入院护理评估及查体sop

病人入院评估和查体评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础，同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。工作目标:护理人员运用自己的感官或借助于检查器具来全面了解被检者的健康状况，以结合健康史等资料，及时发现被检者现存的或潜在的健康问题，确立护理诊断，为制定护理计划提供依据。入院前准备： 1.接到住院部电话5床收治一名左肺癌术后的病人。2.病房准备．将室温调至18-22℃，床单位铺成暂空床并检查床单位安全设施。．检查卫生间安全设施并为其打一瓶水。.打床头牌，准备病号服迎接病人。物品准备：治疗车生活垃圾桶医疗垃圾桶体温盘体温表酒精棉片血压计听诊器手表压舌板手电筒冷热试管评估单笔洗手液直尺病人入院后：病人入院接待病人为其称身高体重，带床头牌病号服送病人入病房。自我介绍：5床陈叔叔您好，今天我是您的管床护士刘玲萍，接下来我会询问您的病史，希望您能配合我，谢谢。询问病人【一般资料】职业、文化、民族、学历婚姻史、社会心理询问一：叔叔您现在在哪工作，您的学历是什么?大学？高中?初中……病人：初中文化，现在已经退休了询问二：叔叔您现在有几个小孩，住在一起吗？您们家人都是汉族人吗？病人：汉族人，有2个女儿一个儿子，现和儿子住在一起询问三：您住院后工作有怎样的影响？您住院后谁来照顾您呢？您看起来有些紧张，能说说原因吗？病人：我退休了，不紧张，现在是孩子轮流照顾我。【现病史】起病时间和当时情况、主要症状、病情的发展与演变、诊断治疗及护理经过。询问一：叔叔您还记得这次怎么感觉不舒服的吗？病人：咳嗽咳痰低热伴乏力2月余，痰中带血丝1月余，拍CT显示左肺占位，并于2周前在外科手术，现在住院准备行术后治疗。询问二：叔叔您身上有没有其他不舒服？有没有哪边疼痛？病人：没有哪边疼。询问三：叔叔住院前有没有跌倒过？病人答：没有。询问四：近期还有发热吗？病人：没有。【既往史】询问一：叔叔您以前有没有生过其它疾病或住过院？比如糖尿病、高血压等等病人：从来没住过院，其它疾病到也没有只有高血压十多年，一直每天早上吃一片颉沙坦胶囊80mg，就这几天药没了没及时买，漏吃了3天的降压药，我在门诊测血压188/100mmhg。没有糖尿病。【过敏史】询问一：叔叔您有没有对什么药过敏或者对什么食物过敏？病人：没什么药物过敏，只是不能吃海鲜，一吃海鲜我就起红疹痒。询问一：出现过敏时您是怎么处理的？病人：没处理，过两天就好了。【生活能力及状况】饮食、排尿方式、排便方式、吸烟史、饮酒史、睡眠状况、药物依赖史、自理能力询问一：叔叔您以前抽烟喝酒吗？吃饭规律吗？最近一段时间体重有没有变化呢？病人答：我吃饭挺规律的每日3餐荤素搭配，但是最近胃口不好都瘦了。我不抽烟偶尔喝点小酒。询问二：叔叔晚上睡眠怎么样啊？病人:我每天晚上十点准时睡觉，早上六点准时起，很有规律，不像别人还要吃什么安眠药才能睡着，我一点都不用。询问三：叔叔您在家烧饭洗衣吗？病人：我和儿子住他们上班去不在家时家务活都是我干，现在不行咯只能打理打理自己了。询问四：叔叔您能自行解小便吗有没有尿频尿急，一天大概能解多少次？病人：能自己解小便，一天大概5-6次，没有尿频尿急。询问五：叔叔您平常大便还规律?一天能解多少次，以前有没有过腹泻或者便秘？病人：我每天晨练后都会解一次大便，便秘没有，偶尔吃坏肚子会腹泻但第二天就好了。洗手（内外夹弓大立腕）基础生命体征测量【测腋温】询问病人测哪一侧并检查皮肤，用纱布擦干汗渍，将体温计（35℃以下）放置腋下，曲臂过胸，测5-10分钟后取出用酒精棉片擦拭体温计并观察测量值告知患者【测脉搏、呼吸】用食指中指无名指指腹放置在桡动脉处力度适中，护士保持诊脉手势观察胸部起伏。计数：正常脉搏测30s×2正常呼吸测30s×2【测血压】判断肢体活动度，皮肤是否完整，触摸肱动脉，将血压计袖带下缘放置在据肘窝2-3cm处，松紧以一指为宜，听诊器放置肱动脉处以每秒水银下降4mmHg为宜。洗手（内外夹弓大立腕）体格检查：【耳朵】耳廓是否左右对称，有无畸形，皮肤是否完整【视力】询问病人或者让病人念报纸,看胸牌。【鼻腔】用手交替按捏鼻翼看鼻腔是否通畅，用电筒观察有无鼻中隔畸形，鼻腔粘膜是否完整。【口腔】借助压舌板观察口腔粘膜是否完整，咽、扁桃体是否红肿，有无义齿【咀嚼】嘱病人做咀嚼吞咽动作。躯干：【肺部听诊】用听诊器听诊锁骨中线第3肋间、腋前线第6肋间、腋后线第9肋间，先对侧后近侧，左右对称。【伤口】观察术后伤口恢复情况，【上腹部】1.用手叩诊胃部判断有胃潴留2.用手触诊腹部判断有腹肌是否紧张，用听诊器听疹腹部听肠鸣音，判断有无肠梗阻。【下腹部】用手叩诊下腹部判断有无尿潴留四肢：【上肢肌力】让病人双上肢上台，嘱病人用力握自己的手先健侧后患侧。【下肢肌力】嘱病人将下肢上台，查体者给予下肢阻力。【肌张力】将四肢关节屈曲看关节是否僵直。【导管】询问病人是否有导管，像静脉留置针、导尿管术后皮瓣引流管等。【皮肤】嘱病人左右自行翻身观察背部及骶尾部、足跟皮肤是否完整。神经系统：【感觉功能】准备冷热试管，让病人触碰判断病人有无感觉。【痛觉功能】用大头针在病人上肢轻轻滑道，左右对称。【步态】让病人下床沿直线行走判断病人步态及平衡力。洗手（内外夹弓大立腕）分析所得数据，完善各项评分表，判断是否需要备抢救药品及仪器、氧气装置、心电监护仪等记录评估单汇报组长：5床陈某，男性55岁，诊断为左肺癌术后，因咳嗽咳痰低热伴乏力2月余，痰中带血丝1月余，拍CT显示左肺占位，并于2周前在外科手术，现步行方式由门诊收治入科，患者已婚为退休工人，初中文化，既往有高血压十余年，在家每天自行服用颉沙坦胶囊，近3天患者自行停药，不抽烟偶尔喝酒否认有药物过敏史对海鲜过敏，患者既往睡眠佳，无药物依赖，现患者T:36.5℃P:78次/分BP:164/90mmhg,神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，GCS评分15分，B评分23分且皮肤完整，跌倒评分15分，NRS1分，体重指数21，DVT2分，疼痛评分0分，自理评分100分，患者二便正常饮食