病历查询委托书样本模板

病历查询委托书样本模板合同编号：__________甲方（委托方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方需要查询相关病历资料，为确保双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本委托书，共同遵照执行。第一条委托内容1.1甲方委托乙方查询包括但不限于病历、检验报告、医嘱、处方等相关医疗资料。1.2乙方应在收到甲方提供的患者身份证明文件后，及时办理查询手续。1.3乙方应确保查询过程中对患者隐私的保护，不得泄露患者个人信息。第二条查询范围和期限2.1乙方查询范围应包括甲方提供的患者在乙方所在医疗机构的的全部医疗记录。2.2乙方应在甲方提供患者身份证明文件之日起____个工作日内完成查询。第三条费用及支付3.1甲方应支付乙方查询费用，费用标准为人民币____元。3.2甲方支付费用后，乙方应及时提供查询结果。第四条保密条款4.1乙方应对在查询过程中获得的甲方及患者的相关信息予以保密，不得向任何第三方泄露。4.2乙方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。5.2乙方未按约定时间完成查询的，应按逾期天数向甲方支付违约金，违约金计算方式为：人民币____元/天。第六条争议解决6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他约定7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者身份证明文件2.授权委托书3.病历查询申请表4.查询结果反馈表5.费用支付凭证二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间完成查询的，属于违约行为。2.乙方泄露甲方及患者相关信息的，属于违约行为。3.甲方未按约定支付查询费用的，属于违约行为。4.甲方未提供患者身份证明文件的，属于违约行为。三、法律名词及解释：1.甲方：指委托方，具有查询病历资料的需求。2.乙方：指受托方，具有查询和提供病历资料的能力。3.病历：指患者在医疗机构的医疗记录，包括诊断、治疗、检验等方面的信息。4.查询费用：指乙方在履行查询职责时产生的费用。5.违约金：指违约方按照合同约定向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未提供患者身份证明文件。解决办法：乙方应提醒甲方提供身份证明文件，待甲方提供后继续履行查询手续。2.问题：乙方未按约定时间完成查询。解决办法：甲方有权要求乙方尽快完成查询，并按约定支付违约金。3.问题：乙方泄露甲方及患者相关信息。解决办法：甲方有权要求乙方立即停止泄露，并承担相应的法律责任。4.问题：甲方未按约定支付查询费用。解决办法：乙方有权拒绝提供查询结果，并要求甲方支付费用及违约金。五、所有应用场景：1.患者本人或法定代理人查询患者病历。2.医疗机构之间交换患者病历