【内科学】高血压-笔记

・原发性高血压

•血压分类和定义

»3-6-1血压水平分类和定义（单位:mmHg）

分类收缩压舒张压

正常血压<120和<80

正常淘值血压120~139和（或）80-89

高血压>140和（或）>90

1级高血压（轻度）140-159和（或）90-99

2级高血压（中度）160-179和（或）100~109

3级高血压（重度）>180和（或）>110

单纯收缩期高血压>140和<90

it：当收缩医利好米居分网于不同分级时.以较的SIM作为标准：以上标准适用于任何年龄的成年%性和女性

・临界收缩期性高血压，一般以收缩压升高为主，血压波动大，较易

导致直立性低血压，大动脉弹性差及水钠潴留，为主要病理生理改

变

•流行病学

•病因和发病机制

・与高血压发病有关的因素

•遗传因素

・家族聚集性

•环境因素

・饮食

•精神应激

•吸烟

・其他因素

・体重

・药物

・睡眠呼吸暂停低通气综合征

・高血压的发病机制

・神经机制

・肾脏机制

•激素机制

・激活从肝脏产生的血管紧张素原（AGT）,生成血管紧张素I（ATI）,然后经肺循环

的转换酶（ACE）生成血管紧张素II（ATII）

•ATU是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素II受体1(ATI)，使小动脉平滑

肌收缩，剌激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使

去甲肾上腺素分泌增加，这些作用均可使血压升高

・血管机制

・胰岛素抵抗

・约50%原发性高血压病人存在不同程度的IR

•多数认为是IR造成继发性高胰岛素血症引起的，继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸

收增强，交感神经系统活性亢进,动脉弹性减退，从而使血压升高

・高胰岛素血症促使舒张压升高，脉压小

•我国人群高血压特点

•病蜓理和病理

・主要病理改变为小动脉坡璃样变

・主要病理生理是周围血管阻力增加

•对于年轻高血压病人而言，血流动力学主要改变为心输出量增加和主动脉硬化

•对于中年高血压病人而言，血流动力学的主要特点为周围血管阻力增加而心输出量正常

•对于老年高血压病人而言，单纯收缩期高血压是最常见的类

型

•心脏

•脑

・高血压的脑血管病变部位，特别容易发生在大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的旁正中动

脉和小脑齿状核动脉。

・脑卒中通常累及壳核、丘脑、尾状核、内囊等部位

・肾脏

•视网膜

•临床表现及并发症

•症状★★★★★

急进型高血①恶性高血压=发病急，多见中、青年，舒张

压即恶性高压2130mmHg,眼底IV级改变（出血、渗

血压出、视盘水肿），病程进展迅速,肾功能损

伤明显（最突出多数短期内肾功能不全

（蛋白尿、血尿），可有心脑功能障碍小

2首选药物：硝普钠一

高血压脑病，①血压超过了脑血管的调节能力，导致脑灌

注过多形成脑水肿。表现为严重头痛、呕

吐、视物不清、抽搐、昏迷，

2首选药物：硝普钠2

高血压危象常发生于突然停药后，由于小动脉强烈痉挛，

血压急剧上升,影响重要脏器血液供应而产生

危急症状;常以收缩压升高为主，时间叫短暂，

控制血压后易好转，但易复发-

•体征

•并发症

・脑血管病

•高血压最常见的死亡原因

•心力衰竭和冠心病

・慢性肾衰竭

・急进性高血压病最常见的死亡原因是尿毒症

•主动脉夹层

・核磁共振体显像是诊断主动脉夹层分离的最有价值的检

直手段

•实验室检查

•基本项目

・推荐项目

・目前认为动态血压的正常参考范围为：24小时平均血压<130/80mmHg,白天血压均值

<135/85mmHg,夜间血压均值<120/70mmHg

•动态血压监测可诊断白大衣高血压，发现隐蔽性高血压，检查是否存在顽固性高血压，评

估血压升高程度、短时变异和昼夜节律以及治疗效果等。

•超声心动图是检查左心室肥厚最有意义的方法

•选择项目

•诊断与鉴别诊断

•一般需非同日测量三次血压值收缩压均>140mmHg和（或）舒张压均290mmHg可诊断高

血压

•末服药时，2次或2次以上非同时血压的平均值

•危险评估与预后*****

*3-5-2高血压帚人心*管危&分层标准

高血压

其他危睑因素和病史

1皴2皴3®

无低危中危尚他

1~2个其他危险因素中危中危很高危

才3个其他危险因素或靶器官损需高危鬲危很高危

临床合并症或合并糖尿病准高危很高危很高危

«353E*高血1£病人心血管颈后的・夏宙*

心血管危险因索能器富损害伴随魅床挨病

•高血压（1~3级）•左心室肥厚•腼血管树

•年皓>55岁，男性）：>651［女心电图：Sokolow（SV,+RV,）胸出E.犍血性腼卒中.短哲性

辞一―>38mm脑统血发作

•吸烟或Cornell（RaVL♦SV,）>•心脏疾病

•幡耐如受损和（或）空热血检2440mm•rm；心肌梗死,心绞痛，冠状动脉电

Ml超声心动LVMI男性>125//运重建•慢性心力衰竭

•血瓶异常武虎性*120//•廿畔病

TC>5.7mnwl/L（220ml/dl）Jft•以工肺也力IMIX）.9mm>..J；南尿病肾病.肾功能受IM

3ininul/L（13Qn>^dl；驮粥打炭化斑块肌肝,"3|imol/L（1.为

或HDI/C<1.Onmwt/L（40mg/•浅股动脉PW«Nl2m/8性）.刁124田ud/L（L4Mdl.女

dl）•\IH<0.9件）

•早凄心血管病家族史（一级亲•rCFR<60ml/（min•L73m'）或尿酸臼M3Q0mM24h

属发病年龄男性<55岁.女性<血肌酊轻度升高115~133junol/■•月网血管病

3岁）L（1.3~L5mg/d】,男性），107->爱网耍病变

•膜型肥脖（腰闱男性N90cm.女124111nol/L（1.2~1.4W&女_*出⑶或渗出.视盘水肿

性385益热肥胖（性）•一尿蜩

•原做*白蛋白30-3（X）m〃24h

•血同也半胱弥敢升解ROpnU/L）或白般白/肌肝N30m〃x

•治疗

・目的与原则

•治疗性生活方式干预

・减轻体重：将BMI尽可能控制在<24kg/mA2

・减少钠盐摄入：每人每日食盐量以不超过6g为宜

・补充钾盐

・减少脂肪摄入

•膳食中脂肪量控制在总量的25%以下

・戒烟限酒

•饮酒量每日不超过相当于50g乙醇的量

・增加运动

・减轻精神压力，保持心态平衡

・必要时补充叶酸制剂。

・降压药物治疗对象

・高血压2级或以上病人

•高血压合并糖尿病，或者已经有心.脑、肾靶器官损害或并发症病人

•凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。高危和很高危病人必须

使用降压药物强化治疗

・血压控制目标值

・目前一般主张血压控制目标值应<140/90mmHg

•糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值

<130/80mmHg

・对于老年收缩期高血压病人，收缩压控制于150mmHg,如果能够耐受可降至

140mmHg以下

・多重心血管危险因素协同控制

•降压药物治疗

・降压药物应用基本原则

・小剂量

・优先选择长效制剂

・联合用药

・个体化

・降压药物种类

・各类降压药物作用特点

•利尿剂

・保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用

•伴利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人

・肾功能不全时首选伴利尿剂，是由于该药可增加尿量和钾离子的排出，冲洗肾

小管，减少肾小管的萎缩和坏死，但不能延缓肾衰的进程。大剂量吠塞米可以

治疗慢性肾衰，增加尿量，在其他药物治疗无效时，仍然能产生作用。可扩张

肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，对肾衰也是有益的

•嘎嗪类利尿药

・副作用：高尿酸血症、低血钾、高血糖、高脂血症

・B受体阻滞剂

・适用于不同程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年病人或合并

心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差

10/44.男性，45岁，发现高血压病2年，近日血压170/110mmHg.心率100次/分，血浆肾素增窟，首选邨种药物治疗

OA.氤或海嗪

◎B.硝利也平

OC.美托洛尔

OD.硝酸日油

OE.地西泮

•急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞病人禁用

・高血压合并糖尿病患者不适用

•不能与维拉帕米联用

・钙通道阻滞剂

•主要通过舒缓平滑肌紧张而降低后负荷

・ACEI

•特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的

高血压病人

•高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄病人禁用

・血肌酊超过3mg/dl(>265pmol/L)的病人使用时需谨

慎

・lmg/dL肌酉千=88.4ummol/L

・不良反应主要是剌激性干咳和血管性水肿

・ARB

・降压治疗方案

・我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：ACEI/ARB+二氢叱咤类CCB;ARB/

ACEI+睦嗪类利尿剂;二氢毗陡类CCB+速嗪类利尿剂；二氢毗咤类CCB+0受体

拮抗齐II(A+A/2[A+C]/B+C)

•CCB的副作用为反射性心率加快故不宜与利尿剂合用，但是第9版内科建议合用，

临床上也有这种搭配

・合并有心衰者，宜选择ACEI,利尿剂

・老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂，长效二氢毗嚏类钙通道阻滞剂

・合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACEI

•心肌梗死后的患者，可选B受体阻滞剂或ACEI（尤其伴收缩功能不全者），对稳定型

心绞痛患者可用CCB

・对伴有脂质代谢异常的患者可用a受体阻滞剂，不宜

用P受体阻滞剂和利尿剂

・伴妊娠者，不宜用ACEI/ARB

・对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用隹受体阻滞剂

・痛风患者不宜用利尿剂，合并传导阻滞者不宜用B受体阻滞剂及非二氢毗理类CCB

・特殊类型高血压

•老年高血压

•特点是收缩压熠高、舒张压下降，脉压增大

•血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压

•血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg,舒张压<90mmHg

（但不应<65~70mmHg）

・儿童青少年高血压

•妊娠高血压

・昏迷、惊厥，胎儿死亡率高

•血压难控制，易左心衰竭、肾功能损害多见

•顽固性高血压

•假性难治性高血压

・假性难治性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肢动脉血压时需

要比硬化的动脉腔内压更高的袖带压力方能阻断血流

・生活方式未获得有效改善

・降压治疗方案不合理

•重新考虑降压方案

•其他药物干扰降压作用

•容量超负荷

•胰岛素抵抗

・继发性高血压

•局血压急症和亚急症

•治疗原则

•及时降｛氐血压

・控制性降压

・一般情况下，初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降

低幅度不超过治疗前水平的25%

•在随后的2~6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右

・如果可耐受，临床情况稳定，在随后24~48小时逐步降至正常水平

・合理选择降压药

・避免使用的药物

•降压药选择与应用

・硝普钠

・长期或大剂量使用应注意可能发生硫氤酸中毒

・硝酸甘油

・尼卡地平