第十一章 泌尿系统疾病课件

第十章泌尿系统疾病p230第十一章泌尿系统疾病泌尿系统结构第十一章泌尿系统疾病肾脏解剖生理学复习

第十一章泌尿系统疾病⑴将体内的代谢废物和毒物排出体外；⑵调节体内水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定；⑶内分泌作用，可分泌肾素、红细胞生成素等重要激素。肾的功能：第十一章泌尿系统疾病肾脏的基本结构和功能单位:肾单位（二百万个）肾小球+肾小管第十一章泌尿系统疾病肾脏的组织学结构：第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病

系膜细胞、系膜基质→将毛细血管袢联系在一起，有收缩、吞噬、合成系膜基质、分泌生物活性物质等功能。肾小球血管系膜

第十一章泌尿系统疾病内皮细胞：滤过膜内层基底膜：中层脏层上皮细胞(裂孔膜)：为高度特化的足细胞，构成滤过膜的外层。血管球毛细血管壁为滤过膜/屏障第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病本章介绍：肾小球肾炎肾盂肾炎第十一章泌尿系统疾病第一节肾小球肾炎(glomerulonephritis)一、概论：肾小球疾病：

原发性:原发于肾的独立疾病。继发性:全身性疾病累及肾小球或作为全身系统疾病的一部分。肾小球疾病包括肾小球肾炎和肾小球肾病。第十一章泌尿系统疾病（一）病因和发病机制

1、病因：引起肾炎的抗原

内源性抗原外源性抗原肾小球性非肾小球性第十一章泌尿系统疾病（1）循环免疫复合物沉积

+抗体—在血循环中结合→循环免疫复合物沉积在肾小球→炎症介质→肾小球肾炎。如链球菌感染后肾炎等

非肾小球性内源性、外源性抗原2、发病机制第十一章泌尿系统疾病复合物能否沉积？部位？复合物分子量及所带电荷：

大分子者被吞噬难沉积；很小的分子通过滤过膜排除；免疫复合物沉积部位：内皮C与基底膜之间（含负离子的复合物）

足细胞与基底膜之间（含正离子的复合物）

系膜区（中性复合物）第十一章泌尿系统疾病肾小球性固有抗原、植入抗原+自身抗体—在肾小球原位结合→原位免疫复合物→炎症介质→肾小球肾炎（2）原位免疫复合物形成第十一章泌尿系统疾病（3）细胞免疫（4）抗肾小球细胞抗原的抗体直接引起相应细胞损伤（5）补体替代途径的激活第十一章泌尿系统疾病肾小球肾炎发生机制小结：

（1）、（2）是主要机制，但免疫复合物形成和沉积只是肾小球肾炎始发机制，对肾组织并无直接损伤作用，而是由激活或释放的炎症介质（细胞成分和大分子可溶性生物活性物质）发挥损伤作用，引起肾小球的变质、渗出、增生。第十一章泌尿系统疾病IC沉积于滤过膜上

中性粒、单核细胞浸润蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1,TNFGBM受损通透性升高蛋白尿、血尿G的损伤、固有细胞增生及基质硬化C3a

C4a

C5aC5b~C9系膜细胞等固有细胞合成基质

肾小球肾炎发生中的炎症介质第十一章泌尿系统疾病基膜固有抗原植入性非肾性抗原血循环非肾性抗原抗基膜抗体抗体抗体1、原位免疫复合物2、循环免疫复合物激活补体、炎细胞、血小板、系膜细胞等释放炎症介质肾小球肾炎第十一章泌尿系统疾病（二）基本病变

1、肾小球细胞增生

2、基底膜改变：增厚，性状改变

3、系膜基质增多4、变质性改变：cap.纤维素样坏死硬化性病变5、肾小管和间质的改变6、超微结构的改变增生（图1）第十一章泌尿系统疾病肾小球疾病的诊断应反映病变的分布状况1、根据病变肾小球的数量和比例GN分为：弥漫性：病变累及全部或大多数肾小球（大于50%）。局灶性：仅累及部分（小于50%）。第十一章泌尿系统疾病

球性：整个肾小球的全部或大部分。2、根据受累毛细血管袢的范围：节段性：部分（少于50%）。第十一章泌尿系统疾病GN的临床症状和体征较多，包括尿的改变、水肿、高血压、肾功能改变等。（三）临床表现第十一章泌尿系统疾病尿改变尿量尿质少尿、无尿多尿、夜尿

血尿

蛋白尿管型尿水肿氮质血症尿毒症高血压低比重尿共同的临床症状：第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病临床表现的类型：-急性肾炎综合征：起病急，少、无、血尿、蛋白尿、管型、水肿、高血压。-快速进行性肾炎综合征：急、进展快、上述症状加重,伴氮质血症,引起急性肾衰。-肾病综合征：高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症（三高一低）。-慢性肾炎综合征：多、夜、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症、尿毒症。-无症状性血尿或蛋白尿：血尿或轻度蛋白尿隐匿性GN第十一章泌尿系统疾病（四）研究及观察方法：1、常规病理（HE）：为诊断基础（肾穿活检）2、组织化学：PAS、Masson、六胺银染色3、免疫：定性、定位4、免疫荧光：定性、定位、显示形状5、透射电镜：复合物（电子致密物）沉积部位、基底膜改变、足突病变第十一章泌尿系统疾病★

1急性弥漫性增生性肾小球肾炎★2新月体性(快速进行性)肾小球肾炎

3膜性肾小球肾炎（膜性肾病）

4膜性增生性肾小球肾炎

5系膜增生性肾小球肾炎

6微小病变性肾小球肾炎

7局灶性/节段性肾小球硬化

8IgA肾病★9硬化性（慢性）肾小球肾炎

二、原发性肾小球肾炎的病理类型急性肾炎综合征慢性肾炎综合征肾病综合征

无症状性血尿或蛋白尿快速进行性肾炎综合征第十一章泌尿系统疾病(一)急性弥漫性增生性GN

(acutediffuseproliferativeglomeralonephritis)毛细血管内增生性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎以肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生病变为特征；儿童多见，最常见表现为急性肾炎综合征第十一章泌尿系统疾病1、病因和发病机制

多与病原微生物的感染有关：

*常见的病原体为A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株

*其他：葡萄球菌，G-杆菌及病毒等第十一章泌尿系统疾病C3,IgGPathogenesis肾小球损伤免疫反应沉积毛细血管内皮下基底膜循环免疫复合物A组乙型溶血性链球菌感染其它病原体（如肺炎链球菌、葡萄球菌等）第十一章泌尿系统疾病2、病理变化及临床病理联系

光镜：－肾小球：系膜细胞和内皮细胞

增生肿胀→cap腔狭窄闭塞→肾缺血

→肾小球滤过率↓→少/无尿→肾功不全

↓

BP←水钠潴留→水肿

纤维素样坏死、BM肿胀断裂→CAP壁通透性↑→蛋白等渗出、出血

→血尿、蛋白尿、管型尿

图3

－肾小管：上皮细胞变性管腔扩张各种管型。－间质：充血水肿，少量炎细胞浸润第十一章泌尿系统疾病脏层上皮细胞和基膜之间有小丘样或驼峰状高密度电子致密物沉积。电镜：第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病免疫荧光：GBM或系膜区颗粒状IgG、IgM和C3沉积，颗粒状荧光第十一章泌尿系统疾病肉眼：大红肾、蚤咬肾第十一章泌尿系统疾病3、转归预后与年龄及病因有关多数儿童数周或数月内完全恢复少数（1％～2％）发展为慢性肾小球肾炎个别可发展为新月体性肾小球肾炎成人预后较差，15%~50%转为慢性，非链球菌感染预后更差。第十一章泌尿系统疾病（二）新月体GN

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)

快速进行性肾小球肾炎毛细血管外增生性肾小球肾炎

第十一章泌尿系统疾病★少见类型，多见于中青年。★临床主要表现为快速进行性肾炎综合征：起病急，病变重且进展快预后差。★病变：肾小球囊壁层细胞增生形成新月体为病变特征。第十一章泌尿系统疾病Ⅰ型（抗基底膜型）：抗基底膜抗体性肾炎，IgG及C3细线状沉积在基膜内。如肺出血肾炎综合征。Ⅱ型（免疫复合物介导型）：病变肾小球内有免疫复合物沉积。Ⅲ型（原因不明）：肾小球内检测不到免疫复合物和抗基底膜抗体，免疫球蛋白、补体阴性，由血管炎、肾小球坏死引起。共同特点：严重的肾小球毛细血管损伤1、病因及发病机制多数原因不明，发病机制复杂第十一章泌尿系统疾病2、病变及临床病理联系光镜：肾小球：血尿、蛋白尿

毛细血管受损及通透性↑→肾小球囊壁层细胞增生→新月体、环状体幻80→毛细血管丛受压、肾球囊腔狭窄闭塞→肾缺血→肾小球滤过率↓→少/无尿、肾功能不全（图2）

-肾小管：上皮细胞变性或萎缩。

-间质：水肿，炎细胞浸润，纤维增生等。第十一章泌尿系统疾病电镜：GBM缺损或断裂。

第十一章泌尿系统疾病免疫荧光：IgG和C3基底膜线型荧光（Ⅰ型）（图2）；免疫球蛋白和C3毛细血管壁和系膜区不连续颗粒状荧光（Ⅱ型）（图1）；无荧光（Ⅲ型）。肉眼：双肾体积增大，色苍白，皮质内有散在出血点。第十一章泌尿系统疾病预后很差（I型最差）；如不及时治疗，可于短期内死于尿毒症。预后与新月体的数量、比例和新旧相关（80%以上肾小球有新月体形成者预后极差）

3、结局第十一章泌尿系统疾病（三）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）

Membranousglomerulonephritis(Membranousnephropathy)

以肾小球Cap.基底膜弥漫增厚为特征--“膜性”由于肾小球不伴有细胞增生和炎症细胞渗出又称膜性肾病。是引起成人肾病综合征最常见的病理类型。属于原位免疫复合物性肾炎，在上皮细胞与BM之间形成免疫复合物。第十一章泌尿系统疾病肉眼：“大白肾”；切面皮质增宽。晚期体积缩小，表面呈细颗粒状，质地稍硬。病理变化：第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病

好发于中老年人，主要为肾病综合征表现：“三高一低”大量蛋白尿（非选择性蛋白尿）低蛋白血症(<30g/L)

高度水肿高脂血症起病隐匿，病程长，对激素不敏感，

40%患者10年左右发展为肾功能衰竭。临床病理联系：第十一章泌尿系统疾病（四）膜性增生性肾小球肾炎病变特点：肾小球BM增厚和系膜增生，又称系膜Cap.性GN。系膜细胞和基质增生→系膜区增宽+毛细血管壁不规则增厚→管腔变窄。系膜细胞、基质增生并插入内皮细胞与基底膜之间，甚至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。银染:增厚基底膜呈“双轨状”或“分层状”结构。临床：半数表现为肾病综合征。第十一章泌尿系统疾病（五）系膜增生性肾小球肾炎病变：以肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多为特征。光镜:弥漫性系膜细胞及基质增生→系膜区增宽，毛细血管受压、消失。可致系膜硬化和肾小球硬化。

电镜:系膜细胞及基质增生，有电子致密物沉积。

免疫荧光:系膜区IgG、C3阳性。临床：多数为无症状蛋白尿\血尿；少数表现为肾病综合征；部分可发展为慢性肾小球肾炎。第十一章泌尿系统疾病（六）微小病变性肾小球肾炎

儿童肾病综合征最常见类型光镜:①肾小球基本正常或病变轻微②近曲小管上皮细胞内有大量脂质和玻璃样小滴，小管内有透明管型（脂性肾病）一第十一章泌尿系统疾病电镜:①足突融合消失（足突病）；②基底膜正常,无沉积物。免疫荧光:未发现免疫球蛋白和补体沉积。大体:大白肾，切面:黄色脂纹第十一章泌尿系统疾病轻微病变性肾小球肾炎足突融合示意图

第十一章泌尿系统疾病肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡

第十一章泌尿系统疾病临床病理联系多见儿童，2-8岁；临床主要表现肾病综合征（选择性蛋白尿）；糖皮质激素治疗对90%以上病儿有明显疗效，预后好；<5%儿童→慢性肾衰。第十一章泌尿系统疾病（七）慢性硬化性肾小球肾炎

(chronicglomerulonephritis)

概述各型肾小球肾炎发展到晚期的终末期改变（早期病变五花八门，晚期病变趋于一致）。病变特征：多数肾小球发生纤维化、玻变等硬化性改变。临床表现：主要为慢性肾炎综合征。是引起慢性肾功能衰竭最常见类型。第十一章泌尿系统疾病1、各型GN的演变关系新月体性GN硬化性GN膜性GN膜性增生性GN微小病变性GN系膜增生性GN毛细血管内增生性GN(成人)IgA肾病FSGS第十一章泌尿系统疾病

病理变化镜下：1、病变肾单位：大量肾小球萎缩纤维化和玻变，肾小球集中，肾小管萎缩2、代偿肾单位：肾小球肥大，肾小管扩张，腔内可见各种管型。3、间质：纤维组织增生，炎细胞浸润，小动脉硬化。第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病肉眼：继发性颗粒性固缩肾

双肾对称性体积变小、重量变轻、质地变硬、变形（表面呈弥漫性细小颗粒状）；切面肾皮质变薄（皮髓质分界不清）、颜色变深。第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病临床病理联系慢性肾炎综合征：-尿：多尿、夜尿、低比重尿伴蛋白尿和血尿-高血压-贫血-氮质血症和尿毒症结局：预后差，常死于尿毒症及高血压致心力衰竭、脑溢血或继发感染第十一章泌尿系统疾病肾小球肾炎特点小结

类型临床特点发病机制光镜免疫荧光电镜急性弥漫性增生性肾炎快速进行性肾炎膜性肾炎微小病变性肾炎慢性肾炎急性肾炎快速进行性肾炎肾病肾病慢性肾炎免疫复合物抗基底膜免疫复合物未知原位免疫复合物T细胞功能异常不定弥漫性系膜C、内皮C增生新月体形成弥漫性基底膜增厚、钉突肾小球正常小管脂质沉积肾小球玻变、硬化GBM和系膜区颗粒线样颗粒无GBM颗粒状阴性不定上皮下驼峰样沉积物基膜断裂上皮下沉积物、基膜厚上皮足突融合消失不定膜性增生性肾炎肾病免疫复合物系膜增生插入基膜增厚双轨状系膜增生性GN肾病不明系膜细胞增生基质增多系膜区沉积系膜区沉积--内皮下沉积物第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病第二节肾小管-肾间质疾病

----肾盂肾炎

p241概述：细菌感染累及肾盂、肾小管和肾间质的化脓性炎临床：女性多见，发热，腰痛，脓尿，血尿，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。分为急性和慢性肾盂肾炎第十一章泌尿系统疾病一、病因和发病机制1、病因：

大肠杆菌（60%-80%）、变形杆菌、产气杆菌等急性---单一细菌感染慢性---混合感染

。第十一章泌尿系统疾病2、感染途径：

-上行性（主要）：细菌（大肠杆菌等）→（输尿管及周围淋巴管）→肾盂肾间质（多为单侧）-血源性：细菌（金葡菌等）—（血）→肾实质→肾盂（多为双侧）。第十一章泌尿系统疾病上行性感染血源性感染尿道炎、膀胱炎等输尿管其它部位感染血流（1）尿路阻塞→尿液潴留，冲刷作用↓（最重要的诱发因素）。（2）膀胱输尿管返流（先天性或后天性）（3）医源性：导尿、膀胱镜等→损伤粘膜、带入细菌。（4）其他：女性尿道特点、全身因素引起的抵抗力下降等。3、诱发因素：Pathogenesis肾盂肾炎第十一章泌尿系统疾病二、类型（一）急性肾盂肾炎

1、病理变化：肾盂肾间质肾小管的急性化脓性炎肉眼：肾充血肿大，表面及切面多个小脓肿，肾盂粘膜红肿，有脓性渗出物，可肾盂积脓（图2）镜下：肾盂粘膜及肾间质和肾小管的急性化脓性炎（图2）

上行性感染：先累及肾盂粘膜→沿肾小管和周围间质扩展→肾间质内脓肿形成、肾小管破坏。

血源性感染：先累及肾小球及周围的肾间质，形成多个小脓肿→逐渐扩展到肾小管、肾间质、肾盂。第十一章泌尿系统疾病2、临床病理联系全身表现：起病急，发热，寒战、WBC

局部表现：腰痛、肾区叩击痛尿液的改变：脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿，细菌培养（+）膀胱刺激征：排尿困难、尿频、尿急、尿痛第十一章泌尿系统疾病3、结局大多数可痊愈少数转为慢性合并症急性坏死性乳头炎肾盂积脓肾周围脓肿第十一章泌尿系统疾病（二）慢性肾盂肾炎

以肾间质慢性炎、纤维化和疤痕形成，肾盂肾盏变形为病变特点。第十一章泌尿系统疾病1、发病机制肾盂肾炎根据发生机制分为两种类型：（1）慢性阻塞性肾盂肾炎长期尿路堵塞-----肾盂反复感染通常由肠道细菌引起（2）伴有返流性肾病的慢性肾盂肾炎

最常见，起始于儿童，因先天性膀胱输尿管返流或肾内返流引起，可以是单侧或双侧。返流性肾病起病隐匿，常伴有高血压和多尿症。第十一章泌尿系统疾病2、病理变化肉眼：双肾不对称体积变小，质地变硬，不规则瘢痕（马鞍肾），肾盂肾盏变形（图4

）镜下：肾盂粘膜、肾间质和肾小管慢性炎（图1），部分肾小管呈甲状腺滤泡样（图1）；晚期似慢性肾炎改变第十一章泌尿系统疾病3、临床病理联系

慢性肾炎综合征（1）肾小管功能障碍：多尿、夜尿，低钠、低钾、代谢性酸中毒。（2）高血压和肾功能不全。①

肾组织纤维化、肾单位破坏和小血管硬化，肾缺血，肾素分泌增加②

晚期肾组织大量破坏，肾单位功能丧失出现氮质血症和尿毒症。急性肾盂肾炎表现：急性发作时类似第十一章泌尿系统疾病4、结局

及时治疗，消除诱因，可控制病变病程较长，反复发作，较难治愈。长期迁延，频繁发作，可引起高血压、尿毒症等严重后果。死因：

1、

肾衰、尿毒症；

2、高血压、心衰。第十一章泌尿系统疾病第十一章泌尿系统疾病图3

急性肾小球肾炎

返回第十一章泌尿系统疾病图2增生性GN（颗粒状荧光）返回第十一章泌尿系统疾病图2

新月体GN之新月体返回第十一章泌尿系统疾病图2返第十一章泌尿系统疾病图1膜性GN（BM增厚）

返回第十一章泌尿系统疾病图1

膜性增生性GN（系膜增生）返回第十一章泌尿系统疾病图1

肾硬化（镜下）

返回第十一章泌尿系统疾病图2