医疗护理体检

护理体格

检查医疗护理体检1/49课程内容护理体检前准备护理体检内容护理体检后护理相关要求医疗护理体检2/49

定义护理体格检验是护理人员利用自已感官或借助于传统检验器具来了解机体健康情况一组最基本检验方法,其目标是搜集患者相关健康正确资料。

医疗护理体检3/49体检注意事项1.检验者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、举止大方、态度和善、操作轻柔。2.检验应细致、准确、全方面而又重点突出,操作要规范。3.检验时依次暴露被检部位,普通先检验普通情况,然后头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖器、神经系统,按一定次序进行,以防止无须要重复或遗漏。4.体检时应把重点放在视诊及与护理诊疗相关内容上。5.如遇危重病人,应重点检验,马上配合抢救,待病情好转后再做补充检验。另外,应依据病情改变随时复查,及时发觉新体征,以修正或补充护理诊疗及护理计划。医疗护理体检4/49基本方法:①视诊:指用视觉来观察病人全身或局部病变特征检验方法。视诊能观察全身普通状态及局部特征。视诊是护士观察病情一个基本和主要方法，可取得主要病情资料。视诊尤其应在适宜自然光线下进行，灯光下不易区分黄疸、轻度发绀和皮疹。②触诊:指经过手触觉来判断病人一些器官或组织物理特征检验方法，能够填补视诊不足。触诊适合用于全身各部，尤以腹部检验更为主要。③叩诊:指用手指叩击病人体表某部使之震动而产生音响，依据震动和声响特点判断被检验部位脏器有没有异常叩诊方法。叩击人体时产生音响称叩诊音，分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音5种。④听诊:直接用耳或借助听诊器听取人体内器官或组织发出微弱声音，以判断正常是否检验方法。在诊疗心、肺疾病中尤其主要。听诊尤其应注意环境平静、温暖、避风及采取适当体位。另外，应正确使用听诊器。⑤嗅诊:指以嗅觉感受病人体表、呼气、尿、粪、痰等发出异常气味，以判断其与疾病关系检验方法。如呼气带刺激性蒜味常见于有机磷中毒，烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，腥臭味见于肝性脑病。嗅诊时检验者应用手将病人散发气味扇向自己鼻部，然后仔细判断气味性质。医疗护理体检5/49一、护理体检前准备1.用具准备治疗盘内,放置已消毒血压计、体温计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、软皮尺、消毒棉签、清洁玻璃片、弯盘、统计用纸、笔等。另外,需准备体重秤、身高测量仪。2.环境准备检验环境应平静、温暖,有适宜光线,必要时用屏风遮挡和有第三者陪同在场。3.被检者准备检验前向被检者做好解释工作,如检验部位、检验方法、检验目标,以免引发被检者惊慌不安。让被检者舒适地平卧于床上,适当被盖。医疗护理体检6/49二、护理体检内容医疗护理体检7/491.生命体征检验:体温、脉搏、呼吸、血压。体温:惯用腋温法,正常值:36-37.3℃。高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外等。低于正常见于休克、严重营养不良、甲状腺功效低下及过久暴露于低温条件下等。脉搏:正常成人平静状态下脉率60-100次/分。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等，每搏强弱相同，动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。呼吸:正常成人平静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费劲。呼吸与脉搏百分比为1:4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。血压:正常成人平静状态下收缩压为90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压30-40mmHg。医疗护理体检8/492.体形:匀称型、瘦长型、矮胖型3.营养情况:营养状态是依据病人皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、不良2个等级。4.意识状态:嗜睡、意识含糊、谵忘、昏睡、昏迷5.面容与表情:急性、慢性、病危面容、二尖瓣面容、甲状腺功效亢进面容、满月面容、肢端肥大症面容等面容。

甲亢面容满月脸二尖瓣面容医疗护理体检9/49满月面容肝病面容

肢端肥大症面容医疗护理体检10/49医疗护理体检11/49黄染皮肤发烧面容发绀面容医疗护理体检12/49体位:自主体位:身体活动自如，不受限制被动体位:不能自已调整或变换身体位置强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位步态:蹒跚步态于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。醉酒步态见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态见于脊髓痨慌张步态见于震颤麻痹跨阈步态见于腓总神经麻痹剪刀步态见于脑性瘫痪及截瘫间歇性跛行见于高血压、动脉硬化医疗护理体检13/492.皮肤及粘膜检验

1)颜色

2）皮疹

3）皮下出血

4）蜘蛛痣

5）弹性

6）湿度与温度7）水肿

8)皮肤、黏膜破损与溃疡

1.口唇、口腔粘膜

2.压疮

医疗护理体检14/49皮肤瘀点蜘蛛痣肝掌皮下水肿静脉曲张医疗护理体检15/49口腔口唇:颜色、有没有疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜:注意颜色，有没有出血点、溃疡及真菌感染。牙齿:注意有没有龋齿、残根、缺齿和义齿；注意颜色，有没有肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌:注意舌质和舌苔；咽和扁桃体:注意颜色、对称性、有没有充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。肿大分3度:1度—不超出咽腭弓；2度—超出咽腭弓；3度—到达或超出咽后壁中线。医疗护理体检16/49眼眼睑:有没有浮肿；结膜:有没有充血、苍白、出血点；巩膜:有没有黄染；眼球:有没有突出、下陷；瞳孔:形状、大小、对光反射（包含直接对光反射和间接对光反射）。正常:3-4mm3.头面部医疗护理体检17/494.浅表淋巴结检验检验方法:视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检验。检验次序:耳前—耳后—枕部—颌下—刻下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。注意:淋巴结数目、大小、质地、活动度、局部有没有粘连4医疗护理体检18/49淋巴结检验方法耳前颌下耳后锁骨上医疗护理体检19/49淋巴结检验方法腹股沟颈前颏下滑车上医疗护理体检20/49淋巴结检验方法腋窝腋窝枕骨下回上页医疗护理体检21/49颈部:颈部外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺视诊、触诊（1.双手触诊法:2.单手触诊法），气管位置。医疗护理体检22/49触摸胸部惯用骨性标志:胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，二者百分比约为（1∶1.5）。5.胸部医疗护理体检23/49医疗护理体检24/49肺和胸膜视诊呼吸运动类型（呼吸运动经过膈和肋间肌收缩和松弛完成。正常女性呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不一样程度同时存在。）呼吸频率，正常:16-18次节律:潮式、间停、抑制性、叹气样等深度医疗护理体检25/49触诊语音震颤。检验方法:检验者将双手掌尺侧缘置于两侧胸壁对称部位，嘱患者用同等强度重复发出“yi”长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧对应部位语音震颤异同。注意有没有增减或减弱。叩诊用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。听诊听诊内容:正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；听诊次序:自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。医疗护理体检26/49视诊（1）心前区外形，心尖搏动:正常心尖搏动，异常心尖搏动；（2）有没有颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动；（3）心外表现:紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；（4）如是导管术后，要检验穿刺部位:有没有红、肿、疼痛、热等。6.心血管系统检验

医疗护理体检27/49听诊（1）听诊部位、方法（2）听诊内容（汇报心率）听诊次序从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听诊15秒）心脏听诊内容:心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。医疗护理体检28/49心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3.4肋间。三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。医疗护理体检29/49血管视诊肝颈静脉回流征:当右心功效不全或心包积液、心包缩窄时，压迫患者右上腹肿大肝脏，可见颈静脉愈加充盈，称之。毛细血管搏动征:用手指轻压评定对象指甲末端或玻片轻压评定对象口唇粘膜，可发觉局部有随心动周期发生有规律红白交替现象，称之。见于主动脉瓣关闭不全。医疗护理体检30/49听诊(周围血管征)枪击音:将听诊器胸件放在外周较大动脉（股动脉）表面，听到与心跳一致短促如射枪声音，称之。见于主动脉瓣关闭不全。杜鲁氏（Duroziez）双重音:将听诊器胸件适当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和舒张期双吹风样杂音，称之.见于主动脉瓣关闭不全。医疗护理体检31/49腹部分区（九分法）普通用九分法,以两条垂直线和两条水平线将腹部分成九个区,上水平线又称肋线,为两侧肋缘最低点（相当于第十肋骨）连线；下水平线又称髂棘线,为两侧髂前上棘连线；左、右两条垂直是在左右髂前上棘至腹正中线水平线中点上所作垂直线7、消化道系统检验医疗护理体检32/49视诊

腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向医疗护理体检33/49听诊肠鸣音（听半分种，汇报每分种肠鸣音次数）

（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不尤其高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））叩诊腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛。移动性浊音叩诊方法:检验者自腹正中部脐水平向对象左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评定对象右侧卧位，再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；一样方法，叩诊左侧。医疗护理体检34/49触诊腹壁担心度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。

肝脏触诊:单手触诊法:检验者将右手置于右锁骨中线上预计肝下缘下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指指端指向肋缘或示指前端桡侧与肋缘平行，与患者呼吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触诊手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移肝脏。如此重复进行，自下而上逐步触向肋缘，直到触及肝肋缘为止。以一样方法于前正中线上触诊肝左叶。医疗护理体检35/49双手触诊法:检验者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移幅度，进而使吸气时下移肝脏更易被触及。双手触诊法医疗护理体检36/498、神经系统检验

感觉功效检验1、浅感觉检验：包含皮肤及粘膜痛觉、温度及触觉。2.深感觉检验：是测度深部组织感觉，如关节觉。医疗护理体检37/49运动功效检验:有没有运动失调、平衡功效。1）随意运动与肌力:有没有偏瘫、截瘫、运动障碍面瘫等。肌力:0~5级0级:完全瘫痪Ⅰ级:仅见肌肉收缩，无肢体运动Ⅱ级:肢体可平行移动，但不能抬起Ⅲ级:肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力Ⅳ级:能拮抗阻力运动，但肌力有不一样程度减弱Ⅴ级:正常肌力2）肌张力:是指静息状态下肌肉担心度。3）不随意运动:震颤、舞蹈样运动、手足徐动4）共济失调:指鼻试验、指指试验等医疗护理体检38/49神经反射检验:浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症

1）浅反射:刺激皮肤或粘膜引发反应称为浅反射。角膜反射:检验时嘱被检验者向内上方注视，检验者用细棉签由角膜外缘轻触病人角膜。腹壁反射:检验时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

医疗护理体检39/49神经反射检验:浅反射浅反射1角膜反射2腹壁反射3提睾反射（L1～2）4跖反射（S1.2）5肛门反射（骶4.5）T7－8T9－10T11－12医疗护理体检40/492）深反射肱二头肌反射:检验者以左手扶托患者屈曲肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。膝腱反射:坐位检验时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时，检验者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌