病历查询委托书范文

病历查询委托书范文合同编号：__________甲方（委托方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方需要查询相关病历资料，乙方具有查询病历资料的能力和条件，双方本着平等、自愿、诚实、信任的原则，经友好协商，达成如下协议：一、查询内容1.甲方委托乙方查询的病历资料包括：__________2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供查询结果。二、查询范围1.乙方查询病历资料的范围包括：__________2.乙方应严格遵守国家有关病历管理的规定，确保查询过程的合法性、合规性。三、查询期限1.乙方应在__________内完成甲方的查询请求。2.如遇特殊情况，乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。四、查询费用1.甲方应支付乙方的查询费用为：__________元。2.甲方支付查询费用后，乙方应及时提供查询结果。五、保密条款1.乙方应对查询过程中获得的甲方病历资料予以保密，不得泄露给第三方。2.乙方不得将查询结果用于其他目的，不得侵犯甲方的隐私权。六、违约责任1.乙方未按约定时间、质量要求提供查询结果的，应承担相应的违约责任。2.乙方泄露甲方病历资料的，应承担相应的法律责任。七、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。2.如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历资料查询申请表2.授权书3.身份证明文件4.查询结果反馈表格5.费用支付凭证二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间、质量要求提供查询结果，视为违约。2.乙方泄露甲方病历资料，视为违约。3.乙方未履行保密义务，视为违约。4.乙方使用查询结果用于其他目的，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历资料：指患者在医疗机构就诊过程中产生的医疗记录、检查报告、医嘱等医疗信息。2.查询委托书：指甲方委托乙方查询病历资料的书面文件。3.受托方：指承担查询病历资料义务的自然人、法人或其他组织。4.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务或履行义务不符合约定。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方未按约定时间提供查询结果。解决办法：甲方可以与乙方协商延长查询期限，或根据违约条款要求乙方承担违约责任。2.问题：乙方提供的查询结果不准确或不完整。解决办法：甲方可以要求乙方重新查询，或根据违约条款要求乙方承担违约责任。3.问题：乙方泄露甲方病历资料。解决办法：甲方可以要求乙方停止泄露，立即采取补救措施，并根据违约条款要求乙方承担违约责任。4.问题：乙方使用查询结果用于其他目的。解决办法：甲方可以要求乙方立即停止使用，并恢复原状，根据违约条款要求乙方承担违约责任。五、所有应用场景：1.甲方为患者，需要查询自己的病历资料。2.甲方为患者家属，需要查询患者的病历资料。3.