中暑护理查房专家讲座

中暑ICU景西峰中暑护理查房第1页概述定义：是指高温、高湿环境中发生以体温调整中枢障碍、散热功效衰竭、水电解质代谢紊乱及神经系统功效损害为主要表现急性热损伤性疾病。是一组临床综合征以高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状为特征多发生在夏季疲劳、饥饿和体质虚弱者轻易发病中暑护理查房第2页促使中暑原因

1.环境温度过高：人体可获取热量2.产热增加：如从事重体力劳动、发烧、甲状腺功效亢进症3.散热障碍：如湿度较大、过分肥胖、穿透气不良衣服等4.汗腺功效障碍：见于系统性硬化病、先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后疤痕形成等中暑护理查房第3页中暑护理查房第4页运动员中暑中暑护理查房第5页散热方式人体适宜外界温度是20-25˚c,相对湿度为40%-60%，经过以下方式散热：（1）辐射（radiation）：约占散热量60％。散热速度及量取决于身体表面与环境温度差。（2）蒸发(evaporation)：约占散热量25％。在高温环境下，蒸发是人体主要散热方式。湿度大于75％时，蒸发降低；湿度达90－95％时，蒸发完全停顿。（3）对流(convection)：约占散热量12％。散热速度取决于空气流速。（4）传导(conduction)：约占散热量3％。。中暑护理查房第6页产热增加↑体温调整中枢皮肤血管扩张心跳加紧，心肌收缩力增强心输出量增加经皮肤血管血流增加散热增加↑

中暑--

发病机制中暑护理查房第7页中暑分级依据我国《职业性中暑诊疗标准》，可将中暑分为三级（类）：先兆中暑轻症中暑重症中暑中暑护理查房第8页重症中暑分型

重症中暑以其发病机制和临床表现常分为三型：热射病热痉挛热衰竭中暑护理查房第9页重症中暑发病机制热射病：主要发病原因是因为人体受外界环境中热源作用和体内热量不能经过正常生理性散热以到达热平衡，致使体内热蓄积，引发体温升高热痉挛：主要是高温环境中，人散热方式主要依赖出汗，大量出汗使水和钠盐过多丢失，使肌肉痉挛，并引发疼痛热衰竭：主要是因为人体对热环境不适应引发周围血管扩张、循环血量不足、发生虚脱；亦可伴有过多出汗、失水和失盐中暑护理查房第10页症状1.热痉挛在高温环境下进行猛烈运动，大量出汗丧失钠盐和过分通气后出现肌肉痛性痉挛，连续数分钟后缓解。常在活动停顿后发生，主要累及骨骼肌，可无显著体温升高。中暑护理查房第11页症状2.热衰竭常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者，在严重热应激情况下，因为体液和体钠丢失过多、补充不足所致。表现疲乏、无力、眩晕、头痛、恶心、呕吐，可有心率增快、低血压等脱水征，体温可轻度升高，无显著中枢神经系统损害表现。热衰竭能够是热痉挛和热射病中介过程，如不治疗可发展成为热射病。中暑护理查房第12页症状3.热射病

是一个致命性急症，表现为高热（>40℃）和神志障碍。临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性。(1)劳力性热射病：主要是在高温高湿无风环境下进行重体力劳动或猛烈体育运动，内源性产热过多。患者多为健康年轻人，多有连续出汗，心率增快，体温升高（往往超出40℃）。此种患者多发生多器官功效衰竭，甚至死亡。(2)非劳力性热射病：多见于居住拥挤、高温和通风不良老年居民，主要是体温调整功效障碍引发散热降低所致。患者感觉烦热难受，体温可超出41℃，皮肤潮红但干燥无汗，头晕虚弱，继而意识含糊、昏迷，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，常于发病后24小时内死亡。中暑护理查房第13页临床表现先兆中署：高温环境下，急起，表现为头昏、耳鸣、口渴、多汗、乏力、胸闷、心悸、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高轻症中暑：除上述症状加重外，1、体温升至38℃以上；2、出现面色潮红、皮肤灼热；3、或出现面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉压缩小、脉搏增快等表现；4、无中枢、肾、心严重损害4-5h可恢复中暑护理查房第14页临床表现重度中暑皮肤：无汗、绯红、灼热，T>40℃高热与病情平行特征性早期表现之一中暑护理查房第15页临床表现中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，早期使注意力不集中，对外界反应不灵敏，肌肉工作能力低下，动作准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功效失控，出现谵妄、狂躁，最终深度昏迷。最早出现特征性之一中暑护理查房第16页临床表现心血管系统；因为散热需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。另外，高热能引发心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功效减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管血流量降低而影响散热。中暑护理查房第17页临床表现呼吸系统：过分换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮因为热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。中暑护理查房第18页临床表现肾脏系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量降低和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可造成急性肾功效衰竭中暑护理查房第19页临床表现消化系统：出血，肝损害，胆汁淤积血液系统：浓缩，DIC水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热主要路径，普通认为一个工作日出汗量最高生理程度约6L，汗中氯化钠含量约为0．3％～0．5％，大量出汗常造成水和钠丢失，使人体失水和失钠中暑护理查房第20页重度中暑诊疗依据高温环境，急起无汗T>40神经系统症状排除其它急性高热和神经系统疾病中暑护理查房第21页中暑抢救一、移.快速将病人移至阴凉、通风地方，解开衣裤，以利呼吸和散热。（马上将病人转送至医院,最好用空调车转送.）

中暑护理查房第22页中暑抢救二、敷。可用冷水毛巾敷头部，或冰袋、冰块置于病人头部、腋窝、大腿根部等处。中暑护理查房第23页中暑抢救三、促。将病人置于4℃水中，并按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。待肛门温度降至38℃，可停顿降温。

中暑护理查房第24页中暑抢救四、浸。将患者躯体呈45度浸在18℃左右井水中，以浸没乳头为度。老年人、体弱者和心血管病患者，水温过低不能耐受。中暑护理查房第25页中暑抢救五、擦。四个人同时用毛巾擦浸在水中患者身体四面，把皮肤擦红，普通擦15—30分钟左右，即可把体温降至37—38℃，大脑未受严重损害者多能快速清醒。中暑护理查房第26页先兆中暑与轻症中暑治疗马上撤离高温环境，在阴凉处平静休息物理降温<38补充清凉含盐饮料解热镇痛药疑有呼吸循环衰竭倾向时，按重度救治中暑护理查房第27页重度中暑治疗一、降温治疗1.体外降温：快速将患者移往荫凉通风之处，放低头部，脱去衣服，冰水擦浴或全身浸入27～30℃水中传导散热降温,同时强力按摩四肢,以预防毛细血管血流滞积,并促使散热加速。对循环虚脱者可采取蒸发散热降温，如用15℃冷水重复擦湿皮肤或同时应用电风扇、空调等。有条件可用降温毯和冰帽降温。2.体内降温：体外降温无效者，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用20℃或9℃无菌生理盐水进行血液透析或腹膜透析，或将自体血液体外冷却后回输体内降温。3.药品降温：药品降温无效。病人出现寒战时应用氯丙嗪能防止寒战，抑制机体产热。中暑护理查房第28页重度中暑治疗二、对症治疗1.昏迷：保持呼吸道通畅，给予吸氧。脑水肿和颅内压增高者可予甘露醇脱水。有抽搐者可予安定静脉注射。2.心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒：应给予对症治疗，心衰者可予快速洋地黄制剂。3.低血压：应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量，提升血压，并可用升压药纠正休克。4.肾功效衰竭：可行血液透析或腹膜透析。5.纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。中暑护理查房第29页重度中暑治疗三、监测1、降温期间连续监测体温。2、监测尿量，保持尿量>30ml/h。3、血气分析校正。4、监测凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原。中暑护理查房第30页重度中暑治疗防治并发症休克、心衰、中枢衰竭、肾衰竭、肝衰竭、并发感染等依据实际情况尽快给予有效干预中暑护理查房第31页预后中暑病死率介于20％～70％，50岁以上患者可高达80％。体温升高程度及连续时间与病死率直接相关。影响预后原因主要与神经系统、肝、肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度相关。昏迷超出6～8小时或出现弥散性血管内凝血者预后不良。体温恢复正常后，神经功效通常也很快恢复，但有些患者也可遗留有轻度神经功效紊乱。轻或中度肝、肾衰竭病例可完全恢复。中暑护理查房第32页预防1.暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。改进年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女居住环境。2.有慢性心血管、肝肾疾病和年老体弱者不应从事高温作业。暑热季节要改进劳动及工作条件。在高温环境中停留2～3周时，应饮用含钾、镁、钙盐防暑饮料中暑护理查房第33页预防3.酷热天气应穿宽松透气浅色服装，防止穿着紧身绝缘服装，适当补充防暑饮料。4.中暑恢复后数周内，应防止室外猛烈活动和烈日下暴晒。中暑护理查房第34页病历汇报患者黄秀兰8.1222：11入院入院诊疗：1、昏迷待查：中暑？、脑血管意外？；2、呼吸衰竭；3、冠心病心功效不全现病史患者黄秀兰,女,87岁,于一小时余前感胸闷不适，到华佗中医院就诊，后很快出现胸闷加重，呼吸困难，意识不清，呼吸不应，伴有抽搐，测得体温40℃，华佗中医院给予抢救治疗（详细不详），后为求深入治疗而转入我院，入院时患者浅昏迷，呼吸急促，口唇紫绀，仍有抽搐，测得体温40.2℃，病程中患者无呕吐，无腹泻，未进食水，有大便失禁，无小便失禁，患者近两天精神欠佳，饮食睡眠差。体格检验：T：40.2℃P：159次/分R：29次/分BP：141/93mmHg中暑护理查房第35页简明病情回顾22：26患者入院后浅昏迷，呼吸急促，口唇紫绀，监测血氧饱和度为76%，有气管插管指征，马上给予平卧位，帮助医生插管成功，后听诊双肺呼吸音对称，固定气管插管，预防气管脱出，按时吸痰，预防痰迦形成中暑护理查房第36页简明病情回顾22：54试验室检验存在代谢性酸中毒，肝肾功效损害，心肌损害，凝血功效异常，血小板降低等，入科给予ICU护理常规，特级护理，心电监护，吸氧，监测血压、血糖等；给予阿莫西林克拉维酸钾预防感染，高热，给予重复物理降温，冰毯冰帽应用，地西泮、咪达唑仑控制抽搐，碳酸氢钠纠酸，甘露醇减轻脑水肿，奥美拉唑护胃，奥拉西坦护脑，氨溴索化痰，能量及营养支持等对症治疗，送检痰培养、血培养等。中暑护理查房第37页简明病情回顾8.13患者浅昏迷状态Glasgow评分3分（E1V1M1），角膜、睫毛反射存在。入院24小时APACHEII评分38分。口插管在位，接呼吸机支持通气，模式P-A/C，呼吸频率16次/分，压力控制16cmH2O，PEEP3cmH2O，吸入氧浓度50%。冰毯冰帽应用，监测体温当前无发烧。血糖高，监测23.3mmol/l，给予胰岛素泵应用，依据血糖调整。胃管在位，有咖啡色液体引流出。夜间血压偏低，去甲肾上腺素以0.2ug/kg/min，多巴酚丁胺10ug/kg/min泵入维持血压。中暑护理查房第38页简明病情回顾8.1408：26患者夜间病情病情危重，评定意识为浅昏迷，Glasgow评分3分（E1V1M1），角膜、睫毛反射存在。冰帽亚低温护脑，无发烧，无抽搐、抖动。连续呼吸机支持呼吸，模式P-A/C，呼吸频率16次/分，压力控制16cmH2O，PEEP3cmH2O，吸入氧浓度40%-50%。夜间监测血糖4.3mmol/l，给予高糖40ml静推，后复测仍偏低再次高糖静推。循环仍不稳定，夜间增加暂时补液约1000ml，仍需多巴酚丁胺+去甲肾上腺素微泵维持。胃管引流少许咖啡色液体，暂未予特殊处理，后回抽消失。08：33患者为补充凝血因子给予血浆800ml输注17:01患者白天浅昏迷状态，病情极其危重，口插管接呼吸机支持通气，重复提醒呼吸呼吸频率快，可至35次/分左右。心率快，可达215次/分，且可快速下降至165次/分左右。发烧，最高体温38.3℃，给予物理降温。去甲肾上腺素以0.32ug/kg/min，多巴酚丁胺18ug/kg/min泵入维持血压。心电监护提醒：心率169次/分，呼吸36次/分，血压82/57mmHg，血氧饱和度98%。利尿合剂连续应用下，小便量极少，约50ml。17:35家眷要求出院。中暑护理查房第39页试验室检验日期WBC4~10109/LNEUT%50~70%ATPP20~40sPT10~14s尿素1.85～7.14

mmol/L肌酐26~140umol/L肌红蛋白0.00～61.50ng/ml

肌钙蛋白Ⅰ0.000～0.034ng/ml

PH7.35～7.458.12

14.9469.04120.70

33.7011.46

175.43044.00

0.4447.20

8.139.1975.84

↑

>280

>120

15.60206.1

2.00

3.6407.398.1417.5190.1473.0050.6020.75228.219600.005.350

7.32中暑护理查房第40页护理问题及办法护理问题体温过高与机体热调整机制障碍相关护理办法：1.冰帽亚低温治疗，冰毯降温2.全身温水擦浴，冰块降温3.遵医嘱用药处理4.监测生命体征中暑护理查房第41页护理问题及办法护理问题有效循环量不足与出血出汗和心功效不全相关护理办法1.加速补液速度，于两路补液 2.控制再出血3.遵医嘱应用血管活性药品和营养心肌药品4遵医嘱静脉输血中暑护理查房第42页护理问题及办法护理问题低效性呼吸形态与肺顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、气道分泌物过多相关护理办法：1.帮助医生给与患者经口气管插管，并接呼吸及辅助呼吸2.监测指脉氧，动脉血气及呼吸形态3.按时按需吸痰，保持呼吸道通畅4.遵医嘱应用改进肺功效药品中暑护理查房第43页护理问题及办法护理问题出血与凝血功效障碍、应激性溃疡相关护理办法1.出血期间禁食水2.进行胃肠减压，引流出胃内潴留液体3.遵医嘱予护胃药应用4.亲密观察患者生命体征，统计引流液色量，及时告诉医生。中暑护理查房第44页护理问题及办法护理问题有感染危险与机体免疫力降低和侵入性操作相关护理办法1.严格无菌操作，做好基础护理工作2.遵医嘱应用抗生素，并注意观察用药后反应3.加强营养支持，提升机体免疫力4及时吸痰，必要时于振动排痰，防止痰液潴留5.保持室内空气新鲜，环境适宜，限制探视，降低感染原因中暑护理查房第45页护理问题及办法护理问题有皮肤受损危险与机体活动受限、年老肥胖相关护理办法：1.保持床单位清洁，平整，干燥