内科主治医师相关专业知识专业知识讲义4

慢性阻塞性肺病

考点：概念（掌握）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限（必备条件）为特征的的疾病，其气流受限

多呈进行性发展。

当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断为断为;如患者无持续气流受

限，则不能诊断为慢阻肺。

考点：病因和发病机制

（-）病因

目前尚不完全清楚，可能是吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素（急性发作期重要原因）

等多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。

（二）发病机制

1.气道炎症：多种细胞参与COPD的气道炎症，其中中性粒细胞是主要的效应细胞。中性粒细胞释放弹

性蛋白酶——引起弹性蛋白破坏。

2.蛋白酶/抗蛋白酶失衡：蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且为不可逆损害。

肺气肿［残气量（RV）增加］肺过度充气、膨胀,肺组织弹性降低，常有肺大泡形成。

3.氧化应激机制香烟烟雾可产生氧自由基。氧化应激对肺组织不利影响有：激活炎症基因、使抗蛋白

酶失活、刺激黏液高分泌、使糖皮质激素抗炎活性下降。

4.其他机制如自主神经功能失调、营养不良。

考点：病理和病理生理

（一）病理主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化;慢性炎症以及反复损伤修复引起的支气管

结构改变。

通气与血流比例失调

肺换气功能障碍

弥散面积减少

（-）病理生理:

持续气流受限一＞肺通气功能障碍

通气与血流比例失调一

■•肺换气功能障碍

弥散面积减少-

通气障碍1

僦氧和二氧化薇潴留

换气障碍

/肺泡

考点：临床表现

(1)症状：

①慢性咳嗽、咳痰；

②逐渐加重的气短或呼吸困难,是COPD的标志性症状;

③喘息和胸闷；

(2)体征：肺气肿体征

视诊：桶状胸；

触诊：双侧触觉语颤减弱(气体增多缘故)；

叩诊：肺部叩诊呈过清音；

听诊：双肺呼吸音减弱，呼吸相延长。

考点：辅助检查

COPD诊断最重要的辅助检查是肺功能检查

检查项目临床意义

吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEE/FVC)简称一秒

肺功能:FEV/FVC

率，＜70%是诊断COPD的必要条件

肺功能：FEV怅预

是评价COPD严重程度的良好指标

肺功能：RV/TLC残气量/肺总量>40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义

早期无改变，晚期出现非特异性改变，因此对诊断COPD价值不大。对于自发性

肺部X线检查

气胸、肺炎等常见并发症十分有用

血气分析对判断有无呼吸衰竭、酸碱平衡失调及类型有重要价值

【经典例题】诊断慢性阻塞性肺疾病(COPD)的必要条件是

A.胸部X线片示肺纹理增粗紊乱

B.肺功能检查示阻塞性通气功能障碍

C.高分辨CT示肺气肿改变

D.长期大量吸烟史

E.慢性咳嗽、咳痰病史的关系

『正确答案』B

【经典例题】男，55岁。间断咳嗽、咳痰，反复发作30年，近2年来渐觉气短，发现高血压3年。吸

烟36年，40支/日。查体：BP140/90mmHg,心肺无明显阳性体征。心脏彩超未发现异常。为明确诊断首选

的检查是

A.胸部CT

B.肺功能

C.运动心肺功能

I).冠状动脉造影

E.核素心肌显像

『正确答案JB

【经典例题】女性，60岁。反复咳嗽、咳痰、喘息30年，加重3天。查体：桶状胸，双肺满布哮鸣音,

血气分析PaOz58mmHg,PaCO255mmHg。此时该患者呼吸功能检查结果最可能的是

A.VC正常、FE%%正常、RV/TLC<40%

B.VC降低、FEVi%正常、RV/TLC<40%

C.VC降低、FE%%增加、RV/TLO40%

D.VC正常、FEV,%降低、RV/TLC<40%

E.VC降低、FEVi%降低、RV/TLO40%

『正确答案JE

考点：诊断与稳定期严重程度分级

逼严重度FEV/FVCFEW%预计值

I级诞<70%》80%预计值

II级中度V70%50%WFEViV80%预计值

ni级重度<70%30%WFEViV50%预计值

IV级极重度<70%FE%V30%预计值

考点：治疗和预防

1.稳定期的治疗

(1)戒烟；

(2)支气管舒张剂、祛痰药、糖皮质激素；

(3)长期家庭氧疗(LTOT),其指征为：PaO2W55nunHg或SaOz<88%；PaO、55〜60nunHg,或Saav89%,

一般用鼻导管吸氧，氧流量为1〜2L/min,吸氧时间10〜15h/d。目的是使静息状态下达到Pa02》60inmHg、

Sa0z》90%。

2.急性加重期的治疗

(1)确定病情加重的诱因，抗感染治疗(首选)；

(2)支气管舒张药：

①沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂；

②异丙托滨铉气雾剂，属于抗胆碱药；

(3)低流量吸氧，给氧浓度(%)=21+4X氧流量(L/min)；一般吸入氧浓度为28%〜30为避免吸

入氧气浓度过高，防止引起二氧化碳潴留；

(4)糖皮质激素：主要对重度和极重度患者、反复加重患者；

(5)祛痰剂：溟已新、盐酸氨浪索等酌情使用。

【经典例题】慢性阻塞性肺疾病(COPD)的氧疗最常用的是

A.有创机械通气

B.无创机械通气

C.间断高浓度吸氧

D.持续高频呼吸机通气

E.持续低流量吸氧

I'正确答案』E

肺源性心脏病

考点：病因

1.慢性支气管肺疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)最多见:其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结

核、尘肺、肺间质纤维化等；

2.胸廓运动障碍性疾病；

3.肺血管疾病：如慢性血栓栓塞性肺动脉高压、特发性肺动脉高压等。

考点：发病机制及病理

1.肺动脉高压的形成

①肺血管阻力增加的功能性因素:

映氧］

•使肺血管收缩痉挛

高碳酸血症

②肺血管阻力增加的解剖学因素:COPD可引起肺细小动脉痉挛狭窄、肺血管重塑、血栓形成等都可导

致肺动脉高压；

③血液黏稠度增加和血容量增多:慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加。

2.心脏病变和心力衰竭：由于肺动脉高压一右心室肥大、右心衰。

下《大2・

【经典例题】慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是

A.血液黏稠度增加

B.血容量增加

C.慢性炎症所致的肺动脉狭窄

D.高碳酸血症

E.缺氧性肺血管收缩

r正确答案JE

考点：临床表现

1.肺、心功能代偿期

(1)症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难等。

(2)体征：不同程度发绡、肺气肿体征。三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏收缩期搏动,提示

右心室肥大。部分患者因肺气肿使胸内压增高，可有颈静脉充盈。

2.肺、心功能失代偿期

(1)呼吸衰竭

呼吸困难加重，夜间为甚，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性脑病表现。

腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现,如皮肤潮红、多汗。

(2)右心衰竭

呼吸困难加重，心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。常见体征有明显发组，颈静脉怒张，心率增快，可

出现心俸失常，三尖瓣区收缩期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性(最特异性体征)，卜肢水肿，

重者可有腹水。

【经典例题】男，76岁，有慢性阻塞性肺疾病史。近2周咳嗽加重，脓痰伴气急。今晨起神志恍惚。

体检：血压140/95mmHg,嗜睡，球结膜充血水肿，口唇发维，两肺可闻及喘鸣音和湿性啰音，心率116次/

分，律齐，腹部(-)，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常最可能的诊断是

A.脑血管意外

B.肺性脑病

C.急性左心衰竭

D.右心衰竭

E.高血压危象

f正确答案』B

【经典例题】慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是

A.双下肢水肿

B.肝颈回流征阳性

C.心脏向左扩大

D.Pz亢进

E.肝大、触痛阳性

f正确答案JB

考点：辅助检查

肺动脉高压征象：

①右下肺动脉王扩张：横径》15mm；其横径/气管横径》1.07；

1.X线②肺动脉段明显突出，其高度》3mm；

③中央动版扩张，外周血管纤细，形成“残根”征:

④右室肥大

£1膘*立

项目特征

主要条件

①电轴右偏，额面平均电轴N+90°；

②VIR/S与1；

③重度顺钟向转位；

@RVi+SV^1.05mV；

2.心电图5

⑤V.3酷似陈旧心梗的QS波;

⑥肺型P波：右心房肥大的心电图之一

次要条件

①右束支传导阻滞；

②肢体导联低电压

3.超声心动图是筛查肺动脉高压最重要的无创性检查方法,肺动脉收缩压高50mmHg将被

诊断为肺动脉高压

4.血气分析失代偿期可出现低氧血症、高碳酸血症，甚至呼吸衰竭

是准确测定肺动脉压力，诊断标准为静息mPAP>25mmHg,或运动mPAP>

5.右心漂浮导管检查

30mmHg,PAWP正常(12〜15mmHg)

6.放射性核素肺通气

是排除慢性阻塞性肺动脉高压的重要手段

/灌注扫描

【经典例题】女，36岁。呼吸困难伴声嘶2个月，活动后明显•无慢性咳嗽、咳痰和关节疼痛病史。

查体：口唇发绢，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，P?亢进，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢

水肿。其最可能的诊断是

A.特发性肺动脉高压

B.风湿性心脏瓣膜病

C.房间隔缺损

D.室间隔缺损

E.扩张型心肌病

r正确答案』A

【经典例题】X线胸片诊断慢性肺源性心脏病的主要依据，下列哪项