不良反应：以锥体外系反应为主，表现为：

①震颤麻痹：②静坐不能：③急性肌张力障碍：④迟发性运动障碍临床药理学市住院医师规范化培训第99页1.强心苷类

依据不一样强心苷作用发生快慢及连续时间长短分为三类（1）慢效强心苷：洋地黄毒苷（2）中效强心苷：地高辛（3）速效强心苷：去乙酰化毛苷丙、毒毛花苷K2.强心双吡啶类氨力农、米力农强心药分类第十八章心力衰竭临床用药临床药理学市住院医师规范化培训第100页第十八章心力衰竭临床用药强心苷类药理作用1.正性肌力作用(positiveinotropiceffect)：增强心力衰竭患者心肌收缩性能。 2.对交感神经功效影响：主要是增敏动脉压力感受器，使窦性心律减慢，延缓房室传导。3.降低衰竭心脏心肌氧耗：4.心脏电生理作用：取决于其对心肌电活动直接作用及经过植物神经系统间接影响。经过增强心肌收缩力而间接引发迷走神经兴奋。临床药理学市住院医师规范化培训第101页第十八章心力衰竭临床用药强心苷类临床应用1.心力衰竭：①疗效很好：低心输出量型心衰。②疗效较差：高心输出量型心衰。③不宜使用：心肌外机械原因所致心衰（心包填塞、缩窄性心包炎等所致心力衰竭）；肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。临床药理学市住院医师规范化培训第102页第十八章心力衰竭临床用药强心苷类不良反应1.心脏毒性：不一样类型心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、房室结性心动过速、甚至出现室性停搏。2.胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐等。3.神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉障碍（复视等）、色觉障碍。

临床药理学市住院医师规范化培训第103页第十八章心力衰竭临床用药血管扩张药药理作用及分类1.药理作用：血管扩张药经过不一样作用机理，扩张外周血管，降低心脏前负荷或后负荷。2.分类：（1）血管担心转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利、依那普利、培哚普利等（2）硝基血管扩张药（释放NO，使cGMP合成增加而扩张血管）：硝酸异山梨酯、硝酸甘油注射剂临床药理学市住院医师规范化培训第104页第十九章抗高血压药临床用药抗高血压药分类1.利尿药（1）噻嗪类和相关药品：氢氯噻嗪（糖尿病患者禁用）、氯噻酮（2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸（3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶2.血管担心素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管担心素Ⅱ受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦4.钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平临床药理学市住院医师规范化培训第105页第十九章抗高血压药临床用药抗高血压药分类5.交感神经抑制药（1）中枢性降压药：可乐定、α-甲基多巴（2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬（3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶（4）α受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔（6）α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛6.血管扩张药（1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔（3）其它：乌拉地尔临床药理学市住院医师规范化培训第106页第十九章抗高血压药临床用药卡托普利不良反应1.低血压2.咳嗽3.高血钾4.对胎儿影响：对胎儿器官形成早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但连续应用可造成胎儿死亡。5.其它：有血管神经性水肿、肾功效受损，久用可因血锌降低而引发皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等临床药理学市住院医师规范化培训第107页第二十章心律失常临床用药抗心律失常药品分类第I类钠通道阻滞药：1.Ⅰa类—适度抑制钠通道：奎尼丁和普鲁卡因胺2.Ⅰb类—轻度抑制钠通道：利多卡因和苯妥英钠3.Ⅰc类—显著阻滞钠通道：普罗帕酮和氟卡尼第Ⅱ类β受体阻断药：普萘洛尔第Ⅲ类复极抑制药（选择性延长复极过程）：胺碘酮和索他洛尔第Ⅳ类钙通道阻滞药：维拉帕米临床药理学市住院医师规范化培训第108页第二十章心律失常临床用药抗心律失常药品临床应用举例1.急性心肌梗死时室性早搏首选药品：利多卡因

2.治疗强心甙所致室性心动过速选取：利多卡因

3.窦性心动过速宜选取：普萘洛尔

4.用于心房颤动，可恢复及维持窦性节律药品是：胺碘酮

5.有抗胆碱作用和阻滞α受体药品是：奎尼丁

临床药理学市住院医师规范化培训第109页第二十一章心绞痛临床用药硝酸甘油作用机制治疗心绞痛机制1.扩张容量和阻力血管，降低心脏前后负荷，使心肌耗氧量下降。2.扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同时扩张容量血管，降低回心血量，使左心室舒张期末压力和心室壁张力降低，有利于血流向心肌缺血区流动。3.改进冠脉侧枝循环，增加缺血区血流量。临床药理学市住院医师规范化培训第110页第二十一章心绞痛临床用药硝酸甘油临床应用和不良反应药动学

口服首过效应显著，急性发作多采取舌下给药。临床应用1.缓解急性心绞痛症状。2.预防心绞痛发作。不良反应1.急性不良反应：扩张血管，可见直立性低血压、心动过速、头痛，可用于眼内压升高患者。2.耐受性：易产生耐受性，但停药一段时间可消退。临床药理学市住院医师规范化培训第111页第二十一章心绞痛临床用药钙通道阻滞药作用机制

1.经过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。2.经过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。3.经过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。4.冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供给，改进缺血区供血。临床药理学市住院医师规范化培训第112页第二十一章心绞痛临床用药各种类型心绞痛治疗1.稳定性心绞痛：硝酸酯类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂2.血管痉挛性心绞痛（变异性心绞痛）：

硝酸酯和钙通道阻滞剂比β受体阻滞剂更有效。3.不稳定性心绞痛：阿司匹林、肝素、硝酸甘油、β受体阻滞剂临床药理学市住院医师规范化培训第113页第二十二章动脉粥样硬化临床用药脂蛋白分类1.乳糜微粒（CM）2.极低密度脂蛋白（VLDL）3.低密度脂蛋白（LDL）4.高密度脂蛋白（HDL）临床药理学市住院医师规范化培训第114页调整血脂药分类及代表药品1.抑制小肠吸收胆固醇药品：考来烯胺、考来替泊2.抑制胆固醇和VLDL合成药品：洛伐他汀、辛伐他汀、烟酸、阿昔莫司等3.抑制血浆脂蛋白转化药品：氯贝丁酯、非诺贝特4.促进LDL清楚药品：普罗布考第二十二章动脉粥样硬化临床用药临床药理学市住院医师规范化培训第115页抗血小板药品作用机理及代表药品1.作用机理：

抗血小板聚集和粘附，有利于预防血管阻塞性疾病和病情发生和发展，可用于预防动脉粥样硬化引发心、脑血管疾病。2.代表药品：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定、氯吡格雷、前列腺素E1、阿昔单抗等第二十二章动脉粥样硬化临床用药临床药理学市住院医师规范化培训第116页第二十三章休克临床用药血管扩张药品分类1.直接扩张血管药品：硝普钠、硝酸甘油2.扩血管兼强心药：多巴胺、异丙肾上腺素3.收缩血管药品：去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素4.α受体阻断药：酚妥拉明、酚苄明临床药理学市住院医师规范化培训第117页常见休克治疗1.心源性休克治疗：（1）补液；（2）血管活性药；（3）强心苷应用。2.低血容量性休克治疗：（1）扩充血容量；（2）血管活性药品作为辅助用药。3.过敏性休克治疗：肾上腺素及大剂量抗组胺，糖皮质激素也可，主要利用其稳定溶酶体膜保护作用。4.感染性休克：首选多巴胺，去甲肾上腺素和山莨菪碱也可用。第二十三章休克临床用药临床药理学市住院医师规范化培训第118页第二十三章休克临床用药休克治疗例举1.异丙肾上腺素：用于低排高阻型感染性休克伴有心功效不全而强心药和多巴胺无效时。2.硝酸甘油：大剂量能够反抗心源性休克，也可用于心绞痛治疗。3.去甲肾上腺素和间羟胺：用于各种休克早期。临床药理学市住院医师规范化培训第119页第二十四章呼吸系统疾病临床用药平喘药肾上腺素受体激动药茶碱类M胆碱受体阻断药支气管舒张药抗炎药肾上腺素皮质激素肥大细胞膜稳定药炎症介质抑制剂临床药理学市住院医师规范化培训第120页第二十四章呼吸系统疾病临床用药肾上腺素受体激动药非选择性β受体激动药异丙肾上腺素(isoprenaline)肾上腺素(adrenaline)麻黄碱(ephedrine)选择性β2受体激动药沙丁胺醇(salbutamol)特布他林(terbutaline)克仑特罗(clenbuterol)福莫特罗（formoterol）临床药理学市住院医师规范化培训第121页第二十四章呼吸系统疾病临床用药茶碱类药代表药1.氨茶碱（aminophylline)2.胆茶碱(cholinetheophylline)作用机制1.抑制磷酸二脂酶2.促进内源性儿茶酚胺释放3.拮抗腺苷受体4.抗炎和免疫调整作用临床药理学市住院医师规范化培训第122页第二十四章呼吸系统疾病临床用药其它类药1.M胆碱受体阻断药代表药：异丙基阿托品(ipratopium)作用机制：抑制鸟苷酸环化酶2.肥大细胞膜稳定药代表药：色甘酸钠药理作用：稳定肥大细胞膜，抑制其脱颗粒临床药理学市住院医师规范化培训第123页第二十五章消化系统疾病临床用药抗消化性溃疡药分类1.抗酸药：碳酸氢钠、氢氧化铝2.抑制胃酸分泌药品（1）H2受体阻断药：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁（2）M受体阻断剂：哌仑西平（3）质子泵抑制剂：奥美拉唑（4）胃泌素受体抑制剂：丙谷胺临床药理学市住院医师规范化培训第124页第二十五章消化系统疾病临床用药抗消化性溃疡药分类3.溃疡面保护药：米索前列醇、硫糖铝、枸橼酸铋钾。4.抗菌药：阿莫西林、甲硝唑影响胃酸分泌原因：

壁细胞经过受体（M1、H2受体、胃泌素受体）、第二信使和H+，K+-ATP酶三个步骤来分泌胃酸。临床药理学市住院医师规范化培训第125页第二十五章消化系统疾病临床用药促动力药第一代胃动力药：

甲氧氯普胺（大剂量静脉注射或长久应用，可引发锥体外系反应）第二代胃动力药：

多潘立酮（无锥体外系反应）第三代胃动力药：西沙必利临床药理学市住院医师规范化培训第126页第二十五章消化系统疾病临床用药泻药与止泻药1.容积性泻药：硫酸镁和硫酸钠中枢抑制药药品中毒需导泻时，应防止使用硫酸镁，应改为硫酸钠。2.抑制肠蠕动止泻药：地芬诺酯（为哌替啶衍生物，无镇痛作用，大剂量可成瘾）、洛哌丁胺3.减轻对肠粘膜刺激止泻药：思密达临床药理学市住院医师规范化培训第127页第二十七章血液系统疾病临床用药抗贫血药叶酸临床应用：1.巨幼红细胞性贫血；2.叶酸反抗药引发贫血（甲氨喋呤、乙胺嘧啶）；3.纠正恶性贫血血象。维生素B12临床应用：1.恶性贫血：注射给药。2.辅助治疗其它类型贫血和一些神经系统疾病（改进恶性贫血神经症状）。临床药理学市住院医师规范化培训第128页第二十七章血液系统疾病临床用药促凝血药维生素K：1.药理作用：维生素K作为羧化酶辅酶参加凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。2.临床应用：维生素K缺乏引发出血，梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻所致出血，新生儿出血，香豆素类、水杨酸钠等所致出血。临床药理学市住院医师规范化培训第129页第二十七章血液系统疾病临床用药抗凝血药肝素：1.抗凝作用机制：经过激活血浆中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）抑制凝血因子Ⅱa、XⅡa、XⅠa、Xa、ⅠXa2.不良反应：过量引发自发性出血（用注射鱼精蛋白反抗）；血小板缺乏；早产及胎儿死亡；骨质疏松

3.惯用给药路径：静脉注射临床药理学市住院医师规范化培训第130页第二十九章糖尿病和甲状腺功效异常临床用药胰岛素制剂分类依据作用时间，将胰岛素制剂分类：1.短效：正规胰岛素—用于抢救及重型糖尿病。正规胰岛素是胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ）唯一有效药。2.中效：低精蛋白锌胰岛素、珠蛋白锌胰岛素—适合用于血糖波动大，不易控制者。3.长期有效：鱼精蛋白锌胰岛素、特慢胰岛素—中型糖尿病先用短效制剂，后改用这类药。临床药理学市住院医师规范化培训第131页第二十九章糖尿病和甲状腺功效异常临床用药口服降糖药分类1.磺酰脲类－胰岛素分泌促进剂甲苯磺丁脲、格列齐特、格列吡嗪等2.双胍类－提升胰岛素敏感性二甲双胍、苯乙双胍（易发生乳酸血症）3.α－糖苷酶抑制剂

阿卡波糖、伏格列波糖等4.胰岛素增敏剂

噻唑烷二酮5.非磺酰脲类（苯甲酸类衍生物）瑞格列奈等临床药理学市住院医师规范化培训第132页第二十九章糖尿病和甲状腺功效异常临床用药甲状腺素临床应用主要应用于甲状腺素机能低下疾病替换治疗1.呆小症（应尽早治疗）2.粘液性水肿（从小剂量开始，逐步增加剂量）3.单纯甲状腺肿4.T3抑制试验临床药理学市住院医师规范化培训第133页第二十九章糖尿病和甲状腺功效异常临床用药硫脲类抗甲状腺药临床应用及不良反应1.临床应用：（1）用于轻型，不宜手术和放射性治疗甲状腺功效亢进患者。（2）术前准备：（3）甲状腺危象辅助治疗2.不良反应：（1）普通反应：消化道反应（2）过敏反应：药品热和药疹（3）粒细胞缺乏：为严重ADR。（4）甲状腺肿和甲状腺功效减退。临床药理学市住院医师规范化培训第134页第二十九章糖尿病和甲状腺功效异常临床用药碘和碘化物1.药理作用：（1）合成甲状腺激素原料。（2）大剂量抑制蛋白水解酶，抑制了T3、T4释放（3）大剂量还能抑制甲状腺激素合成。2.临床应用：（1）小剂量用于治疗单纯甲状腺肿。（2）大剂量用于甲状腺机能亢进手术前准备。（3）大剂量用于甲状腺危象治疗。大剂量不能用于甲亢内科治疗是因为作用不持久，易复发临床药理学市住院医师规范化培训第135页第二十九章糖尿病和甲状腺功效异常临床用药碘制剂和放射性碘不良反应1.碘制剂：（1）急性过敏反应：血管神经性水肿、喉头水肿、上呼吸道水肿（2）慢性碘中毒（3）诱发甲状腺功效紊乱2.放射性碘：

甲状腺功效减退临床药理学市住院医师规范化培训第136页第三十一章抗菌药品合理应用抗菌药品作用机制1.抑制细胞壁粘肽合成（1）作用于胞浆内阶段：抑制粘肽前体形成，如磷霉素、环丝氨酸。（2）作用于胞浆膜阶段：抑制十肽聚合物形成和转运到膜外受体过程，如万古霉素、杆菌肽。（3）作用于胞浆膜外阶段：阻止粘肽在胞浆外交叉连接，如青霉素及头孢菌素等。2.影响胞质膜通透性：使细菌胞浆膜通透性增加，造成蛋白质、氨基酸、核苷酸等外流，如：多粘菌素、制霉菌素等。临床药理学市住院医师规范化培训第137页抗菌药品作用机制第三十一章抗菌药品合理应用3.影响胞浆内生命物质合成①抑制核酸合成：喹诺酮类—抑制细菌DNA盘旋酶利福平—抑制依赖DNARNA多聚酶②抑制叶酸合成：磺胺—抑制二氢叶酸合成酶甲氧苄啶—抑制二氢叶酸还原酶临床药理学市住院医师规范化培训第138页第三十一章抗菌药品合理应用抗菌药品作用机制③抑制蛋白质合成：药品作用靶点：作用于细菌核糖体30S亚基药品有氨基苷类、四环素类；作用于细菌核糖体50S亚基药品有氯霉素、大环内酯类、林可霉素类；药品作用步骤：氨基苷类抑制蛋白质合成全过程；四环素类阻止氨基酸tRNA进入A位，抑制肽链延长。氯霉素、大环内酯类及林可霉素类抑制肽酰基转移酶和移位酶活性，阻止肽链延长。临床药理学市住院医师规范化培训第139页1.对G+菌作用逐步减弱。2.对G-菌作用逐步增强。3.对酶稳定性逐步增强。4.第三、第四代对绿脓杆菌有效，且基本无肾毒性。5.第三、第四代含有抗菌和提升免疫双重作用。各代头孢菌素特点比较第三十一章抗菌药品合理应用临床药理学市住院医师规范化培训第140页第三十一章抗菌药品合理应用各类细菌感染首选药品1.红霉素作为首选药：军团菌肺炎、支原体肺炎、沙眼衣原体所致新生儿结膜炎、婴儿肺炎、白喉带菌者，弯曲杆菌所致败血症或肠炎。2.林可霉素类：急、慢性金葡菌骨髓炎、关节炎首选。3.四环素作为首选药：立克次体感染：如斑疹伤寒，恙虫病，支原体肺炎，衣原体所致鹦鹉热，性病性淋巴肉芽肿，回归热，霍乱等。4.氯霉素作为伤寒、副伤寒首选（氯霉素主要严重不良反应是抑制骨髓造血功效）。5.磺胺嘧啶（SD）作为流脑首选药品。

临床药理学市住院医师规范化培训第141页抗菌药品药效学与药代动力学分类第三十一章抗菌药品合理应用抗菌药类别PK/PD参数药品时间依赖性（短PAE）T>MIC％青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AUC24/MIC四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B临床药理学市住院医师规范化培训第142页第三十二章抗病毒药品合理应用惯用抗病毒药1.金刚烷胺：主要用于甲型流感防治，对乙型流感无效。同时含有抗震颤麻痹作用。2.膦甲酸钠

主要用于艾滋病患者细胞肥大性鼻炎，也可用于HSV、EBV、VZV等感染。但不良反应严重，有肾毒性。临床药理学市住院医师规范化培训第143页惯用抗病毒药第三十二章抗病毒药品合理应用3.阿昔洛韦主要用于单纯疱疹病毒感染和免疫缺点患者水痘带状疱疹病毒感染，作为治疗单纯性疱疹病毒挠痒首选药品。4.齐多夫定本品为各期艾滋病患者包含3个月以上婴儿首选药品临床药理学市住院医师规范化培训第144页第三十三章抗恶性肿瘤药临床应用惯用抗肿瘤药品分类依据抗肿瘤作用细胞生物学机制分类（1）细胞周期非特异性药品（杀灭周期中及非周期中细胞）：烷化剂、抗癌抗生素、铂类、激素。（2）细胞周期特异性药品（作用于周期中某一期细胞）：S期（干扰DNA合成）：甲氨蝶呤、巯嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羟基脲。M期（干扰纺锤体形成与功效）：长春碱类、紫杉醇类等。临床药理学市住院医师规范化培训第145页第三十三章抗恶性肿瘤药临床应用惯用干扰核酸代谢药品甲氨蝶呤1.细胞周期主要作用于S期。2.抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸。亦可抑制RNA和蛋白质合成，延缓G1-S期，将细胞阻滞于G1期，因而作用有自限性。3.不易经过血脑屏障。4.血药浓度与骨髓毒性亲密相关，可据其监测毒性。临床药理学市住院医师规范化培训第146页惯用干扰核酸代谢药品第三十三章抗恶性肿瘤药临床应用6-巯嘌呤1.阻止肌苷酸转变为腺苷酸和鸟苷酸，干扰嘌呤代谢，妨碍DNA合成。2.对S期有效。3.对儿童急淋白血病疗效好，因起效慢，多作维持用药。4.大剂量用于治疗绒毛膜上皮癌有