2022病毒疣基层诊疗指南

2022病毒疣基层诊疗指南(完整版)

病毒疣(viralwarts)是由人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)

感染引起的皮肤和黏膜多形态的良性增生性损害。病毒感染皮肤或黏膜的

上皮细胞后存在增殖性感染、亚临床感染和潜伏感染3种状态。增殖性感

染主要表现为局限性、良性增生性皮肤病和较少见的皮肤/黏膜癌，前者包

括寻常疣、跖疣、丝状疣、扁平疣、疣状表皮发育不良、尖锐湿疣等具有

相对特异临床表现的一组疾病；后者包括宫颈、外阴、肛周、口咽等部位

的鳞癌和原位癌。亚临床感染为外观正常，需要借助器械或试剂确定，如

醋酸白试验。潜伏感染是外观正常，醋酸白试验阴性，需要通过检测病毒

DNA证实。

本文选择共识中的各型病毒疣的鉴别诊断疾病及要点表以及治疗、转诊建

议、疾病管理等展开阐述。

表2各型病毒疣的鉴别诊断疾病及要点

病需鉴别诊诊断要点

毒断疾病

疣

类

型

寻日光性角好发于曝光部位的斑丘疹，常附黏着鳞屑，不易剥离

常化病

疣疣状皮肤皮肤局部感染结核杆菌，初形成暗红色丘疹或疣状结

结核节，逐渐扩张，呈疣状增生，灰白色鳞屑，覆以黏着

性痂或浅溃疡，可有"三廓征"现象a

鲍温病表面有少许鳞屑或结痂，呈扁平或不规则隆起的肤色

或褐色丘疹、斑块或呈结节状，基底部少许浸润

扁扁平苔辞儿童少见，好发在四肢屈侧，面部少见，部分瘙痒明

平显，常有黏膜损害，皮损呈紫红色，表面有白色细纹

疣(Wickham纹)

毛发上皮可单发或多发，女性多见，好发于面部，尤其沿鼻唇

瘤沟分布，呈2~5mm表面光滑略透明状丘疹；病理

表现可助鉴别

传染性软好发于儿童，光滑蜡样表面半球状丘疹，中央可有凹

疣陷，可挤出奶酪样物(软疣小体)

脂溢性角高龄者多见，深褐色扁平丘疹或斑块，无出血点，皮

化病肤镜可见假囊肿

跖鸡眼出现于长期受压及摩擦部位的角化性淡黄色丘疹，周

疣围颜色略深，呈鸡眼状，表面光滑，压痛明显

点状掌趾早年发病，常有家族史，手掌、足跖均有散在分布，

角化症以受压部位多见，表现为暗黄色角化性丘疹或斑块

腑氐出现于长期受压及摩擦部位的局部角质增厚性斑块，

无毛细血管出血点

尖阴茎珍珠主要见于冠状沟及环绕龟头的淡红色或淡黄色珍珠

锐状丘疹状1~3mm的小丘疹，可多行排列，无自觉症状，

湿醋酸白试验阴性

疣鲍温样丘多见于外生殖器、会阴和肛周的棕红色或褐色扁平丘

疹病疹，组织病理学可有助于鉴别

扁平湿疣为二期梅毒疹，表面可有分泌物的无角化斑块；RPR

和TPPA阳性

皮脂腺增淡黄色成群分布小丘疹，直径1mm左右；组织病

生理可见较多的皮脂腺组织

假性湿疣常见于小阴唇内侧、阴道口、前庭等部位的鱼子状丘

疹或绒毛样指状突起，湿润而柔软，醋酸白试验阴性

疣疣状肢端可有家族史，多自幼发病，主要见于手足背部的多发

状角化症扁平疣样角化丘疹，组织病理检查有助鉴别

表扁平疣皮疹相似，但多有自愈倾向，无相关基因突变及遗传

皮性，一般不能发展成皮肤鳞状细胞癌

发

不

良

注：a表现为中央形成萎缩性瘢痕，外周为弧状或环状结节斑块，最外层

为平滑的暗红色晕；RPR梅毒快速血浆反应素试验；TPPA梅毒螺旋体颗

粒凝集试验

治疗

(-)治疗目标和原则

病毒疣治疗目标是祛除可见疣体、消除疣体周围亚临床感染、预防和减少

复发、提高患者生命质量。治疗原则为尽快祛除可见疣体，如合并继发感

染或炎症反应，应首先控制感染及炎症反应，再对疣体进行治疗；根据疣

体部位、数量、大小等因素进行个体化治疗；疣体祛除后定期随访，以预

防和减少复发。

(二)治疗方法

应根据疣体的分布部位、数量、大小、治疗成本、便利性、不良反应、患

者治疗体验等因素来制定个体化的治疗方案。主要治疗手段包括以物理、

化学或药物的方法破坏可见疣体，调动局部或全身免疫反应清除疣体。

1.毁损性治疗：包括外涂剥蚀性药物、手术治疗、冷冻治疗、激光治疗、

微波治疗、高频电刀、光动力治疗等。

(1)水杨酸：较高浓度的水杨酸(15%~60%)具有溶解软化角质的作

用，可使疣体软化、脱落。患者可自行外涂，通常连续使用2~3个月。水

杨酸治愈率约为24%,2个月复发率约为16.7%0不良反应为轻度的皮肤

刺激。该治疗方法有刺激性灼伤的风险，不适宜用在面部。

(2)三氯醋酸：三氯醋酸对皮肤组织有化学性凝固作用，使局部发生组

织坏死W体积萎缩，常用浓度为30%和50%,适用于体积较小的丘疹型

疣体，在扁平疣及尖锐湿疣中使用较广，可用于孕妇。过量使用可能会造

成瘢痕，可使用凡士林保护周围皮肤，也可涂用中和剂(如5%的碳酸氢

钠)减轻过强的酸性刺激。三氯醋酸治愈率为，复发率约为

21.3%17.6%0

(3)手术治疗：适用于疣体数量单发、较少、有蒂或体积较大时，可在

局部麻醉下采用剪切术、切除术，辅以电灼等方式破坏残余的疣体并止血,

根据具体情况决定是否缝合。手术治疗清除率为65%~85%,复发率高达

30%.

(4)冷冻治疗：是最常用的病毒疣治疗手段，用冷却的物体或制冷剂(如

液氮)，以直接接触、棉签蘸取或喷射冷冻剂的方法，通过低温造成组织

细胞损伤、细胞膜及类脂质蛋白复合物变性、微循环障碍等机制发挥作用,

可用于各种病毒疣的治疗。冷冻治疗疣体的清除率差异较大，受冻融周期、

治疗次数、冷冻深度和疣体大小等因素影响。可出现疼痛、局部组织水肿、

血疱、色素沉着或减少等不良反应。冷冻治疗可用于妊娠期妇女尖锐湿疣

治疗，但直接接触冷冻方式不建议在腔道内使用。冷冻治疗疣体清除率为

31.0%~75.7%,复发率约为19.6%,平均复发时间为7.8个月。

(5)激光治疗：指利用激光器发出高功率激光破坏局部组织，常用的有

二氧化碳激光、钦激光。该治疗手段适用于不同大小及各部位的疣体组织,

可有效清除疣体，清除率接近100%,3个月复发率约为18%,1年复发

率约为激光治疗的优点是出血少，但可形成不同程度的瘢痕，常伴

66%0

有疼痛、色素沉着或色素减退等不良反应。

(6)微波治疗：指通过热效应和非热效应使疣体组织凝固、脱落，短期

疗效可靠，可以迅速清除疣体。微波治疗具有止血效果好、无烟尘、无刺

激性气味等优点，治愈率可达75.9%,且治疗局部炎症反应轻微，但和其

他物理治疗一样复发率较高。

(7)高频电刀：指将高频交流电流直接通过电极尖端，对组织产生切割

和凝固。该方法疣体清除率为,复发率为主要不良反

94%~100%22%0

应为瘢痕形成，也有引发白瘢风的报道。

(8)光动力治疗：指局部外用光敏剂5-氨基酮戊酸(根据病情选择不同

浓度)，在特定波长光源照射下，通过光动力学反应产生活性单态氧选择

性破坏病变组织的治疗技术，可通过细胞凋亡和坏死两种途径选择性杀伤

病毒感染增生旺盛的细胞。目前主要用于尖锐湿疣、跖疣、扁平疣的治疗。

光动力治疗的优点是毁损性低，可重复治疗，不易造成组织缺损和功能障

碍。不良反应主要包括局部灼烧感、刺痛感、红斑及水肿反应。治愈率可

达58%~95%,复发率为7.5%~12.3%。

2.细胞毒性药物：

(1)鬼臼毒素：鬼臼毒素是一种抗有丝分裂的药物，具有细胞毒性，可

以导致疣体细胞坏死，有0.5%鬼臼毒素溶液和0.15%鬼臼毒素乳膏两种

剂型。每日局部使用两次，连续3d,随后停药4d,最长可使用4~5周。

对于柔软、非角质化的较小疣体效果较好。欧洲生殖器疣治疗指南中指出

使用鬼臼毒素4周疣体的清除率为43%~70%,8~12周的复发率为

6%〜55%。不良反应以局部刺激为主，如瘙痒、灼痛、红肿、糜烂等。鬼

臼毒素有致畸作用，孕妇禁用。

(2)博来霉素：博来霉素是一种抗肿瘤药物，可与细胞DNA结合，防止

胸腺喀咤掺入。主要用于顽固性、复发性寻常疣，疣体内注射治疗，每次

0.1-0.2ml,每周重复3次，治愈率可达58%~92%0相较于冷冻疗法,

其病灶破坏性更小、复发率低。不良反应主要包括治疗期间和注射后48h

内的疼痛、水疱、炎症后色素沉着以及角化过度，通常几周后色素沉着可

消失。博来霉素有致畸作用，孕妇禁用。

(3)5-氟尿喀咤:5-氟尿口密咤是一种阻止DNA合成的抗代谢药。治疗方

法为外用1~3次/d，连用6~8周，或皮损内注射，每周1次，连用6周。

局部外用治疗的清除率可达到47%~68%，复发率约为70%;皮损内注射

治疗有效率为55%~77%,复发率为58%0不良反应有局部炎症反应、疼

痛、烧灼感和溃疡、色素沉着及眼部刺激症状等。5-氟尿嚏咤有致畸作用，

孕妇禁用。

3.免疫治疗：

(1)咪喋莫特：属于局部免疫活性增强剂，可刺激干扰素及其他细胞因

子的产生。对柔软、非角质化的疣体效果较好，可用于寻常疣及肛门生殖

器疣的治疗。使用方法为隔日1次涂抹于疣体组织，睡前外用，3次/周，

用药6~10h后，以肥皂水清洗用药部位，最长可用至16周；可单独使

用，或与冷冻、CO2激光或其他疗法联合使用，对疣体去除后预防复发有

一定的应用价值。对于生殖器疣有效率可达55%~81%,6个月复发率为

孕妇禁用。常见的不良反应有局部刺激如瘙痒、灼痛、红斑、

6%~26%0

糜烂，少有色素减退。

(2)干扰素和微生物抗原：干扰素具有抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作

用。局部皮损内注射可用于复发顽固病毒疣的治疗。研究发现干扰素治疗

有效率为,复发率为近年也有采用微生物的单一或混合提取

44%21%0

物，如念珠菌、卡介菌、麻疹病毒等抗原提取物，皮损局部注射治疗。常

见的不良反应主要为低热和流感样症状，常为一过性反应，一般对症处理

即可。

(3)温热疗法：借助温热对机体局部免疫的调节作用达到清除病毒的目

的。采用局部加热装置，使病灶组织达到44°C左右的恒定温度，持续作

用20-30min，间断或连续施治，一般5~7次为1个疗程。对多发疣体，

选择一个靶皮损治疗即可。治疗后3个月皮损清除率(包括非治疗部位的

多发皮损)为不同病毒疣清除率不同以尖锐湿疣最高

43%~68%0，

(64.3%)、跖疣次之(48.6%)、寻常疣最低(43.4%),复发少见。

治疗过程中患者体验较好，常见的不良反应有局部烧灼感、偶发水疱和炎

症后色素沉着。该方法尤其适用于多发、不能耐受局部注射/有创治疗的病

毒疣患者，且不受年龄、机体其他疾病状态的限制，如可用于儿童肛周尖

锐湿疣及妊娠期尖锐湿疣的患者。

4.中医中药：国内有关于中医中药临床治疗病毒疣有效的报道，但尚需进

一步开展高质量研究证实。具体方法包括内服法、外洗法、外涂法、封包

法、针灸法、艾灸法、自体疣埋植术等。药物功效方面以清热类药物为主，

其次为解毒杀虫燥湿类药物。有报道主要以鸦胆子、苦参、金银花、大青

叶、白花蛇舌草、露蜂房、蛇床子等中药为主的复方外用制剂，通过诱导

细胞凋亡、增强免疫功能以及细胞毒性作用对HPV感染起到有效抑制和

杀灭作用。但具体临床应用应由中医科医生结合患者个体症状与体征，辨

证施治，规范诊疗。

总之，不同种类、不同发病部位、不同发病年龄病毒疣患者，应结合患者

疾病特点及治疗需求制定个体化治疗方案，并充分征求患者的同意。另外,

不同治疗方法之间在作用机制上也存在交叉与叠加，并非单一作用机制发

挥作用，因此联合或序贯治疗在疣体清除及减少复发中值得尝试。

五、转诊建议

L症状疑似、难以确诊者。

2.病程迁延2~3年以上，临床表现不典型或疑似有恶变倾向、合并其他皮

肤或系统症状者。

3.治疗抵抗的顽固性病例。

4.有创治疗过程中存在影响外观形象、局部功能（如关节部位）受累风险

较大者。

5.有严重合并症者。

六、疾病管理

（—）随访

有关随访计划缺乏共识，也缺乏推荐最佳随访规划的相关证据。由于病毒

疣复发多发生在治疗后3个月，故建议患者在治疗后的最初3个月，至少

每2周随访1次；如发现有新发皮损、治疗创面继发感染等情况，应随时

就诊，以便得到恰当及时的处理。治疗3个月后，可根据患者的具体情况，

适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6~9个月。感染HIV或其他免疫

功能低下的患者，病毒疣复发的风险更高，应延长随诊时间。

（二）预防策略

1.健康教育：加强健康教育，避免可能发生HPV感染的不安全行为是预

防生殖器HPV感染最可靠的方法。虽然安全套可以降低生殖道HPV感染

及相关疾病的危险性，但HPV感染可以发生在未被安全套覆盖的区域。

HPV感染不影响受孕、无致畸作用，患尖锐湿疣的孕妇原则上也不需要终

止妊娠，但患病期间应尽量避免性行为，以防交叉感染；如有性行为，建

议使用安全套。注意个人卫生，避免与他人共用洗浴及卫生物品，从而避

开传染源、切断传播途径；避免不良习惯，如咬甲、抠鼻等造成的皮肤破