心脏检体诊断课件

心脏检查中国医科大学附属第二医院

心内科2004

中国医科大学第二临床学院心内科心脏检体诊断心脏检体诊断心脏检体诊断心脏检体诊断视诊心脏检体诊断视诊心前区隆起与凹陷心前区隆起先天或后天原因导致心脏增大，常见原因为法洛四联症、肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄、急性心包炎大量心包积液。胸骨右缘第二肋间局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。心前区扁平鸡胸、漏斗胸

心脏检体诊断心脏检体诊断视诊

心尖搏动(apicalimpulse)

正常心尖搏动

(apicalimpulse)

第五肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm心脏检体诊断心脏检体诊断视诊

心尖搏动心尖搏动移位：

横膈位置的影响纵隔位置的影响

心脏检体诊断视诊

心尖搏动心尖搏动移位：

体位改变的影响心脏检体诊断视诊

心尖搏动

左下—左心室增大左上—右心室增大心尖搏动移位：心脏增大的结果心脏检体诊断视诊

心尖搏动右位心心脏检体诊断视诊

心尖搏动心尖搏动强度与范围的改变：生理情况下：胸壁增厚、肋间隙窄—弱、范围小胸壁薄、肋间隙宽—强、范围大剧烈活动、情绪激动—增强病理情况下：高烧、严重贫血、甲亢、左室肥大—心尖搏动增强扩张型心肌病、急性心肌梗塞、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水、气胸—心尖搏动减弱心脏检体诊断视诊

心尖搏动负性心尖搏动（inwardimpulse)

粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连重度右心室肥大心脏检体诊断视诊

心前区异常搏动胸骨左缘第3-4肋间搏动

上述部位出现强有力较持久的搏动为右心室肥大象征。

心脏检体诊断视诊

心前区异常搏动剑突下搏动右心室收缩期搏动或腹主动脉搏动

鉴别方法：

深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱为腹主动脉搏动；手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉波动冲击手指掌面。心脏检体诊断心脏检体诊断视诊

心前区异常搏动心底部异常搏动

胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张或肺动脉高压少数正常青年人体力活动或情绪激动时心脏检体诊断视诊

心前区异常搏动心底部异常搏动胸骨右缘第2肋间：

主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张心脏检体诊断触诊

内容：

心尖搏动心前区异常搏动震颤

方法：

手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊心脏检体诊断触诊心尖搏动及心前区搏动确定心尖搏动的位置更为准确心室收缩的开始，有助于确定第一心音心尖或心前区抬举性搏动的确定为左室肥厚的体征心脏检体诊断心尖搏动及心前区搏动抬举样心尖搏动心脏检体诊断触诊震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征心脏检体诊断触诊

震颤机制：血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。心脏检体诊断心脏检体诊断触诊心前区震颤的临床意义部位时相常见病变

胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘3-4肋间收缩期室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭（先天性）心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）心脏检体诊断叩诊叩诊方法心脏检体诊断叩诊叩诊顺序先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。心脏检体诊断叩诊正常心浊音界

正常成人心相对浊音界右界(cm)肋间左界(cm)2-3Ⅰ2-3

2-3Ⅱ3.5-4.5

3-4Ⅲ5-6Ⅳ7-9

(左锁中线距胸骨中线为8-10cm)心脏检体诊断叩诊心浊音界各部的组成心脏检体诊断叩诊心浊音界改变及其临床意义心脏本身病变：房室增大与心包积液等

左心室增大：心浊音界向左下增大—靴形心主动脉瓣病变或高血压性心脏病

右心室增大：心浊音界向左却不向下增大，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄心脏检体诊断叩诊心浊音界改变及其临床意义心脏本身病变：房室增大与心包积液等

左、右心室增大：普大型。常见于扩张型心肌病、克山病。

左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、

3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出

—梨形心。常见于二尖瓣狭窄。

心脏检体诊断靴型心梨型心心脏检体诊断叩诊心浊音界改变及其临床意义心脏本身病变：房室增大与心包积液等

心包积液：三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽

升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2

肋间浊音界增宽心脏检体诊断心脏检体诊断心脏检体诊断叩诊心浊音界改变及其临床意义心脏移位大量胸水或气胸，肺不张大量腹水，腹腔巨大肿瘤心脏检体诊断听诊心脏瓣膜听诊区

心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。

二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊顺序心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区心脏检体诊断听诊听诊内容

心率、心律、心音和额外心音、杂音以及心包摩擦音心脏检体诊断听诊听诊内容

心率(heartrate):

正常人：60-100次/分心脏检体诊断听诊听诊内容心律(cardiacrhythm)

最常见的心律失常为

期前收缩(prematurebeat)

心房颤动(atrialfibrillation)

心脏检体诊断听诊心房颤动(atrialfibrillation)

心律绝对不规则第一心音强弱不等心率快于脉率，称为脉搏短绌

(pulsedeficit)心脏检体诊断听诊听诊内容心音(cardiacsound)第一心音：第二心音：心脏检体诊断听诊听诊内容心音(cardiacsound)第一心音：心室收缩的开始。产生机制：瓣膜起源学说。心室开始收缩时，二尖瓣的关闭产生S1的第二成分而三尖瓣的关闭产生S1的第三成分。瓣膜突然关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音。听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容心音(cardiacsound)

第二心音：心室舒张的开始。产生机制：血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。

听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱（约0.08s），在心底部最响。心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容心音(cardiacsound)

第三心音：距第二心音后约0.12-0.18s。

产生机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。

听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间短（约0.04s)而强度弱，在心尖部及其上方于仰卧位较清楚。心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容心音(cardiacsound)

第四心音：约在第一心音前0.1s（收缩前期）

产生机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置、包括瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张振动有关。

听诊特点：在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。心脏检体诊断听诊听诊内容心音(cardiacsound)

第一心音和第二心音的判定：

S1音调较低，时限较长，在心尖区最响

S2音调较高，时限较短，在心底部较响；

S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短；心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步；当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。心脏检体诊断听诊听诊内容心音的改变及其临床意义

心音强度改变：

第一心音强度的改变：

S1增强：二尖瓣狭窄、心动过速、心肌收缩力增强完全性房室传导阻滞—“大炮音”

S1减弱：二尖瓣关闭不全、P-R间期延长，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭

S1强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容心音的改变及其临床意义

心音强度改变

第二心音强度的改变：

S2增强：S2的A2成分增强—高血压、动脉粥样硬化

S2的P2成分增强—肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭

S2减弱：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全心脏检体诊断心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容心音的改变及其临床意义

心音性质改变

心肌严重病变时

“单音律”

“钟摆率”或“胎心律”—大面积急性心肌梗塞和重症心肌炎等心脏检体诊断听诊听诊内容心音的改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂心脏检体诊断听诊听诊内容心音的改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S1分裂：心室电或机械活动延迟。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞。机械活动延迟见于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤。心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容心音的改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：生理分裂(physiologicsplitting)

通常分裂(generalsplitting)

固定分裂(fixedsplitting)

反常分裂(paradoxicalsplitting)或逆分裂

(reversedsplitting)心脏检体诊断听诊听诊内容心音的改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：生理分裂(physiologicsplitting)

深吸气末右心回心血流增加，右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟。心脏检体诊断听诊听诊内容心音的改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：通常分裂(generalsplitting)

右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等）或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）心脏检体诊断听诊听诊内容心音的改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：固定分裂(fixedsplitting)S2分裂不受吸气、呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。心脏检体诊断听诊听诊内容心音的改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：反常分裂(paradoxicalsplitting)或逆分裂(reversedsplitting)

主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽，见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或严重高血压心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音(extracardiacsound)

正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同

舒张期额外心音收缩期额外心音

心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音

奔马律(galloprhythm):S2之后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音

奔马律(galloprhythm):舒张早期奔马律(protodiastolicgallop)

是病理性的S3，又称第三心音奔马律。是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。按部位可分为左室奔马律和右室奔马律。听诊部位分别在心尖区或其内侧和剑突下或胸骨右缘第5肋间。听诊特点：音调低、强度弱、在S2之后，与S1和S2的间距相仿心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音

奔马律(galloprhythm):舒张晚期奔马律(latediastolicgallop)

又称收缩期前奔马律或房性奔马律。与心房收缩有关，多由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄和冠心病等。

听诊特点：音调较低，强度较弱，距S2较远，较接近S1（在S1前约0.1s）心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音

奔马律(galloprhythm):重叠型奔马律(summationgallop)

舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起。

原因：P-R间期延长明显心动过速心脏检体诊断听诊听诊内容

额外心音

舒张期额外心音

开瓣音(openingsnap)

出现于心尖内侧第二心音后0.07s。见于二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自左房迅速流入左室时，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，引起瓣叶振动。可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，还可作为二尖瓣分离术适应症的重要参考条件。

听诊特点：音调高、历时短促而响亮、清脆，呈排击样

心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音

心包扣击音(pericardialknock)

见于缩窄性心包炎

听诊要点：在S2后约0.1s出现的中频、较响而短促的额外心音，在心尖部和胸骨下段左缘最易闻及心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音肿瘤扑落音(tumorplop)心房粘液瘤

心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音收缩期额外心音

收缩早期喷射音(earlysystolicejectionsound)

又称收缩早期喀喇音(click)，高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，紧接于S1之后约0.05-0.07s，在心底部听诊最清楚。心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音收缩期额外心音

收缩早期喷射音(earlysystolicejectionsound)

产生机制：扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动以及在主、肺动脉阻力增高的情况下，半月瓣瓣叶在开启时突然受限产生振动所致心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音收缩期额外心音

收缩早期喷射音(earlysystolicejectionsound)肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强。见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄等心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音收缩期额外心音

收缩中晚期喀喇音(midandlatesystolicclick)

高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta样声音。出现在S1后0.08s者称收缩中晚期喀喇音，0.08s以上者为收缩晚期喀喇音。在心尖区及其稍内侧最清楚，随体位改变而变化。收缩中晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称二尖瓣脱垂综合征。心脏检体诊断心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容额外心音收缩期额外心音

医源性额外音人工瓣膜替换术后额外心音安置人工起搏器后额外音

起搏音：S1前约0.08-0.12s，高频、短促、带喀喇音性质。在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚，为起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引起的振动所致。心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音

心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

产生机制：血流加速：剧烈运动、严重贫血、高烧、甲状腺功能亢进瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

产生机制：血流加速：剧烈运动、严重贫血、高烧、甲状腺功能亢进瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄瓣膜关闭不全：主动脉瓣关闭不全异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未闭或动、静脉瘘心腔异物或异常结构：心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂残端漂浮大血管瘤样扩张心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的特性与听诊要点最响部位和传导方向杂音在某瓣膜区最响则提示该瓣膜有病变。二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音较局限。心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的特性与听诊要点心动周期中的时期不同时期的杂音反映不同的病变。可分为收缩期杂音(systolicmurmur)、舒张期杂音(diastolicmurmur)、连续性杂音(continuousmurmur)、收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音。还可根据出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的特性与听诊要点性质由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同。音调：柔和、粗糙；音色：吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样。心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的全收缩期杂音常提示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的特性与听诊要点强度与形态强度一般采用Levine6级分级法。

杂音强度分级级别响度听诊特点震颤

1最轻很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到易被忽略无

2轻度较易听到，不太响亮无

3中度明显的杂音，较响亮无或可能有

4响亮杂音响亮有

5很响杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到

明显

6最响杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到强烈心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的特性与听诊要点强度与形态

杂音形态分为5种：

递增型(crescendo)杂音：如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音

递减型(decrescendo)杂音：主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音

递增递减型(crescendo-decrescendo)杂音:又称为菱形杂音：主动脉瓣狭窄的收缩期杂音

连续型(continuous)杂音：动脉导管未闭的连续性杂音

一贯型杂音：二尖瓣关闭不全的收缩期杂音

心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的特性与听诊要点体位、呼吸和运动对杂音的影响

体位改变：

左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。从卧位或下蹲位迅速站立，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均减轻，肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的特性与听诊要点体位、呼吸和运动对杂音的影响

呼吸影响：深吸气时与右心相关的杂音增强

运动：使心率增快，心搏增强，杂音增强心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义

器质性杂音功能性杂音：无害性杂音、生理性杂音、有临床意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和（或）心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙、吹风样，常呈高调持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般为3/6级以下常在3/6级以上震颤无3/6级以上常伴有传导局限，传导不远沿血流方向传导较远而广心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义收缩期杂音二尖瓣区：功能性相对性器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征

心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义

心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义收缩期杂音主动脉瓣区：器质性：主动脉瓣狭窄相对性：升主动脉扩张

心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义收缩期杂音肺动脉瓣区：生理性相对性：二尖瓣狭窄、先心病房间膈缺损器质性：肺动脉瓣狭窄三尖瓣区：相对性：右心室扩大器质性：少见

心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义舒张期杂音二尖瓣区：器质性：风湿性二尖瓣狭窄。特点：心尖S2亢进，局限于心尖的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，常伴震颤。相对性：较重度主动脉瓣关闭不全，称AustinFlint杂音心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义舒张期杂音

二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别

器质性相对性杂音特点粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤排击样S1

常有无开瓣音可有无心房颤动常有无X线心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主动脉型，左室增大心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义舒张期杂音

主动脉瓣区：主动脉瓣关闭不全。舒张早期开始的递减型柔和叹气样，常向胸骨左缘及心尖传导，前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。心脏检体诊断心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义舒张期杂音肺动脉瓣区：器质性少见，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。呈递减型、吹风样、柔和，常合并P2亢进，称GrahamSteell杂音。常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。三尖瓣区：极为少见。心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义连续性杂音

先心病动脉导管未闭杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断。在胸骨左缘第2肋间稍外侧，常伴有震颤心脏检体诊断听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音的临床意义无害性杂音(innocentmurmur)

在颈根部近锁骨处甚至在锁骨下（尤其是右侧）可出现连续性柔和杂音，又称颈静脉营营声。心脏检体诊断听诊听诊内容

心包摩擦音(pericardialfrictionsound)

音质粗糙、高音调、搔抓样、很近耳，与心搏一致。发生在收缩期，常呈来回性，与呼吸无关。见于各种感染性心包炎风湿性病变、急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮。心脏检体诊断中国医科大学第二临床学院心内科

血管检查中国医科大学附属第二医院

心内科2002.3.20

心脏检体诊断脉搏

脉率脉律紧张度与动脉壁状态强弱波形心脏检体诊断脉搏

脉率

心房颤动或频发期前收缩时，由于部分心缩的搏出量低，不足以引起周围动脉搏动，故脉率可少于心率，称为脉搏短绌。心脏检体诊断脉搏

脉律

房颤——

脉搏短绌；期前收缩——二联脉、三联脉；二度AVB——脱落脉(droppedpulse)心脏检体诊断脉搏

紧张度与动脉壁状态

动脉的紧张度与血压（主要为收缩压）高低有关。可判断动脉壁状态。心脏检体诊断脉搏

强弱

脉搏增强且振幅大，称洪脉，见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。脉搏减弱而振幅低，称细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。心脏检体诊断脉搏

脉波

正常脉波

由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分构成。心脏检体诊断心脏检体诊断脉搏脉波

水冲脉(waterhammerpulse)

脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、先心病动脉导管未闭和严重贫血。

心脏检体诊断脉搏脉波

迟脉(pulsetardus)

脉波升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。见于主动脉瓣狭窄。

心脏检体诊断脉搏脉波

交替脉(pulsusalternans)

左室收缩力强弱交替，为左室衰竭的重要体征之一。见于高血压性心脏病、急性心肌梗塞和主动脉瓣关闭不全等。心脏检体诊断脉搏脉波

奇脉(oparadoxicalpulse)

心脏压塞或心包缩窄时，吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血也减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及，故又称“吸停脉”。

心脏检体诊断脉搏脉波

无脉(pulseless)

见于严重休克及多发性大动脉炎。心脏检体诊断血压

测量方法

直接测压法

间接测压法心脏检体诊断血压血压标准血压水平的定义和分类（18岁以上成人）类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压

12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压（“轻度”）140-15990-99

亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（“中度”）160-179100-1093级高血压（“重度”）≥

180≥110单纯收缩期高血压14090

亚组：临界收缩期高血压140-14990心脏检体诊断血压血压变动的临床意义

高血压：至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg。

低血压：血压低于90/60-50mmHg。

双侧上肢血压差别显著：差别达10mmHg

上下肢血压差异异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。

脉压改变：脉压

40mmHg，为脉压增大；脉压30mmHg，为脉压减小。心脏检体诊断血管杂音及周围血管征静脉杂音

颈静脉营营声：颈静脉血液快速流入上腔静脉所致，属无害性杂音。心脏检体诊断血管杂音及周围血管征动脉杂音

甲状腺功能亢进症在甲状腺侧叶的连续杂音；肾动脉狭窄上腹部或腰背部闻及收缩期杂音。心脏检体诊断周围血管征

枪击音(pistolshotsound):于股动脉轻放听诊器鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。

Duroziez双重杂音：听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音即Durozies杂音。

毛细血管搏动(capillarypulsation)血管杂音及周围血管征心脏检体诊断中国医科大学第二临床学院心内科

循环系统常见疾病的主要症状和体征中国医科大学附属第二医院

心内科2002.3.25

心脏检体诊断二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄(mitralstenosis)主要病因为风湿性，极少数为先天性。好发于女性。

二尖瓣狭窄左室充盈减少左房压力增高、左房增大肺静脉回流障碍肺淤血为肺动脉高压和右心室增大右心衰竭心脏检体诊断二尖瓣狭窄

症状

劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿心脏检体诊断二尖瓣狭窄

体征

视诊：二尖瓣面容；右心室增大—心尖搏动左移

触诊：心尖可触及舒张期震颤

叩诊：左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形

心脏检体诊断二尖瓣狭窄

体征

听诊：心尖区S1亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖内侧可闻开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄为主，瓣叶弹性及活动尚好。肺动脉瓣区S2亢进、分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称GrahamSteell杂音。晚期病人可出现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短绌。心脏检体诊断二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency)可由多种病因引起，包括风湿性和非风湿性。二尖瓣的正常关闭依赖于二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌）结构与功能的完整性，其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全左房、左室容量负荷过重收缩期血流返流入左房左心室排血量降低左心衰竭心脏检体诊断心脏检体诊断二尖瓣关闭不全症状

慢性二尖瓣关闭不全者，可经历多年无症状期，随后由于左心容量负荷过重而出现心悸及劳力性呼吸困难，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出现乏力，晚期表现为明显左心衰竭