内科主治医师《相关专业知识专业知识》

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多看，不强记

脑血管疾病

脑

动

脉

的

两

个

系

统

来

源

动脉系

椎基底

系

动脉

颈内

|

前2用

卜常脑

后1/3

端脑

部

间脑后

前部

间脑的

、小脑

脑干

内囊

前肢和膝部：皮质延髓束（面部运动）

后肢:皮质脊髓束和丘脑皮质束及视、听辐射纤维通过

脑血管疾病分类

缺血性出血性

短暂性脑蛛网膜下

脑梗死脑出血

缺血发作腔出血

脑血栓形成脑栓塞

诊断

短

时

间

内

完

全

恢

复

手写板图示

脑血栓形成=老+慢+意识清晰

（休息

+•+三偏

.睡典

■KT24小时后低密度

手写板图小]

脑栓塞总分■三偏+急

房顿

手写板图示

老/活动

脑出血=BPt■+昏迷

.激动

+急+三偏+CT高密度

蛛网膜下腔出血=脑动脉瘤

+活动/激动+意识清晰+膜刺激

+年轻人+头痛+CT钩/回

不同类型脑卒中的鉴别诊断

临床鉴别要点脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血

动脉粥样硬化、小动脉硬化、心源高血压，淀粉样血管动脉瘤或动静脉畸

病因

性栓塞病形

起病年龄中老年中老年各年龄

发病情况安静活动或激功活动或激功

几乎均有，剧烈呕

头痛极少较多

吐

偏瘫多多几乎无

脑膜刺激征极少可有几乎均有，明显

CT检查低密度灶高密度灶脑沟脑池高密度

临床表现

颈内动脉

颈内动脉主干闭塞：同侧大脑半球整个前2/3的梗死（常常致死性）和基底节梗死（豆纹动脉）。

尾状帙

大脑前动脉

皮质支氏脑半球内侧部和额/顶部

对侧下肢运动、感觉障碍，伴或不伴

有上肢轻微症状。面部一般不受累及

可伴排尿障碍

深穿支尾状核/豆状核/内囊前肢

对侧中枢性面瘫及舌瘫

前，皮下冻，深，面部瘫

主干「=偏征

---------------------------------L_________________-J

皮质支三偏征，上肢重,

下肢轻

对侧偏瘫、对侧偏

深穿支（豆纹动脉）身感觉障碍，可伴

有偏盲，失语

椎-基底动脉

大脑后动脉

皮质支

脑干、丘脑、海马'膝状体

大脑后动脉

对侧偏身感觉障碍、锥

体外系体征、动眼神经

麻痹、小脑性共济失调

等

椎一基底动脉闭塞综合征

(1)基底动脉或双侧椎动脉闭塞：脑干梗死。

出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。

中脑：中等大固定瞳孔，脑桥病变针尖样瞳孔。

(2)小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：也称延髓背外侧综合征，是脑干梗死最常见类型。

♦眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)；

♦同侧小脑性共济失调。

♦交叉性感觉障碍；

♦同侧Horner征和同侧9、10脑神经麻痹造成：饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑；

面抻经

9--勘庭胡神经

、一舌甥神经

0迷走神经

舌下抻经

记忆技巧;

小脑后下背外甥;

颤悠悠，晕乎乎，

步履交叉感难受；

又呛又哑，醉酒步

(3)脑桥基底部：梗死可出现闭锁综合征

四肢瘫痪、面无表情、不能言语，仅通过眼球运动示意

闭锁综合征=眼动+意识清楚+四肢瘫痪

考点汇集

大脑前动脉大脑中动脉

血管

皮质支深穿支主干皮质支深穿支

临床对侧下肢运动、感觉障碍，伴或不伴有上肢对侧中枢性面三偏三偏征，上肢

三偏征

表现轻微症状。面部一般不受累瘫及舌瘫征重，下肢轻

椎-基底动脉

大脑后动脉基底动脉椎动脉闭塞综合征

血管

即小脑后下动脉也称

皮质支深穿支主干闭塞脑桥基底动脉

延髓背外侧综合征

J眩晕，交叉性感觉

对侧偏身感觉障碍、锥中枢性高热、双瞳针闭锁综合征：障碍；

临床对侧同

体外系体征、动眼神经尖样缩小和四肢瘫眼动+意识清，饮水呛咳、吞咽困

表现向偏盲

麻痹、小脑性共济失调痪，常迅速死亡楚+四肢瘫痪难和声音嘶哑

V同侧小脑共济失调

检查（专项）

手写板图示

首选:©）

出血f翻度

馥血：＞24h低

1.MRI：弥散加权成像和灌注加权成像：发病早期显示脑局部缺血性改变。

2.心电图及超声心动图：有助于判断是否有心源性栓子的可能。

3.CTA/MRA血管造影：无创性血管成像技术，初步了解脑血管狭窄程度。

DSA(数字减影血管造影)：评估颅内外血管病变最为准确的诊断方法。

脑梗死辅助检查

(1)脑CT检查：发病6小时内多正常，24小时后可见明显低密度灶。脑CT检查对于排除出血有

很大帮助。

(2)脑MRI检查：弥散加权成像(DWI)可在起病2小时内显现病灶，为早期诊断的重要方法。

蛛网膜下腔出血诊断

(1)头部CT：诊断急性蛛网膜下腔出血准确率较高。显示脑沟与脑池密度增高。

(2)头部MRI：发病后一周内的急性蛛网膜下腔出血在MRI很难查出。

治疗(专项)

TIA治疗消除病因，减少及预防发作

抗血小板聚集剂：阿司匹林或氯毗格雷

频繁发作：抗凝药华法林

心源性：应予以抗凝治疗

人工瓣膜置换等卒中高风险：抗凝剂+小剂量阿司匹林

缺血性卒中

治疗

急性期治疗的核心是尽早开通血管，挽救缺血半暗带，减少缺血损害，以实现挽救生命和降低残疾。

1.血管再通治疗：

起病4.5小时内

药物：重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶

2.抗血小板聚集治疗

条件：未接受溶栓治疗者应尽早或溶栓治疗24小时后

药物：阿司匹林、氯此格雷

慎用：

溶栓治疗后24小时内

阿司匹林联合氯吐格雷：急性缺血卒中

3.脑水肿和颅内压增高：甘露醉、甘油果糖

4.积极的支持治疗

不推荐早期积极降低血压，除非血压超过200/1lOmrnHg

血糖：＞10mmol/L应立即予以胰岛素治疗

二级预防治疗

TIA或缺血性卒中后早期是血管性事件复发的高峰期，因此必须及时启动二级预防治疗措施。

(1)抗栓治疗：尽早行抗血小板治疗。

华法林(保持

心源性抗凝治疗INR在2〜3)或

新型口服抗凝剂

长

以

期

予

抗

板

血

非心小阿司匹林、氯毗格雷期双重抗

单

疗

药

源性治或其他药物血小板治

疗

(2)降低胆固醇治疗:

目标：低密度脂蛋白胆固醇水平自基线下降50%或达到小于1.8mmol/L。

药物：他汀类药物或其他药物。

(3)血压管理：

目标：V140/90mmllg。

(4)血管介入治疗：

颈动脉粥样硬化：颈动脉内膜剥离术或动脉成形和支架植入术。

脑出血

出血性卒中缺血性卒中

脑出血急性期治疗方法

急性期原则：保持安静，防止继续出血；减低颅内压，防治并发症。

对症治疗

1.就近治疗：不宜长途搬运，以免加重出血

2.保持气道通畅

3.高血压处理：血压导180/105mmHg,应用降压药

血压目标：使血压维持在略高于发病前的水平

帕金森病

黑质-纹状体多巴胺通路变性

诊断

动

中

老年

运

左旋

缓

病

发

迟

•静止性震颤多巴

必

缓慢

1进

肌强直治疗偏侧起病

备•

}展

敏感

拟DA

L-Dopa替代（复方左旋多巴）

DA受体激动（普拉克索〉

抗ACh（苯

抑制左旋多巴外周代谢海索，苯

甲托品）

促进DA释放（金刚烷胺）

抑制左旋多巴外周代谢

MAO-B（司来儿茶酚氧位甲

吉兰，雷沙吉基转移酶抑制

兰）剂（恩他卡朋

首选

需合用复方左旋多巴制剂

多巴胺受抗胆碱

药物多巴胺替代疗法B型-单胺氧化

体激动剂能药儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂

酶抑制剂

代表普拉克索

复方左旋多巴苯海索司来吉兰恩他卡朋

继罗替戈江

药物震颤，强直，运动早期患者增加疗效，改善不能通过血脑屏障，可改善帕金森

有震颤

特点迟缓病程初期症状波动病患者剂末或“开一关”现象

65岁以上患者，或

伴智能减退

考点汇集

♦青光眼和前列腺肥大患者禁用抗胆碱能药物

♦症状重，年龄大（＞65岁）的则要用复方左旋多巴

男，71岁，2年来无诱因逐渐出现行动缓慢，行走时上肢无摆动，前倾屈曲体态。双手有震颤，双

侧肢体肌张力增高。无智能和感觉障碍，无锥体束损害征。

1.最可能的诊断是

A.帕金森病B.扭转痉挛

C.阿尔茨海默病D.肝豆状核变性

E.脑动脉硬化

『正确答案』A

2.选择最适当的治疗药物是

A.安坦

B.复方左旋多巴

C.丙块苯丙胺

D.滨隐亭

E.维生素E

『正确答案』B

3.选用上述治疗的目的是

A.治愈疾病

B.阻止疾病的进行

C.改善症状

D.预防并发症

E.增强体质

『正确答案』C

男，72岁。右手震颤伴动作缓慢6年，翻身困难1年。诊断为帕金森病。有青光眼和轻度肾功能

不全病史。无消化性溃疡史。服用复方左旋多巴时症状改善明显，近1年来疗效减退，单剂疗效仅3

小时。为改善症状，最合适增加的药物是

A.金刚烷胺B.滨隐亭

C.苯甲托品D.司来吉兰

E.苯海索

『正确答案』D

癫痫

临床表现

运动发作

特殊感觉或躯体感觉发作

单纯部分性发作

自主神经发作

部分性发作精神发作

复杂部分性发作

部分性继发全面性发作

〃强直或阵挛或强直阵挛发作

单纯失神发作

全面性发作Y

肌阵挛发作

、失张力发作

复杂部分性发作特点:

发作一开始即为意识障碍

意

识障

碍

或自

动

症和

遗

忘症

（1）失神发作2.全面性发作

特征：

＞〉突发短暂（3〜15s）意识丧失、动作中断，双眼茫然凝视

〉〉呼之不应，状如“愣神”，可伴简单自动性动作

EEG：规律和对称的3Hz/s棘-慢波或多棘-慢波

左额部

右额部

左撅部

右港部

左枕部

右枕部

1sec

典型失神发作期EEG显示规则的3Hz棘-慢波

（2）强直-阵挛发作

强直期：大约持续10〜20秒

•全身肌肉收缩

•下肢强力伸直

阵挛期：通常持续1/2〜1分钟

•肌肉的反复收缩和松弛的交替

•大小便失禁

痉挛后期：逐渐恢复意识

l-Fp-E

RFp-E/*

LF-E

RF-H2

RC-E

LP-B

RP-e

LaT-E.

IUT.fi

LpT<C

RpT-e4俄澳

IOOPv

男，10岁。上课时突然见讲台上老师变成“数寸长短的小人”，约5〜10秒后此现象消失，伴随

不自主发笑，事后不能回忆发笑之事。3周内反复发作9次。查体和头颅MRI未见异常。可能的癫痫发

作类型是

A.单纯运动性发作B.单纯部分性发作

C.复杂部分性发作I).单纯感觉性发作

E.失神发作

『正确答案』C

男，20岁。近半年来常无诱因出现短暂意识丧失，伴左上肢节律性抽动及口角抽动，持续数分钟。

最可能的癫痫类型是

A.肌阵挛发作

B.强直阵挛发作

C.单纯部分发作

D.复杂部分发作

E.失神发作

『正确答案』D

9岁男孩。午餐时突发神志丧失，手中持碗失落，碗打碎后即醒。脑电图示3Hz/s棘慢波规律性和

对称性发放。最可能的诊断是

A.复杂部分发作

B.部分性发作

C.杰克逊(Jackson)癫痫

D.失神发作

E.不能分类的癫痫发作

『正确答案』［）

药物的选择汇集

部分性发作和部分性继发全身发作

——卡马西平首选

全身强直-阵挛性发作

——丙戊酸首选

苜选地西泮

支持/对症治疗其他药物

保持呼吸道通畅10%水合氯醛

纠正酸碱平衡异戊巴比妥钠

纠正电解质紊乱氯硝安定

防治感染*剂多卡因

防治脑水肿

考点警告！！

从速控制发作，并保持24小时不再发作

首先用地西泮10〜20mg静脉注射

全身强直-阵挛性发作和失神发作合并发生时，药物治疗首选

A.地西泮（安定）

B，.乙琥胺

C.苯妥英钠

D「.苯巴比妥

E.丙戊酸钠

『正确答案』E

男，25岁，发作性意识丧失伴四肢抽搐8年。2天前自行调整治疗药物，次日出现频繁发作，意识

不清,应立即采取的处理措施是

A.鼻饲苯妥英钠

B，.口服丙戊酸钠

C.静脉注射地西泮

DL记住苯巴比妥

E.气管切开

『正确答案』c

周围神经疾病

面神经炎