中国成人失眠诊疗和治疗指南专家讲座

中国成人失眠

诊疗与治疗指南齐鲁医院神经内科崔才三中国成人失眠诊疗和治疗指南第1页睡眠定义睡眠一个意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下生理状态，需要进行周期性循环睡眠是健康主要组成部分机体复原大脑对白天经历进行整合和巩固(记忆、学习)我们并非为了睡眠而睡眠，而是为了第二天能保持清醒和活力失眠影响人们健康和生活质量中国成人失眠诊疗和治疗指南第2页正常睡眠结构浅睡眠期深睡眠期慢波()睡眠(SWS)

NREM-SleepREM-SleepS1%（4-5%）S2%（45-55%）S3%（4-6%）S4%（12-15%）REM%（20-25%）正常睡眠周期分5个阶段每个周期90~110分钟每晚有4~5个周期中国成人失眠诊疗和治疗指南第3页NREM睡眠生理意义循环、呼吸和自主神经系统活动水平降低肌张力降低，第四期睡眠对肌肉和体力活动恢复非常主要唤醒阈随脑电波频率变慢而增高，7%有梦生长激素分泌显著升高，分泌高峰与第一个NREM周期时间呈负相关，与δ波密度呈正相关中国成人失眠诊疗和治疗指南第4页REM睡眠生理意义循环、呼吸和自主神经系统活动不规则地短时改变肌张力完全松弛，部分躯体搐动唤醒阈高，80%有梦脑血流量、血容量、摄氧量和蛋白质合成均增加神经元活动增高（与醒觉时相同）与记忆、学习关系亲密中国成人失眠诊疗和治疗指南第5页失眠当代社会常见问题45.4%中国人在过去1个月中曾经历过不一样程度失眠年出版了《中国失眠定义、诊疗及药品治疗教授共识》年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织教授制订《中国成人失眠诊疗与治疗指南》中国成人失眠诊疗和治疗指南第6页失眠定义患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功效一个主观体验失眠临床表现入睡困难（入睡时间超出30分钟）睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）早醒睡眠质量下降和总睡眠时间降低（少于6小时）同时伴有日间功效障碍中国成人失眠诊疗和治疗指南第7页失眠分类

依据病程分为急性失眠（病程小于1月）亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月）

按病因划分原发性失眠心理生理性失眠特发性失眠主观性失眠继发性失眠中国成人失眠诊疗和治疗指南第8页临床评定和诊疗临床评定：

病史采集量表测评客观评定中国成人失眠诊疗和治疗指南第9页临床评定和诊疗病史采集系统回顾明确是否存在其它各种类型躯体疾病是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其它精神障碍药品或物质应用史过去2-4周内总体睡眠情况进行睡眠质量评定对日间功效进行评定，排除其它损害日间功效疾病中国成人失眠诊疗和治疗指南第10页临床评定和诊疗病史采集睡眠日志中国成人失眠诊疗和治疗指南第11页临床评定和诊疗量表测评Epworth思睡量表，ESS失眠严重程度指数，ISI状态特质焦虑问卷生活质量问卷（SF-36）睡眠信念和态度问卷PSQIBeck抑郁量表疲劳严重程度量表中国成人失眠诊疗和治疗指南第12页失眠诊疗标准（1）存在以下症状之一入睡困难睡眠维持障碍早醒睡眠质量下降晨醒后无恢复感（2）在有条件睡眠且环境适合睡眠情况下依然出现上述症状中国成人失眠诊疗和治疗指南第13页失眠诊疗标准（3）患者主诉最少下述一个与睡眠相关日间功效损害疲劳或全身不适注意力、注意维持能力或记忆力减退学习、工作和（或）社交能力下降情绪波动或易激惹日间思睡兴趣、精力减退工作或驾驶过程中错误倾向增加担心、头痛、头晕，或与睡眠缺失相关其它躯体症状对睡眠过分关注中国成人失眠诊疗和治疗指南第14页临床评定和诊疗客观评定主要用于睡眠障碍评定和判别诊疗，不作为常规检验多导睡眠图(polysomnogram，PSG)屡次睡眠潜伏期试验（multiplesleeplatencytest，MSLT）体动统计仪（actigraphy）中国成人失眠诊疗和治疗指南第15页失眠治疗总体目标干预方式非药品治疗综合干预传统中国医学治疗药品治疗中国成人失眠诊疗和治疗指南第16页治疗总体目标改进睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复社会功效，提升患者生活质量降低或消除与失眠相关躯体疾病或与躯体疾病共病风险防止药品干预带来负面效应中国成人失眠诊疗和治疗指南第17页治疗总体目标中国成人失眠诊疗和治疗指南第18页失眠非药品治疗睡眠卫生教育松弛疗法刺激控制疗法睡眠限制疗法认知疗法认知-行为治疗（CBT-I）中国成人失眠诊疗和治疗指南第19页睡眠卫生教育纠正形成不良睡眠习惯原因，建立良好睡眠习惯不推荐将睡眠卫生教育作为孤立干预方式进行睡眠卫生教育内容睡前几小时防止使用兴奋性物质（咖啡、浓茶、吸烟等）睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠规律体育锻炼，但睡前应防止猛烈运动睡前不要大吃大喝或进食不易消化食物睡前最少1小时内不做轻易引发兴奋脑力劳动或观看轻易引发兴奋书籍和影视节目卧室环境应平静、舒适、光线及温度适宜保持规律作息时间中国成人失眠诊疗和治疗指南第20页松弛疗法治疗失眠最惯用非药品疗法，可作为独立干预办法用于失眠治疗（I级推荐）缓解应激、担心和焦虑带来不良效应，降低卧床时警觉性及降低夜间觉醒采取方法渐进性肌肉放松指导性想象腹式呼吸训练中国成人失眠诊疗和治疗指南第21页刺激控制疗法改进睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号功效可作为独立干预办法应用（I级推荐）刺激控制疗法详细内容：只有在有睡意时才上床假如卧床20分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉不要在床上做与睡眠无关活动，如进食、看电视、听收音机及思索复杂问题等不论前晚睡眠时间有多长，保持规律起床时间日间防止小睡中国成人失眠诊疗和治疗指南第22页睡眠限制疗法经过缩短卧床清醒时间，增加入睡驱动能力以提升睡眠效率睡眠限制疗法详细内容降低卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，而且只有在一周睡眠效率超出85%情况下才可增加15-20分钟卧床时间当睡眠效率低于80%时则降低15-20分钟卧床时间，睡眠效率在80-85%之间则保持卧床时间不变防止日间小睡，而且保持起床时间规律中国成人失眠诊疗和治疗指南第23页认知疗法改变患者对失眠认知偏差，改变患者对于睡眠问题非理性信念和态度认知疗法基本内容保持合理睡眠期望不要把全部问题都归咎于失眠保持自然入睡，防止过分主观入睡意图不要过分关注睡眠不要因为一晚没睡好就产生挫败感培养对失眠影响耐受性中国成人失眠诊疗和治疗指南第24页失眠干预办法急性失眠患者宜早期应用药品治疗对于亚急性或慢性失眠患者，不论是原发还是继发，在应用药品治疗同时应该辅助以心理行为治疗（CBT-I）传统中医学治疗失眠强调睡眠健康教育主要性中国成人失眠诊疗和治疗指南第25页失眠药品治疗苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂含有镇静作用抗抑郁药品抗组胺药品（如苯海拉明）褪黑素缬草酒精黛力新中国成人失眠诊疗和治疗指南第26页苯二氮卓类受体激动剂传统苯二氮卓类药品,BZDsGABAA上不一样

亚基含有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用新型非苯二氮卓类药品,non-BZDsGABAA上

1亚基更具选择性主要发挥催眠作用中国成人失眠诊疗和治疗指南第27页传统苯二氮卓类药品艾司唑仑氟西泮夸西泮替马西泮三唑仑阿普唑仑氯氮卓地西泮劳拉西泮咪哒唑仑二类精神药品三唑仑纳入一类精神药品管理中国成人失眠诊疗和治疗指南第28页传统苯二氮卓类药品不良反应包含日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功效减退等反跳性失眠，戒断症状老年患者应用时尤须注意药品肌松作用和跌倒风险禁用于妊娠或泌乳期妇女、肝肾功效损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功效缺损者中国成人失眠诊疗和治疗指南第29页非苯二氮卓类药品唑吡坦佐匹克隆扎来普隆唑吡坦控释剂右佐匹克隆半衰期短，普通不产生日间困倦长久使用无显著药品不良反应有可能会在突然停药后发生一过性失眠反弹中国成人失眠诊疗和治疗指南第30页“Z药”药代动力学（PK）特点扎来普隆唑吡坦IR唑吡坦CR佐匹克隆右佐匹克隆Tmax（h）～10.5-31.51.5-2～1t1/2（h）～1～2.5～35-6～6中国成人失眠诊疗和治疗指南第31页褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间以入睡困难为主诉失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍作为不能耐受BZDs药品患者以及已经发生药品依赖患者替换治疗中国成人失眠诊疗和治疗指南第32页抗抑郁药品选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）经过治疗抑郁和焦虑障碍而改进失眠症状部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中觉醒，降低睡眠时间和睡眠效率，降低慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期眼活动普通提议SSRIs在白天服用5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法新、度洛西汀不良反应同SSRIs其它抗抑郁药品小剂量米氮平（≤15mg/d）小剂量曲唑酮（25～100mg/d）、黛力新治疗失眠和催眠药品停药后失眠反弹中国成人失眠诊疗和治疗指南第33页抗抑郁药品抗抑郁药品与BZRAs联合应用慢性失眠常与抑郁症状同时存在有益于尽快改进失眠症状，提升患者依从性唑吡坦和帕罗西汀中国成人失眠诊疗和治疗指南第34页药品治疗详细提议给药方式疗程变更药品终止治疗药品治疗无效时处理中国成人失眠诊疗和治疗指南第35页给药方式药品连续治疗non-BZDs药品间歇治疗推荐间歇给药频率为每七天3-5次由患者依据睡眠需求“按需”服用中国成人失眠诊疗和治疗指南第36页疗程应依据患者情况调整剂量和维持时间小于4周药品干预可选择连续治疗超出4周药品干预需重新评定必要时变更干预方案依据患者睡眠改进情况适时采取间歇治疗（II级推荐）

中国成人失眠诊疗和治疗指南第37页变更药品推荐治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其它疾病药品有相互作用使用超出6个月高危人群中国成人失眠诊疗和治疗指南第38页终止治疗当患者感觉能够自我控制睡眠时其它疾病或生活事件去除后停药标准防止突然终止药品治疗，降低失眠反弹逐步降低夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗如在停药过程中出现严重或连续精神症状，应对患者进行重新评定中国成人失眠诊疗和治疗指南第39页药品治疗无效时处理药品治疗无效部分失眠患者对药品治疗反应有限或仅能取得一过性睡眠改进同时罹患各种疾病，各种药品同时应用存在药品交互反应，干扰治疗效果推荐将认知行为干预作为添加或替换治疗伎俩（I级推荐）中国成人失眠诊疗和治疗指南第40页推荐药品治疗策略失眠继发于或伴发于其它疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病药品治疗开始后应监测并评定患者治疗反应，长久、难治性失眠应在专科医生指导下用药药品治疗同时应该帮助患者建立健康睡眠习惯中国成人失眠诊疗和治疗指南第41页推荐药品治疗策略如具备条件，应在药品干预同时进行认知行为治疗（I级推荐）原发性失眠（心理生理性失眠、特发性失眠）首选短效BZRAs（II级推荐）如首选药品无效或无法依从，更换为另一个短-中效BZRAs或者褪黑素受体激动剂（II级推荐）中国成人失眠诊疗和治疗指南第42页推荐药品治疗策略添加含有镇静作用抗抑郁药品，尤其适合用于伴随焦虑/抑郁症状失眠患者（II级推荐）BZRAs或褪黑素受体激动剂能够与抗抑郁剂联合应用（II级推荐）老年患者推荐应用non-BZDs药品或褪黑素受体激动剂（II级推荐）中国成人失眠诊疗和治疗指南第43页推荐药品治疗策略抗组胺药品、抗过敏药品以及其它辅助睡眠非处方药不宜用于慢性失眠治疗对于长久应用镇静催眠药品慢性失眠患者不提倡药品连续治疗提议采取间歇治疗或按需治疗服药方式同时提议每4周进行一次评定中国成人失眠诊疗和治疗指南第44页特殊类型失眠患者药品治疗老年患者妊娠期及哺乳期患者围绝经期和绝经期患者伴有呼吸系统疾病患者共病精神障碍患者神经退行性疾病相关失眠患者中国成人失眠诊疗和治疗指南第45页特殊类型失眠患者药品治疗老年患者首选非药品治疗伎俩药品治疗推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂治疗剂量应从最小有效剂量开始短期应用或采取间歇疗法中国成人失眠诊疗和治疗指南第46页特殊类型失眠患者药品治疗妊娠期及哺乳期患者针对妊娠期妇女安全性缺乏资料唑吡坦在动物试验中没有致畸作用，必要时能够短期服用哺乳期患者推荐采取非药品干预伎俩治疗失眠中国成人失眠诊疗和治疗指南第47页特殊类型失眠患者药品治疗围绝经期和绝经期患者应首先判别和处理此年纪组中影响睡眠常见疾病依据症状和激素水平给予必要激素替换治疗中国成人失眠诊疗和治疗指南第48页特殊类型失眠患者药品治疗伴有呼吸系统疾病患者BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用高碳酸血症显著COPD急性加重期、限制性通气功效障碍失代偿期患者禁用BZDsnon-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治疗稳定时轻、中度COPD失眠患者褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠患者中国成人失眠诊疗和治疗指南第49页特殊类型失眠患者药品治疗共病精神障碍患者CBT-I治疗失眠同时应用含有催眠作用抗抑郁剂抗抑郁剂加镇静催眠药品焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药品为主，必要时在睡前加用镇静催眠药品精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药品治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药品治疗失眠中国成人失眠诊疗和治疗指南第50页特殊类型失眠患者药品治疗神经退行性疾病相关失眠患者治疗应关注原发病病情及用药情况，以及是否伴发抑郁BZDs药品因其能够引发日间困倦和认知功效减退等，不推荐使用对症治疗：必要时睡前短期口服短半衰期镇静催眠药品有日落综合征阿尔茨海默病患者可使用褪黑素能药品中国成人失眠诊疗和治疗指南第51页药品治疗理想药品：不影响认知和记忆功效产生松弛作用，但不引发共济失调耐受性好，不影响心、肝、肾功效，适宜长久应用，不成瘾价格相对廉价中国成人失眠诊疗和治疗指南第52页商品名黛力新百优解赛乐特左洛复兰释西普妙美舒郁怡诺思/博乐欣化学名氟哌噻吨美利曲辛氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰曲唑酮万拉法新药理促进DA合成和释放；抑制5-HT和NA再摄取选择性抑制5-HT再摄取，提升突触间隙5-HT含量5-HT拮抗剂和再摄取抑制剂抑制5-HT和NA再摄取不良反应轻微口干一过性睡眠障碍、过敏反应消化道症状、性功效障碍消化道症状、性功效障碍（较轻）消化道症状嗜睡、恶心、口干、过分出汗嗜睡、口干、偶见白细胞降低高血压、性功效障碍用量用法1~2片/次,1/日20mg,1/日20mg,1/日50mg,1/日50mg1/日25mg,1/日50mg,3/日75mg;1/日25mg,3/日生产厂家丹麦灵北制药美国礼来中美天津史抑制药葛兰素史克大连辉瑞制药荷兰苏威制药丹麦灵北制药*美国华生制药（常州）企业惠氏-百宫制药/成都大西南制药零售价20片/68元20mg*28片/377元20mg*10片/140.8元50mg*14片/130元50mg*30片/138元20mg*14/140元50mg*20片/98.9元/25mg*12片/69.1元中国成人失眠诊疗和治疗指南第53页苯二氮类药品（舒乐安定等）经过镇静催眠，延长睡眠时间，深睡眠显著降低，改进患者客观睡眠，增加了睡眠数量，但降低了睡眠质量。黛力新经过白天改进患者焦虑担心抑郁情绪，夜间到达自然睡眠状态，增加深睡眠，改进患者主观睡眠，从而建立或恢复了其昼夜醒眠节律。

游国雄,竺士秀,张可经.失眠与睡眠障碍[M].人民军医出版社,:33-34,86.中国成人失眠诊疗和治疗指南第54页黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）国内独家代理：深圳康哲药业有限企业制造商：丹麦灵北制药有限企业中国成人失眠诊疗和治疗指南第55页氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)是一个能同时发挥抗焦虑、抗抑郁作用复方制剂，由氟哌噻吨0.5mg、美利曲辛10mg组成。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻吨(Flupentixol)美利曲辛(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S中国成人失眠诊疗和治疗指南第56页突触后膜D1受体药理作用氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（本身调整受体）作用结果作用结果降低DA能活性促进DA合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲辛抑制突触前膜对NE和5-HT再摄取作用增加突触间隙中单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果中国成人失眠诊疗和治疗指南第57页协同作用

黛力新同时提升突触间隙DA、NE及5-HT含量，抗焦虑抑郁同时振奋精神，治疗谱更广拮抗作用

氟哌噻吨可减弱美利曲辛抗胆碱能副作用；美利曲辛能够反抗大剂量氟哌噻吨可能产生锥体外系症状副作用。中国成人失眠诊疗和治疗指南第58页副作用

在治疗剂量范围内，黛力新副作用极少，轻微且短暂，继续治疗1-2周后即可消失。

少数副作用可能有：轻微口干

中国成人失眠诊疗和治疗指南第59页【临床应用】

1、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病

性神经症，植物神经功效紊乱，脑器质性

疾病伴发抑郁，老年性抑郁，反应性抑

郁，偏头痛，担心性头痛，三叉神经痛；

2、内科：心脏神经症，胃肠道神经症，其它疾病伴 发抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、 糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；

中国成人失眠诊疗和治疗指南第60页【临床应用】3、外科：手术前焦虑，严重创伤