心血管系统疾病课件

心血管系统疾病

DiseasesofCardiovascularsystem重庆医科大学病理教研室杨炼讲师Phone:心血管系统疾病(2)心血管系统疾病主要内容1风湿病心瓣膜病2高血压病3动脉粥样硬化

冠状动脉性心脏病细菌性心内膜炎心血管系统疾病对人类健康威胁巨大，在发达国家发病率和死亡率居高不下。

心血管系统疾病(2)动脉硬化（arteriosclerosis）应包括:

1.动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）粥瘤（atheroma）硬化（sclerosis）

2.动脉中层钙化（Moenckebergmedialcalcificsclerosis）

3.细动脉硬化（arteriolosclerosis）

心血管系统疾病(2)动脉粥样硬化

Atherosclerosis，AS概念：

定义：一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。病变：脂质沉积A内膜→灶性纤维性↑+粥样物→A壁变硬，官腔狭窄，弹性减弱。受累血管：弹力型A；弹力肌型A好发年龄：中、老年人。动脉粥样硬化病变包含炎性疾病的基本病变(变质、渗出、增生)，所以目前认为As是一种炎症性疾病。心血管系统疾病(2)一、病因和发病机制

（一）危险因素1.

高脂血症：胆固醇和甘油三酯，以脂蛋白的形式存在低密度脂蛋白/胆固醇（LDL/LDL-C）极低密度脂蛋白（VLDL）高密度脂蛋白（HDL）

:抗氧化、抑制LDL沉积心血管系统疾病(2)2、高血压血管壁的剪应力↑→内皮损伤、功能障碍→脂质渗入↑单核细胞渗入↑血小板黏附中膜平滑肌细胞迁入内膜AS心血管系统疾病(2)3、吸烟血CO↑GF↑，内皮损伤、SMC迁移Ox-LDL↑泡沫细胞增多凝血因子激活平滑肌细胞增生增强血小板聚集功能，降低HDLAS心血管系统疾病(2)4、致继发性高血脂症的疾病：①糖尿病TG、VLDL↑，HDL↓

②高胰岛素血症LDL易于被氧化，HDL↓5、遗传因素：基因影响6、其他因素：

①年龄②性别③肥胖④感染心血管系统疾病(2)（二）发病机制

1、脂质渗入学说2、损伤应答学说3、单核巨噬细胞作用学说4、平滑肌细胞迁移并增殖心血管系统疾病(2)归纳1、脂质的作用2、内皮细胞损伤的作用3、单核－巨噬细胞的作用4、平滑肌增值的作用心血管系统疾病(2)

肌弹力层内膜蛋白多糖层中膜适应性内膜增厚适应性内膜增厚为As的好发部位心血管系统疾病(2)LDLECOX-LDLMCOHSMCSES心血管系统疾病(2)

心血管系统疾病(2)二、病理变化粥样斑块内主要成分1、细胞，SMC、巨噬细胞和T淋巴细胞2、细胞外基质，胶原、弹性纤维和蛋白多糖3、细胞内和细胞外脂质心血管系统疾病(2)（一）基本病变（四个阶段）

1.脂纹(Fattystreak)

肉眼：黄色斑点、条纹、平坦/微隆起镜下：泡沫细胞、基质合成型SMC

心血管系统疾病(2)

脂纹心血管系统疾病(2)高脂血症高血压内毒素高半胱氨酸内皮损伤粘附分子─整合素─ＭＣ趋化因子MCP-1、MIP-1

MC迁入内皮下间隙[分化,巨噬细胞（MΦ）]摄取OX-LDL、OX-VLDLMΦ泡沫细胞

SMC泡沫细胞粘附摄取脂质中膜SMC迁入内膜内膜增厚处SMC增生脂纹形成机制心血管系统疾病(2)正常动脉壁

动脉粥样

硬化病变部位心血管系统疾病(2)脂纹组织结构模式图EC

SESIEL

心血管系统疾病(2)泡沫细胞（H.E)

心血管系统疾病(2)

泡沫细胞心血管系统疾病(2)

脂纹心血管系统疾病(2)内膜SMC和从中膜迁入的SMC

增生、产生细胞外基质

（胶原、弹性纤维、蛋白多糖）

纤维帽

（纤维帽下的泡沫细胞）

脂纹的进展心血管系统疾病(2)2.纤维斑块Fibrousplaque

肉眼

灰黄或瓷白色似蜡烛油Fibrousplaque模式图心血管系统疾病(2)镜下：表层纤维帽

胶原纤维

SMC

弹力纤维蛋白聚糖深层

深层泡沫细胞

SMC

细胞外脂质炎细胞

心血管系统疾病(2)

纤维斑块心血管系统疾病(2)病变进展

泡沫细胞坏死释放大量脂质溶酶体酶

形成脂质池坏死物

粥样斑块心血管系统疾病(2)脂纹的继发改变

纤维组织心血管系统疾病(2)3.粥样斑块（粥瘤）

肉眼

隆起斑块，表面灰黄色切面黄色粥糜样物

心血管系统疾病(2)

粥样斑块心血管系统疾病(2)

镜下：

表层

纤维帽

深层

粥样物

坏死物胆固醇结晶钙化

底部、周边部

泡沫细胞肉芽组织、LC心血管系统疾病(2)心血管系统疾病(2)心血管系统疾病(2)胆固醇结晶心血管系统疾病(2)中膜

SMC受压变薄

外膜

cap新生、结缔组织增生粥样

坏死+脂质硬化

纤维帽

交替出现层状结构

心血管系统疾病(2)4.继发性病变（1）斑块内出血

新生血管破裂腔隙样破裂

（2）斑块破裂

粥瘤性溃疡心血管系统疾病(2)心血管系统疾病(2)（3）血栓形成

胶原纤维暴露梗死栓塞再通

（4）钙化

纤维帽/

粥瘤灶内

心血管系统疾病(2)胆固醇结晶、出血及血栓形成

心血管系统疾病(2)

主动脉粥样硬化继发溃疡和血栓形成

心血管系统疾病(2)髂动脉血栓形成腹主动脉心血管系统疾病(2)（5）动脉瘤形成

压力—中膜萎缩，弹性下降，管壁局限性扩张

主动脉壁分离（“夹层动脉瘤”）

不是真正的肿瘤！心血管系统疾病(2)abdominalaorticaneurysm腹主动脉瘤心血管系统疾病(2)主动脉瘤破裂心血管系统疾病(2)正常脂纹粥样斑块复合病变小结1纤维斑块心血管系统疾病(2)重要器官的动脉粥样硬化1．主A粥样硬化：主动脉直径25mm部位：主A（腹主A>胸主A>升主A）。表现：收缩压↑，脉压增宽。心血管系统疾病(2)2.颈动脉及脑动脉粥样硬化（1）部位

颈A起始部、基底A、大脑中A、Willis环（2）表现：纤维斑块+粥样斑块→管腔狭窄→闭塞

（3）后果

①脑萎缩皮质薄脑回窄脑沟宽脑重轻

心血管系统疾病(2)(6)中小动脉管腔狭窄

粥样斑块心血管系统疾病(2)

正常脑基底动脉环基底动脉内血栓形成心血管系统疾病(2)

脑萎缩

心血管系统疾病(2)②脑梗死（脑软化）部位：颞叶、内囊、丘脑等镜下组织疏松，神经细胞变性、坏死炎细胞浸润等心血管系统疾病(2)结局小：吸收大：包裹

③小动脉瘤破裂脑出血

心血管系统疾病(2)3.肾动脉粥样硬化

部位：肾A主干、叶间A、弓形A。表现：①肾血管性高血压；②肾区疼痛、尿闭及发热；③AS性固缩肾。并发血栓形成

肾梗死机化凹陷性疤痕

AS性固缩肾

心血管系统疾病(2)动脉粥样硬化性固缩肾心血管系统疾病(2)4、四肢动脉粥样硬化

部位：下肢A，越下越严重表现：疼痛（间歇性跛行）；干性坏疽。

5．肠系膜A粥样硬化表现：腹痛剧烈、腹胀和发热。心血管系统疾病(2)【冠状动脉粥样硬化及

冠状动脉硬化性心脏病】

一、冠状动脉粥样硬化症（Coronaryartherosclerosis）

1概述最常见的冠状动脉病

（95%-99%）

20-50y男>女北方>南方

心血管系统疾病(2)病变（1）前降支、右主干、左主干左旋支、后降支（2）斑块性病变心壁侧、新月形（3）管腔偏心性狭窄

狭窄程度

Ⅰ≤25%Ⅱ≤26%-50%Ⅲ≤51%-75%Ⅳ>76%

心血管系统疾病(2)

左冠状动脉右冠状动脉心血管系统疾病(2)血管腔

半月形斑块

心血管系统疾病(2)

冠脉As的特点：1.节段性；

2.动脉分叉处重；

3.新月形。

心血管系统疾病(2)

冠脉闭塞冠脉狭窄

心血管系统疾病(2)二、冠状动脉粥样硬化性心脏病

CoronaryHeartDisease,CHD1.概述

心肌缺氧供血不足

缺血性心脏病

冠状动脉狭窄心血管系统疾病(2)原因1.冠状动脉供血不足

粥样动脉粥样硬化—

管腔狭窄继发复合病变冠状动脉痉挛

心血管系统疾病(2)2.心肌耗氧剧增，冠状动脉

供血不能相应增加

如：体力劳动、情绪激动、心动过速心血管系统疾病(2)症状及后果取决于动脉腔狭窄程度动脉阻塞速度侧枝循环建立状况

心绞痛心肌梗死

冠状动脉性猝死

心血管系统疾病(2)（一）心绞痛(anginapectoris)心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡

心肌急性、暂时性缺血缺氧

临床综合症胸骨后压榨性、紧缩性疼痛放射至心前区左上肢

心血管系统疾病(2)（二）心肌梗死

(Myocardialinfarction)1、原因冠状动脉供血中断

较大范围的心肌坏死

临床不能完全缓解的胸骨后疼痛

化验异常WBC

心血管系统疾病(2)2、好发部位和范围左心室

40％－50％前壁、心尖部及室间隔）

30％－40％后壁

15％－20％侧壁心血管系统疾病(2)3、类型（1）区域性心肌梗死/透壁性心肌梗死

面积可大可小，常见心血管系统疾病(2)

透壁性心肌梗死心血管系统疾病(2)（2）心内膜下心肌梗死

心室内层1/3

肉柱、乳头肌

小灶性坏死

0.5-1.5cm环状梗死

左心室内膜下心肌内

外

心血管系统疾病(2)4、病理变化：肉眼时间镜下

梗死灶苍白色6H后边缘心肌波浪状

土黄色8-9H心肌凝固性坏死

梗死外周充血出血4天心肌空泡变

肉芽组织1-2周肉芽组织

机化及瘢痕形成3-6周机化及瘢痕形成心血管系统疾病(2)

肌浆凝聚、核消失心血管系统疾病(2)

大量中性粒细胞浸润、心肌开始溶解心血管系统疾病(2)

梗死灶肉芽组织长入、机化心血管系统疾病(2)心肌梗死的生化变化：血：

肌红蛋白值升高谷氨酸—草酰乙酸转氨酸（GOT）↑谷氨酸—丙酮酸转氨酶（GPT）↑肌酸磷酸激酶（CPK）↑尿：肌红蛋白值升高

心血管系统疾病(2)

心脏破裂（4-7d)心肌坏死

+

中性白细胞单核细胞浸润

溶酶体酶

软化溶解蛋白水解酶

破裂

心血管系统疾病(2)

破裂

心包填塞猝死

室间隔

急性右心衰

左室乳头肌断裂

急性左心衰心血管系统疾病(2)

梗死区破裂口心血管系统疾病(2)

侧壁梗死破裂导致心包填塞心血管系统疾病(2)2室壁瘤

急性期

愈合期

梗死区坏死组织瘢痕组织

压力

局部向外膨隆

（室壁瘤）

心脏破裂

附壁血栓

心血管系统疾病(2)室壁瘤

心血管系统疾病(2)3、附壁血栓

4、急性心包炎

心血管系统疾病(2)5.心律失常

6、心功能不全

急性左心功能不全（为最常见死因)7、心源性休克

心血管系统疾病(2)

三.心肌纤维化动脉粥样硬化引起心肌持续性并且反复加重的缺血缺氧，逐渐发展为心力衰竭。四.冠状动脉性猝死冠状动脉粥样硬化引起心肌病变，多由于室颤造成。心血管系统疾病(2)高血压

hypertension心血管系统疾病(2)WHO和国际高血压学会提出的18岁以上成年人血压标准

收缩压

舒张压

理想BP

＜120＜80正常BP

＜130＜85正常高值

130-13985-89一级高BP(轻度）

140-15990-99二级高BP(中度）

160-179100-109三级高BP(重度）≥180≥110收缩压舒张压不在同一级时，取高值心血管系统疾病(2)

一、原发性高血压（primaryhypertension）:

原因不明

良性高血压（缓进型高血压（chronic/benginhypertension）

）：早期多无症状，偶然发现

表现为全身细动脉和小动脉痉挛

恶性高血压（急进型高血压accelerated/malignanthypertension

）：

多见于青、中年人病程短（1-2年）

血压迅速升高，舒张压＞130mmHg

多因肾衰死亡

心血管系统疾病(2)二、继发性高血压（secondaryhypertension）:

又称症状性高血压，是指某些疾病时出现的血压升高，是某种疾病的病症之一，是一种体征。例如：肾小球肾炎肾上腺皮质肿瘤

心血管系统疾病(2)一、概念：

原发性高血压是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高（收缩压≥140mmHg（18.4kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12.0kPa））为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变，并伴有相应的临床表现。

心血管系统疾病(2)二、病因和发病机制（一）高血压的危险因素(1)遗传因素：多基因（遗传性排钠异常—细胞内Na+,Ca2+升高，使血管收缩加强；血管紧张素基因缺陷--血管紧张素升高）(2)饮食：高纳、低钾、低钙(3)社会心理：应激—可改变体内激素平衡（4）其他因素：吸烟、肥胖、不活动心血管系统疾病(2)（二）发病机制1.长期精神不良刺激，大脑皮质兴奋或抑制失调，交感神经兴奋，去甲肾上腺素分泌增多。2.交感神经兴奋，肾素分泌增多3.各种机制引起的Na﹢潴留:Na﹢潴留→体内水潴留→心输出量增加→血压升高。心血管系统疾病(2)血压=外周阻力x血容量钠重吸收肾素血管收缩血管紧张素原醛固酮血管紧张素I血管紧张素II交感神经兴奋血管壁增厚心血管系统疾病(2)（二）发病机制

1、各种机制引起的Na﹢潴留:Na﹢潴留→体内水潴留→心输出量增加→血压升高。2、外周血管功能和结构异常:ⅰ.外周血管收缩物质增多→外周血管收缩→外周阻力增加→血压升高。ⅱ.外周血管壁中膜平滑肌细胞增生和肥大→血管壁增厚、管腔缩小→外周阻力增加→血压升高。

心血管系统疾病(2)三、类型和病理变化（一）良性高血压良性高血压（benignhypertension）又称缓进型高血压（chronichypertension）,病程长，进展缓慢，分为三期：心血管系统疾病(2)1、机能紊乱期

基本病变：全身细小动脉间歇性痉挛临床表现：血压波动、头昏、头痛2、动脉病变期

⑴细动脉硬化（φ1MM↓）：高血压病的主要病变特征：内膜受损，蛋白沉积，玻璃样变性hyalinedegeneration部位：视网膜动脉、脾小体中央动脉、肾小球入球动脉病变：管壁增厚、玻璃样变，管腔狭窄，弹性↓心血管系统疾病(2)

心血管系统疾病(2)心血管系统疾病(2)⑵肌型小动脉硬化部位：冠状动脉、脑动脉、肾弓形和小叶动脉病变：内膜：胶元、弹力纤维增生管壁厚，内弹力板分离为双层中膜：平滑肌增生、肥大，管腔狭窄继发性改变（AS）心血管系统疾病(2)高血压脑血管狭窄心血管系统疾病(2)肾小动脉弹力纤维染色心血管系统疾病(2)心血管系统疾病(2)3、内脏病变期⑴心脏：左心室肥大:

腔不扩张→向心性肥大concentric

伴腔扩张→离心性肥大eccentric肉眼：心脏重量增加(达400克以上)

左心室壁增厚(可达1.5–2cm)。心血管系统疾病(2)

心血管系统疾病(2)

正常心脏向心性肥大心血管系统疾病(2)离心性肥大正常心脏心血管系统疾病(2)镜下：心肌细胞变粗，变长，并有较多分支，核大而长(可形成多倍体)。正常心肌肥大心肌心血管系统疾病(2)⑵肾脏：称为细动脉性肾硬化（arteriolarnephrosclerosis）或原发性颗粒性固缩肾。肉眼:双侧肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈均匀弥漫的细颗粒状。切面，肾皮质变薄，髓质变化较少，肾盂周围脂肪组织填充性增生。心血管系统疾病(2)

心血管系统疾病(2)镜下：

①肾细动脉硬化、腔狭窄②部分肾小球纤维化和玻璃样变，所属肾小管萎缩③健存肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张④间质结缔组织增生、淋巴细胞浸润

心血管系统疾病(2)心血管系统疾病(2)

高血压之肾小球、肾小管萎缩心血管系统疾病(2)⑶脑：①高血压脑病:

脑动脉硬化、痉挛—缺血—cap通透性↑—脑水肿；出现中枢神经症状②脑软化:微梗死灶，液化性坏死。③脑出血：好发于基底节、内囊、次为大脑白质、桥脑、和小脑;出血机制：细动脉病变、血供特点、血压突然升高。④视网膜:视网膜动静脉交叉处压痕；视盘水肿；视网膜出血；

心血管系统疾病(2)

脑溢血破入侧脑室心血管系统疾病(2)（二）急进型高血压（acceleratedhypertension）恶性高血压（malignanthypertension）

多见于青少年，血压显著升高，常超过230/130mmHg，病变进展迅速，可发生高血压脑病，或较早就出现肾功能衰竭。

特征性病变：增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎主要累及肾。心血管系统疾病(2)

增生性小动脉硬化心血管系统疾病(2)

入球动脉纤维素样坏死心血管系统疾病(2)风湿病

（rheumatism）心血管系统疾病(2)一、概念：

风湿病（rheumatism）是一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症性疾病。

累及部位：全身结缔组织。

病变：结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样变性，其后出现细胞增生，形成具有病理特征的风湿性肉芽肿（风湿小体）。常侵犯心脏、关节、皮肤和血管等部位。表现：急性期：风湿热慢性期：心瓣膜病心血管系统疾病(2)二、病因和发病机制1、病因：

与A族乙型溶血性链球菌感染有关，不是直接导致。

证据：a.与链球菌感染一致b.抗链球菌抗体c.抗菌素预防—发病心血管系统疾病(2)非链球菌直接感染证据

a.非化脓性

b.病灶中链菌(-)c.非链球菌感染期发病变态反应性炎证据

a.纤维素样坏死

b.迟发性肉芽肿

c.自身抗体(AHA)阳性

心血管系统疾病(2)

2、发病机制：

细菌胞壁人C蛋白心脏瓣膜、关节（结缔组织）

M蛋白心肌、血管平滑肌自身抗体产生

心肌抗心内膜抗体平滑肌心血管系统疾病(2)

心外膜炎心肌炎心内膜炎风湿病的发病机制模式图

心血管系统疾病(2)三、基本病理变化－变态反应性炎症部位:浆膜、皮肤、脑、肺充血水肿，浆液纤维素渗出粘液样变，纤维素样坏死典型病变－肉芽肿性炎（一）变质渗出期持续一个月胶原纤维肿胀、基质蛋白多糖肿胀的胶原纤维断裂、崩解+基质+纤维蛋白沉积纤维素样坏死,另见淋巴单核细胞浸润.心血管系统疾病(2)

心内膜胶原纤维粘液变性、肿胀、纤维素样坏死心血管系统疾病(2)（二）增生期（肉芽肿期）持续2-3个月

风湿性肉芽肿，即Aschoff小体：中心为纤维素样坏死，周围为炎症细胞：1.Aschoff细胞：体积大，浆宽嗜硷，核大，卵圆形，空泡状，染色质聚集于核中央，横切面呈鹰眼状，纵切面呈毛毛虫样2.Aschoff巨细胞：1-4个核3.少量炎细胞，主要是T淋巴细胞心血管系统疾病(2)

心血管系统疾病(2)（三）纤维化期（愈合期）细胞成分减少，出现纤维母细胞，产生胶原小瘢痕病程：4-6个月，可新旧病变并存浆膜病变：浆液性、纤维素性、渗出性炎症

心血管系统疾病(2)

三、风湿病的各器官病变（一）风湿性心脏病1、风湿性心内膜炎好发部位：最常见二尖瓣，其次二尖瓣+主动脉瓣。

病变：

①瓣膜肿胀，胶元纤维纤维素样坏死②出现风湿细胞③闭锁缘形成赘生物：细小、灰白、串珠状；由血小板和纤维素构成，不易脱落心血管系统疾病(2)

瓣膜疣状血栓(纤维素性血栓)心血管系统疾病(2)心血管系统疾病(2)

风湿性心内膜炎心血管系统疾病(2)病变后期心瓣膜病(valvularvitiumoftheheart)

：

瓣膜基本病变→纤维化赘生物→机化反复发作→瓣膜病左心房内膜增厚→

McCallum斑；心血管系统疾病(2)

表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，最后常导致心功能不全，引起全身血液循环障碍

瓣膜口狭窄：指瓣膜开放时不能充分张开导致血流通过障碍。

瓣膜关闭不全：指瓣膜关闭时不能完全闭合，使部分血液返流。心血管系统疾病(2)二尖瓣狭窄（mitralstenosis）血液动力学变化及心脏变化：二尖瓣狭窄舒张期血液从左心房流入左心室受阻左心房代偿性肥大扩张左心房血容量增加左心房失代偿性肌源性扩张、左心衰肺淤血心血管系统疾病(2)肺动脉高压

右心室代偿性肥大扩张右心室肌源性扩张、三尖瓣相对性关闭不全，收缩期右心室部分血液倒流入右心房

右心房淤血、右心衰

体循环淤血心血管系统疾病(2)临床病理联系：

1、心尖区舒张期雷鸣样杂音；2、X线：梨形心，左心房、右心室、右心房扩张，左心室正常或缩小；3、左心衰肺淤血症状；4、右心衰体循环淤血症状。心血管系统疾病(2)

二尖瓣疣状心内膜炎(疣状血栓)心血管系统疾病(2)正常瓣膜位置与形态肺动脉瓣主动脉瓣二尖瓣三尖瓣心血管系统疾病(2)

二尖瓣狭窄左心房扩张心血管系统疾病(2)二尖瓣狭窄

心血管系统疾病(2)2、风湿性心肌炎

rheumaticmyocarditis部位心肌间质病变

典型风湿小结(间质小血管旁）间质水肿弥漫性炎细胞浸润后果：心肌间质风湿小体心率快，第一心音低心肌变性传导阻滞，心电图改变结局：痊愈、急性心衰死亡心血管系统疾病(2)

病变主要累及心肌间质结缔组织，以心肌间质内血管附近出现风湿小体为特征。最后形成小瘢痕

心血管系统疾病(2)心血管系统疾病(2)3、风湿性心包炎（rheumaticpericarditis）

部位：心包脏层

纤维