办理病历查询的委托书格式

办理病历查询的委托书格式合同编号：__________合同各方：甲方（委托方）：名称：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________乙方（受托方）：名称：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________鉴于甲方需要查询相关病历信息，且乙方具备查询病历信息的能力，甲方委托乙方办理相关病历查询事宜。双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：一、查询事项1.甲方委托乙方查询的病历信息包括但不限于：__________2.乙方应在接到甲方委托后，及时开展查询工作，并在约定时间内向甲方提供查询结果。二、查询费用1.双方确认，乙方查询病历信息所需的费用为人民币__________元整（大写：__________元整）。2.甲方应按照本合同约定的时间和方式向乙方支付查询费用。三、保密条款1.除非依法应当向行政机关、司法机关提供本合同约定的信息外，双方应对本合同的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。2.乙方应对查询过程中获取的甲方病历信息予以保密，不得泄露给第三方，不得用于本合同约定以外的目的。四、违约责任1.乙方未按照约定时间提供查询结果的，应按照延迟履行天数向甲方支付违约金，违约金计算方式为：延迟履行天数×日违约金金额（人民币__________元整）。2.甲方未按照约定时间支付查询费用的，应按照延迟支付天数向乙方支付违约金，违约金计算方式为：延迟支付天数×日违约金金额（人民币__________元整）。五、争议解决1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。2.本合同履行过程中产生的诉讼费用、仲裁费用及其他相关费用，由败诉方承担。六、其他约定1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年，自合同生效之日起计算。3.本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历信息查询申请表2.授权委托书3.身份证明文件4.病历信息查询结果反馈表5.费用支付凭证二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间提供查询结果，认定为延迟履行违约行为。2.甲方未按照约定时间支付查询费用，认定为延迟支付违约行为。3.双方未按照约定保密信息，泄露给第三方，认定为违约行为。三、法律名词及解释：1.委托方：指甲方，需要查询病历信息的一方。2.受托方：指乙方，具备查询病历信息能力并接受甲方委托的一方。3.病历信息：指与甲方相关的医疗记录和资料。4.违约金：指因违约行为而需支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方未按照约定时间提供查询结果。解决办法：按照违约金计算方式向甲方支付违约金，并及时提供查询结果。2.问题：甲方未按照约定时间支付查询费用。解决办法：按照违约金计算方式向乙方支付违约金，并及时支付查询费用。3.问题：双方未按照约定保密信息。解决办法：违约方需承担相应违约责任，赔偿对方因此造成的损失。五、所有应用场景：1.甲方为个人，需要查询自己的病历信