查询病历的委托书格式四种

查询病历的委托书格式四种合同编号：__________合同各方：甲方：（姓名/公司名称、地址、联系方式）乙方：（姓名/公司名称、地址、联系方式）鉴于：甲方为获取个人/患者的病历信息，需委托乙方进行查询；乙方具备查询病历信息的能力和资源；双方本着平等、自愿、互利的原则，达成如下协议：一、查询内容1.甲方委托乙方查询的个人/患者病历信息包括：（1）病历首页；（2）诊断证明；（3）检查报告；（4）治疗记录；（5）用药记录；（6）其他与个人/患者病情相关的信息。2.乙方应按照甲方的要求，如实提供查询结果。二、查询期限1.乙方应在收到甲方委托之日起____个工作日内完成查询；2.如遇特殊情况，乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。三、费用及支付1.甲方应支付乙方查询病历信息的费用，具体金额为____元；2.甲方支付费用后，乙方应及时提供查询结果；3.费用支付方式：____（现金、转账、等）。四、保密条款1.乙方应对查询过程中获取的个人/患者病历信息予以保密，不得泄露给第三方；2.乙方不得将查询结果用于其他目的，不得侵犯个人/患者的隐私权；3.双方均应遵守相关法律法规，共同维护个人/患者的隐私权益。五、违约责任1.乙方未按约定时间完成查询的，应支付甲方违约金，违约金为查询费用的____%；2.乙方未按约定提供查询结果的，应支付甲方违约金，违约金为查询费用的____%；3.甲方未按约定支付查询费用的，乙方有权终止合同，并追究甲方相应责任。六、争议解决1.双方在履行合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；2.如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他约定1.合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____个月；2.合同期满后，如双方无异议，自动续签；3.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（签字/盖章）：日期：____年____月____日乙方（签字/盖章）：日期：____年____月____日根据上述合同内容，甲乙双方在此明确约定，乙方应在委托之日起尽快完成病历信息的查询，并保证查询结果的真实性、准确性和完整性。同时，乙方应严格遵守保密条款，确保个人/患者的隐私权益不受侵犯。甲方应在合同约定的时间内支付查询费用，否则乙方有权终止合同，并追究甲方相应责任。在此基础上，甲乙双方应共同努力，确保合同的履行，维护双方合法权益。如在合同履行过程中出现争议，双方应通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____个月。合同期满后，如双方无异议，自动续签。合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（签字/盖章）：日期：____年____月____日乙方（签字/盖章）：日期：____年____月____日一、附件列表：1.个人/患者病历信息查询申请表2.授权委托书3.身份证明文件（如身份证、护照等）4.相关医疗机构出具的病历资料5.查询结果反馈表格二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间完成查询，视为违约。2.乙方未按约定提供查询结果，视为违约。3.甲方未按约定支付查询费用，视为违约。4.乙方泄露或未妥善保管个人/患者病历信息，视为违约。5.乙方将查询结果用于其他目的，侵犯个人/患者隐私权，视为违约。三、法律名词及解释：1.个人/患者病历信息：包括病历首页、诊断证明、检查报告、治疗记录、用药记录等与个人/患者病情相关的资料。2.查询申请表：甲方为获取个人/患者病历信息，向乙方提交的申请表格。3.授权委托书：甲方授权乙方查询个人/患者病历信息的书面文件。4.违约金：违反合同约定的一方应向守约方支付的赔偿金。5.隐私权：个人对于自己的私人生活和个人信息享有的保护权利。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方延迟查询或未提供查询结果：甲方可以要求乙方在规定时间内完成查询，或协商延长查询期限。如协商无果，甲方有权解除合同，并要求乙方支付违约金。2.乙方泄露或未妥善保管个人/患者病历信息：甲方有权解除合同，并要求乙方支付违约金。同时，甲方可以要求乙方采取补救措施，如重新查询并承担相应费用。3.甲方未按约定支付查询费用：乙方有权终止合同，并追究甲方相应责任。如甲方补交费用后，乙方应继续履行合同义务。4.查询过程中出现争议：双方应通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.个人为了解自己的健康状况，委托第三方查询病历信息。2.企业在招聘过程中，为核实应聘者健康状