妇科常见疾病-子宫颈癌患者的病理病因及临床诊疗（临床医学课件）

子宫颈癌一、概述是最常见的妇科恶性肿瘤之一。40到55岁女性高发。防癌宣传、普查、普治工作的落实，使发病率和死亡率明显下降。二、病因早婚、早育，多产多育。高危男子：阴茎癌、前列腺癌、前妻曾患宫颈癌者。性交传染的病毒HSV—2（人类疱疹病毒Ⅱ型）HPV（人类乳头瘤病毒）CMV（人类巨细胞病毒）慢性宫颈炎遗传因素其它：环境、生活习惯、雌激素水平

三、病理组织学类型病理发展过程生长方式病理鳞状上皮细胞癌＊占宫颈癌的80%-—85%＊可分为高分化、中分化及低分化鳞癌＊好发于宫颈癌外口、鳞柱状上皮的交界处。

组织学类型病理鳞状上皮细胞癌

来源于覆盖宫颈管表面的颈管内腺体的柱状上皮，腺上皮增生为多层，异型细胞明显，核分裂相。腺癌＊占宫颈癌的15％＊好发于宫颈管柱状上皮或颈管腺上皮＊其类型有：粘液性腺癌、宫颈恶性腺癌、鳞一腺癌、腺角化癌组织学类型病理不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌

病理发展过程宫颈上皮内瘤样病变（CIN）病理不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌

底层细胞增生，多层，细胞分化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。表层细胞分化成熟。分为轻、中、重三度。病理发展过程病理发展过程不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌

＊鳞状上皮全层皆为癌细胞＊基底膜完整，间质不受侵犯病理病理发展过程不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌

癌细胞穿过基底膜而侵入间质。浸润深度在5mm以内，间质不受侵犯。无血管及（或）淋巴管侵犯。癌灶无融合现象。

病理病理发展过程不典型增生原位癌镜下早期浸润癌浸润癌

＊癌细胞穿过基底膜，侵入间质。＊浸润深度在3mm以上。＊血管及（或）淋巴管侵犯。病理生长方式外生型内生型溃疡型颈管型 病理生长方式外生型-又称菜花型（最常见）内生型溃疡型颈管型

＊乳头、菜花样赘生物。＊组织脆，触及后易出血。病理生长方式外生型内生型-又称浸润型溃疡型颈管型 ＊癌灶向宫颈深部组织浸润。＊宫颈肥大、硬，表面光滑＊宫颈段膨大如桶状病理生长方式外生型内生型溃疡型颈管型

多见于晚期。癌组织坏死、脱落，形成火山口样病变。病理生长方式外生型内生型溃疡型颈管型

癌灶发生于宫颈管内病理四、转移途径直接蔓延淋巴转移血行转移直接蔓延1

示子宫转移

2

示两侧宫旁转移34

示晚期转移至骨盆壁、膀胱、直肠5示阴道转移转移途径最常见，发生于早期淋巴转移转移途径发生于早期向子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结蔓延血行转移转移途径常发生于晚期。经血液循环转移至全身。五、临床分期分五期临床分期0期原位癌。

浸润前癌宫颈上皮内瘤样病变（CIN）包括：不典型增生、宫颈原位癌

0期原位癌。

Ⅰ期病灶局限于宫颈。

Ⅰa：宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者。Ⅰb：显微镜下超过Ⅰa2范围，局灶仅限宫颈临床分期

0期原位癌。

Ⅰ期病灶局限于宫颈。

Ⅱ期病灶超过宫颈，阴道浸润未达下

1∕3，宫旁浸润未达盆壁。

Ⅱa：侵犯阴道但无宫旁浸润。Ⅱb：侵犯宫旁但末达盆壁。临床分期0期原位癌。

Ⅰ期病灶局限于宫颈。

Ⅱ期病灶超过宫颈，阴道浸润未达下

1∕3，宫旁浸润未达盆壁。

Ⅲ期阴道浸润达下1∕3，宫旁浸润

达盆壁。

Ⅲa：侵犯阴道下1/3但未达盆壁Ⅲb：侵犯盆壁，癌症与盆壁间无空隙。临床分期0期原位癌

Ⅰ期病灶局限于宫颈

Ⅱ期病灶超过宫颈，阴道浸润未达下

1∕3，宫旁浸润未达盆壁

Ⅲ期阴道浸润达下下1∕3，宫旁浸润未达盆壁

Ⅳ期骨盆外或临床上膀胱或直肠粘膜已

波及Ⅳa膀胱或直肠粘膜受累。Ⅳb盆壁以外的远处器官转移临床分期六、临床表现生理方面心理社会方面症状阴道流血早期多为接触性出血，以后可呈不规则出血，甚至大出血。糜烂型及外生型较早出现接触性出血。临床表现症状阴道流血临床表现阴道排液

多在出血之后。早期为浆液性，而后可出现脓性或米汤样分泌物，有恶臭。症状疼痛多发于晚期，由于盆壁、闭孔神经、腰骶神经受累所致其他下肢水肿、泌尿系统症状、恶病质等临床表现阴道流血阴道排液

体征

根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：

※息肉状或乳头状突起、赘生物

※宫颈肥大、质硬、呈桶状

※癌性溃疡

※妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。临床表现

※息肉状或乳头状突起、赘生物

※宫颈肥大、质硬、呈桶状

※癌性溃疡

※妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。临床表现

根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：体征心理社会方面巨大的心理应激：阴道排液、癌性瘘管的形成癌症为绝症，在检查确诊后病人一般将经历疑虑、恐惧、悲观、认可、失望或乐观五个心理变化期。自我形象及角色功能缺陷：手术范围大，术后恢复所需时间长。临床表现七、治疗原则手术为主，配合放疗和化疗。手术治疗适用于Ⅰ期和Ⅱ期病人。一般采用子宫根治术加盆腔淋巴结清扫。放射治疗：适用于年老、严重并发症、或

Ⅲ期

以上不能手术的病人。分为腔内和体外照射两种方法。如：直线加速器、60Co、137Cs。手术加放射治疗：用于癌灶较大、先行放疗再行手术治疗，或手术后疑有转移者。化疗：晚期或复发转移者。

八、预防普及防癌知识，提倡晚婚少育、开展性卫生教育。健全妇女防癌保健网，定期开展普查普治，做到“三早”。30岁以上已婚妇女每半年或一年应行妇科检查以及宫颈刮片。积极治疗癌前病变以阻断宫颈癌的发生。对中重度宫颈糜烂者应积极治疗。九、随访第1年，出院后1个月行首次随访，以后每2-3个月复查一次出院后第2年，每3-6个月复查一次出院后第3-5年，每半年复查一次第6年开始，每年复查一次谢谢【病理】

子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主，占75%--80%，腺癌仅占20%--25%，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。病理特点：病变早期子宫颈外观正常或类似子宫颈糜烂，随病变发展表现为外生型（菜花型）、内生型（浸润型）、溃疡型和颈管型四种类型。

（1）鳞癌75-80%

原位癌、早期浸润癌－肉眼观察无明显异常

浸润癌－随疾病发展临床以其生长、破坏的形式分为外生、内生、溃疡和颈管型。

浸润癌时可有下列四种类型:1．外生型(最常见):向阴道方向生长，呈菜花状，质脆，常伴表面坏死及继发感染；

2．内生型:向宫颈深部生长，宫颈肥大而硬，但外观尚光滑；

3．溃疡型:癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞样形如火山口.4.颈管型:发生在宫颈外口内,隐蔽在宫颈管.浸润癌时可有下列四种类型：【病因】高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染性行为及分娩次数：性活跃、多个性伴侣等其他:吸烟等【组织发生和发展】⒈正常宫颈上皮生理：①原始鳞柱交接：宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接处。②生理性鳞—柱交接部：随妇女一生体内雌激素变化而移位的鳞一柱交接部。不同年龄妇女宫颈鳞柱转换区变化及宫颈形态变化同年龄③移行带区：是原始鳞-柱交接与生理性鳞-柱交接部间所形成的区域，为宫颈癌的好发部位。④移行带区内柱状上皮被鳞状上皮替代机制：

1、鳞状上皮化生及鳞状上皮化。鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部，受到阴道酸性环境的影响，移行带下的未分化的储备细胞，开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落而被鳞状上皮所替代。不同于正常的鳞状上皮，也不同于不典型增生。鳞状上皮化：宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮所替代。多见于宫颈糜烂的愈合过程。

愈合后上皮和宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。⒉未成熟的化生鳞状上皮宫颈上皮内瘤样病变(CIN)细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相CINI级：异型细胞局限在上皮层的下1/3。CINⅡ级：异型细胞局限在上皮层下1/3-2/3。CINⅢ级：异型细胞几乎累及全部上皮层,即宫颈重度异型及原位癌.宫颈癌发生发展过程:宫颈上皮内瘤样病变（CIN）-镜下早期浸润癌-浸润癌。CIN包括宫颈不典型增生及原位癌。

⒊宫颈浸润癌的形成异型细胞突破上皮下基底膜,累及间质,则形成宫颈浸润癌。子宫颈癌概况主要组织学类型是鳞癌，腺癌次之直接蔓延和淋巴转移是主要转移途径接触性出血是外生型宫颈癌的早期症状采用FIGO临床分期，早期-手术，晚期-放疗病因明确，可以预防。通过筛查可降低浸润癌的发生率和死亡率背景发生率和死亡率在发达国家逐年下降得益于20世纪中叶开始的宫颈癌筛查癌前病变检出和治疗增加，浸润癌发生率下降死亡的主要原因很少筛查或从不筛查美国50%宫颈癌发生于从不筛查

10%宫颈癌发生于近5年未接受筛查【临床分期】正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。盆腔检查是金标准三合诊的重要性临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3IV期：超出真骨盆，或，浸润膀胱或直肠Iva期：浸润膀胱或直肠Ivb期：远处转移宫颈癌的临床分期(FIGO,1995)

期别 肿瘤范围

Ⅰ期 癌灶局限在宫颈Ⅰa

肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度<7mmⅠa1

间质浸润深度﹤3mm，宽度﹤7mmⅠa2

间质浸润深度

3~5mm，宽度﹤7mmⅠb

临床可见癌灶局限于子宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ⅰa期Ⅰb1

临床癌灶体积﹤4cm3Ⅰb2

临床癌灶体积﹥4cm33735744Ⅱ期 癌早已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3

Ⅱa

癌累及阴道为主，未达下1/3，无明显宫旁浸润

Ⅱb

癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润Ⅲ期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）

Ⅲa

癌累及阴道为主，已达下1/3

Ⅲb

癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者Ⅳ期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜

Ⅳa

癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜

Ⅳb

癌浸润超出真骨盆，有远处转移女性，45岁，不规则阴道流血2个月，性交后出血，宫颈锥切标本显微镜下课件低分化鳞状细胞癌，间质浸润深度2mm，宽度6mm。正确的分期为ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期ⅠB2期ABCD提交单选题1分【临床表现】

⒈症状：早期宫颈癌常无症状，中晚期症状明显，主要表现为：①阴道流血：早期为接触性出血；晚期时因病灶较大，为多量出血。②阴道排液：呈白色或血性，继发感染时为米汤样恶臭白带。③疼痛:下肢肿痛等；④邻近器官受累引起症状：压迫输尿管或直肠。⑤恶病质

⒉体征：①宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌:局部无明显病灶，可有轻度糜烂或宫颈炎表现。②宫颈浸润癌：随其生长发展，根据不同的类型(外生型、内生型)，局部可呈菜花状、结节状、并有坏死脱落后呈火山口状，两侧宫旁组织增厚。③晚期浸润癌：浸润到达盆壁，形成冰冻骨盆。【转移途径】

(1)直接蔓延：最常见。向上、下累及子宫体及阴道,向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，延伸到骨盆壁,向前、后蔓延可侵犯膀胱或直肠

(2)淋巴转移：

①淋巴结转移一级组：宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结、髂总、骶前淋巴结；②淋巴结转移二级组：、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。

(3)血行转移：发生在晚期，转移至肺、肾或脊柱等。【预防】

1普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。

2健全妇女防癌保健网，定期开展宫颈癌的普查普治，早发现、早诊断和早治疗。

3积极治疗性传播疾病，重视高危因素及高危人群。早期发现及诊治CIN，以阻断宫颈癌的发生。远离宫颈癌尽量保持一对一性伴侣关系，减少感染高危型HPV风险安全套—性病艾滋病防护，降低感染风险健康良好生活方式，不吸烟，增强抵抗力青春期，发生性接触前，进行宫颈癌疫苗接种定期进行宫颈细胞学筛查：美国84%，英国79%，我国17%【诊断】⒈根据病史和临床表现，行全身检查。妇科检查需行三合诊检查。⒉辅助检查：

a．子宫颈刮片细胞学检查：是筛检宫颈癌的最常用的方法之一。巴氏分类法结果分为5级；I级正常；Ⅱ级炎症引起；Ⅲ级可疑；Ⅳ级可疑阳性；V级阳性。Ⅲ、Ⅳ、V级涂片必须作进一步检查明确诊断。TCTPapSmearB高危型HPVDNA检测C阴道镜检查D宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈癌及