重度子痫前期护理查房课件

妊娠期重度子痫前期教学查房产二重度子痫前期护理查房妊娠高血压综合症妊高症定义：妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。重度子痫前期护理查房好发因素初产妇，孕龄小于18岁或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养不足，低社会经济状况等病理基础

全身小动脉痉挛重度子痫前期护理查房妊高征综合征分类轻度：血压≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，开始时可无。水肿有或无。中度：血压≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水肿无；自觉症状重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小时尿蛋白量≥5g。可有不同程度水肿。重度子痫前期护理查房重度先兆子痫的临床症状与体征

收缩压≥160mmHg,或舒张压≥110mmHg，24小时尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24小时＜500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。重度子痫前期护理查房水肿表示法+踝部及小腿,休息后不退++延及大腿+++延及外阴及腹部++++全身水肿伴腹水重度子痫前期护理查房处理原则对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情，以防发展为重症。中、重度妊高征患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿，适合终止妊娠。重度子痫前期护理查房病史汇报孕妇崔丽娟，31岁，因“停经37周，阴道流水3小时”入院。患者平素月经规则，4-5/30天，末次月经2015年7月30日，停经后6周出现恶心、呕吐等早孕反应，查尿HCG(+)，停经16周始感胎动至今，核对预产期2016年5月7日，孕期未服叶酸，停经16周北京妇产医院唐氏筛查低风险，停经16+周始于北京市中西医结合医院建册产检共2次，自诉血压正常，尿蛋白（-）肝肾功能正常，心电图正常，空腹血糖5.09mmol/l,停经24+周B超提示胎儿胆囊区未探及明显胆囊回声，自诉外院复查两次B超未探及胆囊（未见B超单），自诉孕晚期无头痛、头昏眼花、耳鸣、无烦躁、无心慌胸闷，无多饮多食等症状。现孕37周，今日5:00始感阴道流水，量少、色清，无腹痛，无阴道流血，自觉胎动好，急诊以“胎膜早破”收入院，入院血压160/110mmhg，无头昏眼花等症状，重度子痫前期护理查房入院体格

T:36.0℃P:70次/分R:18次/分BP:160/110。身高162cm,体重85kg。发育正常，营养良好，神志清晰，面容自然，步入病房，自动体位，答语切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆，纵椭圆形。腹部无水肿，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。肛门及外生殖器未检查异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢水肿（++），生理反射存在，巴氏征，柯氏征引出。重度子痫前期护理查房产科检查宫高35cm腹围101cmLOA位胎心140次/分，估计胎儿大小3500g，先露浮，宫缩：无，复查骨盆正常。内诊：宫颈软，居中，消80%，S-2，胎膜未破，评7分。

重度子痫前期护理查房辅助检查B超：无近期血型:（2015年12月22日，北京市xx西医结合医院）ABRH(+)尿常规:（2015年12月22日，北京市xx西医结合医院）

尿蛋白（-）血常规:（2015年12月22日，北京市xx西医结合医院）HGB115g/L,PLT251*10/L乙肝五项及免疫三项:（2015年12月28日，北京市xx结合医院)HbsAg(-)HbsAb(+)HbeAg(-)HbeAb(+)HbcAb(+)抗HCV(-)TPHA(-)抗HIV(-)

重度子痫前期护理查房四史

现病史

：孕37周，血压160mmHg/110mmHg，给予留置24小时尿蛋白定量复查，拟诊“重症子痫前期”收治入院。既往史

：既往体健，无“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史，否认“心脏病史、无药物过敏史、无输血史及手术外伤史。个人史

：出生地山东省东阿县，文化程度大专，来京6年，无吸烟及饮酒史。

月经史

：初潮14岁，4/30（天），月经量中，痛经（-）白带正常。

婚育史

：丈夫体健，自然流产0次，人流2次（均2009年）引产0次，足月产0次家族史：否认高血压、糖尿病史、肿瘤及传染病史、否认遗传病史等重度子痫前期护理查房初步诊断：1、孕3产0孕37周头位2、子痫前期（重度）3、胎膜早破重度子痫前期护理查房子痫的临床表现眼球固定，瞳孔放大牙关紧闭，口角及面部肌肉颤动全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直抽搐时呼吸暂停，面色青紫持续时间约1-2分钟患者可入深昏迷状态在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤、甚至骨折昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎重度子痫前期护理查房于2016年4月16日9时06分在腰硬联合麻醉方式下行子宫下段剖腹产术。术中见子宫下段良好，下段横切口，以LOA娩出一活女婴，体重：3580g，身长：50cm，新生儿反应好、无窒息，Apgar评分1分钟10分5分钟10分。胎盘胎膜娩出完整，胎盘娩出后子宫收缩差，立即给予持续按摩子宫，缩宫素20u子宫肌壁注射，子宫切口无延伸，观察宫缩好转，予常规缝合。术中出血400ml，术中见双侧输卵管及卵巢外观正常。术中血压、脉搏正常，术后按压宫底，清理阴道积血200ml，估计术中、术后共出血约600ml。尿量100ml，色清。术后血压140/95mmHg，病人生命体征平稳安返病房，继续抗生素预防感染、促宫缩治疗，重度子痫前期护理查房于4月16日9:50由手术室护士及麻醉师一同，平车安返病房，观患者神志清醒，体温36.7℃P:70次/分R:22次/分spo²：92%

BP:140/95mmHg导尿管引流通畅，尿色淡红色，引流袋妥善固定于床旁，遵嘱予一级护理陪护、避免声光刺激、去枕平卧6小时，禁食6小时后改流质饮食、记24小时出入水量，记24小时尿量、注意呼吸、尿量、膝反射、双乳有奶，泌乳少、无红肿硬结腹部：切口敷料包扎完好、无渗血、干燥，压砂袋6小时宫底：脐下二指，质硬，阴道恶露不多，色淡红，无异味。会阴：左侧大阴唇水肿，双下肢：中度水肿，

10:10分巡视病房，患者主诉胸闷、憋气、咳嗽，

心电监护提示spo²：75%立即通知医生，陈秀英副主任医师查看患者，患者神志清楚，精神尚可，患者感胸闷、憋气，咳嗽，查体：心电监护示P85次/分，BP150/102mmHg，R30次/分，血氧饱和度75%，心肺听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿罗音，腹软略胀，腹部切口敷料干燥无渗出，子宫轮廓清，宫底脐下一指，收缩好，宫体无压痛、反跳痛。会阴水肿，阴道出血少。尊陈秀英副主任医师医嘱：立即给予面罩吸氧8L/分，吸氧后血氧饱和度80-90%

重度子痫前期护理查房产妇无产前检查：急诊因“子痫前期（重）”行剖宫产手术，现血氧低，感胸闷憋气，咳嗽，肺部听诊啰音，考虑重度子痫前期导致急性心功能不全，但不除外ARDS，及迟发型羊水栓塞，取半卧位，立即给予地塞米松20mg静推，急查血气分析，血常规，凝血功能，D-二聚体，生化A，心肌酶，电解质，肌酐蛋白急请内科会诊，注意阴道出血情况。10:50遵医嘱给予速尿20mg静推，治疗肺水肿，减轻心脏负荷，给予头孢曲松皮试，考虑患者咳嗽有痰，给予氨溴索30mg入壶，严格控制输液速度。11：00内科医师郝立红医师查看病人，监护提示：心率110次/分，呼吸40次/分，血氧70%，血压160/90mmhg，查体：神清，喘憋状态，口唇无发绀，双肺呼吸粗，左肺可闻及大量湿啰音，心率110次/分，律齐，无杂音，诊断：肺部感染；妊娠期高血压；急性心功能不全，建议抗感染治疗，利尿治疗。重度子痫前期护理查房11:20陈秀英副主任医师查看病人，患者仍感憋气，咳嗽，但较前好转，查体：心电监护示P100-110次/分，BP179/118mmHg，R39次/分，血氧饱和度76-80%，肺部听诊呼吸音粗，仍可闻及湿啰音，较前减少，子宫收缩好，阴道出血少。术后1小时30分钟入量500ml，尿量500ml，生化A肝功正常，总蛋白55.9g/L，白蛋白26.2g/Lg；凝血功能PT8.8s，APTT27.6，FIB4.43g/l，血气分析：PH7.27，PCO239mmHg，PO254mmHg，BE（act）-8.5mmol/L，BE-ecf-9.4mmol/L，血红蛋白62g/l，氧饱和度80%。重度子痫前期护理查房陈秀英副主任医师考虑：患者重度子痫前期并发急性心功能不全，病情较重，11:25遵医嘱停一级护理改为特级护理，血压偏高，11：30遵医嘱给予硝酸甘油50mg泵入，0.3ml/h开始，降压治疗，5分钟测一次血压，根据血压情况调整硝酸甘油用量。监测生命体征及自觉症状，注意出入量及电解质，酸碱平衡情况，严格控制输液速度。

11：55遵医嘱将硝酸甘油50mg泵入，调至0.6ml/h，患者胸闷、憋气、咳嗽症状明显减轻，心电监护示P：99次/分，BP：160/105mmHg，R：33次/分，血氧饱和度91%，尿量450ml，色清，子宫收缩好，阴道出血少，继续监测生命体征及自觉症状，注意阴道出血情况，注意输液速度，输液量。

重度子痫前期护理查房12:30患者已无明显胸闷，憋气，咳嗽等症状，能间断入睡，心电监护示P92-84次/分，BP165-150/94-107mmHg，R25-33次/分血氧饱和度85-92%，遵医嘱将硝酸甘油50mg泵入，调至0.9ml/h，子宫收缩好，阴道出血少，色暗红，给予速尿后2小时尿量1250ml，12:55陈秀英副主任医师查看病人患者目前生命体征平稳，无明显胸闷憋气，血氧逐渐上升，病情好转子宫收缩好，考虑重度子痫前期，13:00遵医嘱给予硫酸镁解痉15g泵入，防止产后子痫发生，继续监测生命体征及出入量，注意自觉症状。

14:00患者无心慌、胸闷、气促等自觉症状，可平卧，无呼吸困难、咳嗽等自觉症状，查体：心电监护示P75-92次/分，BP132-151//90-81mmHg，R21-25次/分，血氧饱和度94-98%，硝酸甘油0.9ml/l泵入中，子宫收缩好，阴道输血少，尿管畅，色清，继续监测生命体征，注意控制输液量及输液速度。

重度子痫前期护理查房16:00患者神清，精神尚可，无心慌、胸闷、憋气等不适，无咳嗽咳痰，心电监护示P92-84次/分，BP140-150/94-100mmHg，R25-28次/分，血氧饱和度95-98%，子宫收缩好，阴道出血少，色暗红，

20:00陈秀英副主任医师查看病人，患者自诉孕前至今偶感头痛，尊医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪25mg肌注镇静，硫酸镁解痉，硝酸甘油降压治疗。密切监测生命体征及出入量，注意自觉症状。

4-177:00陈医生来病房查看病人，患者无心慌胸闷、憋气、咳嗽等不适，无头痛头晕眼花，精神睡眠好，查体：T37.3。C，心电监护示P96次/分，BP141/91mmHg，R22次/分，血氧饱和度96%，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显湿啰音，腹软，宫底脐下二横指，子宫收缩好，质硬，阴道血性恶露少。术后20小时总入量1362ml，出量1855ml，尿量1780ml，阴道出血75ml复查血尿常规，血凝A，生化及电解质，注意出入量及电解质，酸碱平衡情况，严格控制输液速度。

重度子痫前期护理查房4-178：00陈秀英副主任医师查房

剖宫产术后1日，患者无心慌胸闷、憋气、咳嗽等不适，无头痛头晕眼花，精神睡眠好，未排气。陈秀英副主任医师查房，查体：T：37.30C，BP141/91mmHg，P98次/分，R18次/分，双乳不胀，乳汁量少。肺部听诊呼吸音清，未闻及明显湿啰音，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，腹部切口敷料干燥，无渗出，子宫轮廓清，宫底脐下一指，收缩好，阴道血性恶露量少，无异味，尿管畅，色清。陈秀英副主任医师嘱：患者病情平稳，停特级护理改一级护理，血压平稳，硝酸甘油逐渐减量，改硝苯地平口服降压药，必要时加用倍他乐克口服。今日继续给予头孢曲松预防感染、硫酸镁15g解痉、镇静等治疗，预防产后子痫发生，严格控制入量，注意输液速度及尿量，防止再次发生心功能不全，注意患者各项化验结果，防止发生电解质酸碱平稳紊乱发生。嘱其早下床活动，预防术后肠粘连、肠梗阻及下肢静脉血栓形成。注意生命体征、及子宫复旧、阴道恶露情况。

重度子痫前期护理查房六心理社会心理状态：紧张、焦虑、担心精神状态：清醒对疾病的认识：缺乏疾病相关知识家庭关系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意与人交往经济情况：一般重度子痫前期护理查房4-16孕妇有受伤的危险与发生子痫抽搐有关目标孕妇住院期间不发生摔倒受伤措施1

呼叫器置于孕妇随手可及的位置，加床栏防止坠床2

给予硝酸甘油50mg静脉泵入，0.3ml/h开始。降压治疗，5分钟测一次血压，根据血压情况调整硝酸甘油用量。监测生命

体征及自觉症状，3给予硫酸镁解痉15g静脉泵入，防止产后子痫发生，继续监测生命体征及出入量，注意自觉症状。4备好急救物品如：抢救车，吸引器，压舌板，开口器，约束带。备好急救药品如硫酸镁，葡萄糖酸钙，甘露醇，硝普钠等重度子痫前期护理查房5使用降压药后嘱孕妇动作轻柔，防止直立型低血压及摔倒

4-17潜在并发症肾功能衰竭胎盘早剥DIC

目标术前孕妇不发生并发症或出现并发症后能及时得到处理

措施

1严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生处理

2有效控制血压，尊医嘱硝苯地平缓释片10mgtid,酒石酸美托洛尔25mgbid，保持血压稳定

3注意孕妇主诉，观察腹部辅料情况，皮肤情况，必要时B超检查

4评估病人的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度，注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血等

5采取中段尿进行尿蛋白检查，记录24小时尿量。监测肾功能

评价09-18孕妇术前未发生肾功能衰竭和胎盘早剥迹象

重度子痫前期护理查房潜在并发症肾功能衰竭胎盘早剥DIC目标术前孕妇不发生并发症或出现并发症后能及时得到处理措施1严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生处理2有效控制血压，自备硝苯地平10mgtid,保持血压稳定3注意孕妇主诉，观察腹部体征，必要时B超检查4评估病人的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度，注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血等5采取中段尿进行尿蛋白检查，记录24小时尿量。监测肾功能评价09-18孕妇术前未发生肾功能衰竭和胎盘早剥迹象重度子痫前期护理查房09-16药物中毒的危险与静脉使用硫酸镁有关目标孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的因素措施1向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即会要医务人员2正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速3密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射情况，如有异常立即汇报并予以处理4备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升09-17评价孕妇未发生硫酸镁中毒重度子痫前期护理查房09-16营养失调低于机体需要量目标孕妇孕期营养均衡措施1指导孕妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐及富含铁盒钙的清淡饮食，如瘦肉、鱼新鲜蔬菜水果等。2观察孕妇体重增加情况3教育孕妇注意休息，避免高体力活动评价09-18产前孕妇营养均衡，胎儿生长发育正常重度子痫前期护理查房09-18疼痛与剖腹产手术切口及宫缩痛有关目标术后3日疼痛缓解措施1术后常规禁饮禁水6小时，沙袋压迫，生命体征稳定后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛2给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫复旧3给予高营养高蛋白饮食，促进伤口愈合4宣教早期下床的意义5必要时遵医嘱使用镇痛剂09-21评价产妇主诉疼痛减轻术后重度子痫前期护理查房09-18焦虑与孩子被送往新生儿室及孩子的健康有关目标：术后3日内产妇焦虑缓解或消失措施1与患者交流，解决疑问，缓解紧张的情绪2给产妇和家属提供新生儿相关信息及治疗情况3告诉产妇该病预后是良好的，指导新生儿探视09-21评价产妇焦虑减轻，积极配合治疗重度子痫前期护理查房09-18母乳喂养中断与新生儿被送入监护室有关目标产妇母乳充足通畅措施1向产妇和家属讲解母乳喂养的好处，嘱产妇每天将母乳准备好给新生儿送去2指导产妇加强营养，进食高热量高蛋白高维生素饮食3防止乳腺不通，每天用催乳机催乳，局部热敷按摩；定时挤奶防奶涨09-24评价产妇母乳充足不觉得奶涨重度子痫前期护理查房09-19潜在并发症产后出血感染与剖宫产术后子宫收缩乏力、产后抵抗力下降有关目标产妇住院期间没有发生产后出血及感染措施1观察生命体征，尤其体温变化；观察切口有无红肿热痛等感染症状及阴道出血情况2观察子宫复旧、宫底高度、膀胱充盈情况。3给予缩宫素10iu肌肉注射;5%GS500ml维生素C2g静脉给药止血4指导产妇进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增强抵抗力5遵医嘱使用5%GS250ml三九新泰林1.5g，静脉输液bid抗感染治疗6指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换内衣裤，会阴护理bi