急救护理常规

第二部分急救护理常规

心肺复苏急救护理常规...........................................HL-B-CG-0014

电击伤急救护理常规.............................................HL-B-CG-0015

中暑急救护理常规...............................................HL-B-CG-0016

中毒急救护理常规...............................................HL-B-CG-0017

蛇咬伤急救护理常规.............................................HL-B-CG-0018

溺水急救护理常规...............................................HL-B-CG-0019

脑疝急救护理常规...............................................HL-B-CG-0020

颅脑损伤急救护理常规...........................................HL-B-CG-0021

胸部外伤急救护理常规...........................................HL-B-CG-0022

多发伤急救护理常规.............................................HL-B-CG-0511

复合伤急救护理常规.............................................HL-B-CG-0512

大面积烧伤急救护理常规.........................................HL-B-CG-0024

异味妊娠急救护理常规...........................................HL-B-CG-0025

产后大出血急救护理常规.........................................HL-B-CG-0026

琼海市人民医院

名称：心肺复苏急救护理常规

编号：HL-B-CG-0014版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：1/4

班a海市人民医祝

发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

1.评估要点

1.1确认现场环境安全。

1.2确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。

2.心肺复苏基本生命支持

2.1迅速判断患者意识，判断患者颈动脉搏动和呼吸，一旦确诊心脏骤停，立即向周

围人员呼救并紧急呼叫医生，积极就地抢救。

2.2将患者置于硬板床或背部坚实的平面，取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松

裤带。

2.3抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手

掌跟部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，双肘关节

伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷5-6cm,按压频率：

100-120次/分。

2.4评估颈部有无损伤，清除呼吸道内异物及取下活动义齿，用仰头抬颌法打开气道：

患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头后仰，另一手的食指及中指置于下颌

骨外向上抬颌。

2.5人工呼吸：采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密

封状，缓慢吹气，每次通气持续1秒，确保胸廓隆起，2次通气在10秒内完成。

送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时两指松开。如采用简易

呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8T0L/分，一手以“EC”手法固定面

罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600mil,频率10-12次/分钟。

2.6胸外按压与人工呼吸比例为30：2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主

呼吸，如已恢复，进一步生命支持；如未恢复，继续上述操作直至高级生命支持

人员及仪器设备到达。

2.7进行心电监护，尽快使用电除颤术。

2.8心肺复苏过程中注意观察有效指征

2.8.1触及颈动脉搏动

2.8.2呼吸改善或出现自主呼吸

2.8.3散大的瞳孔缩小

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名称：心肺复苏急救护理常规

编号：HL-B-CG-0014版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：2/4

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发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

2.8.4收缩压在90mmHg以上

2.8.5昏迷变浅或出现反射或挣扎等。

2.2.9迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱及时给予各种抢救药物，并观察药物效果。

2.9注意事项

2.9.1按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，使胸廓充分回弹；如需安插人

工气道或除颤时，中断不应超过10s.

2.9.2成人使用1-2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压

1/2-2/3,2L简易呼吸器挤压1/3.

2.9.3人工通气时，避免通气过快、过猛或潮气量过大，以防胸内压过高引起静脉回

流受阻、心室充盈不足和冠脉灌注压下降，最终导致自主循环恢复率下降。

2.9.4如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，每6秒给一次

通气（每分钟通气10次），同时做持续胸外按压。

3.心肺复苏高级和延续生命支持

3.1护理评估

3.1.1严密监测生命体征、意识状态等变化。

3.1.2评估患者的皮肤是否完好.

3.1.3准确评估尿量,尤其是每小时的尿量.

3.1.4评估患者的心理反应，有无恐惧害怕等。

3.2护理措施

3.2.1进行连续心电监护，每小时监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，

出现异常立即通知医生处理。

3.2.2密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管和使用呼吸机者，严密监测呼吸

频率、深度、皮肤色泽、血气分析、氧饱和度等。

3.2.3保持呼吸道通畅，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。

3.2.4高热者按高热护理常规

3.2.5保护脑组织，及早使用冰帽，遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢，减

轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。

3.2.6记录24小时出入量，注意每小时尿量的变化。

3.2.7做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。

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名称：心肺复苏急救护理常规

编号：HL-B-CG-0014版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：3/4

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3.2.8备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。

4.复苏后监测与护理

4.1维持酸碱平衡通过建立有效人工呼吸来纠正呼吸性酸中毒，通过呼吸支持和碱性

药物的应用来纠正代谢性酸中毒。密切观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、

多汗和二氧化碳潴留，及时采取防治措施。

4.2循环系统的监护

4.2.1予心电监护，及时处理心律失常，每15分钟监测脉搏、血压、心率一次至平

稳。

4.2.2行中心静脉压监测。

4.2.3末梢循环观察观察皮肤、口唇颜色，四肢温度、湿度，指（趾）甲颜色及静

脉充盈情况。

4.3呼吸系统监护

4.3.1保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，做好呼吸道湿化。

4.3.2预防肺部并发症定时翻身、拍背、湿化气道、排痰、遵医嘱应用抗生素。

4.3.3做好人工气道的护理及使用呼吸机的护理。

4.4脑缺氧护理

4.4.1密切观察神志、瞳孔变化及肢体活动情况。

4.4.2及早应用低温疗法及脱水剂，以头部降温为主，保持在30℃左右。

4.4.3严密监测血容量及电解质变化。

4.5肾功能监护

4.5.1监测每小时尿量。

4.5.2观察尿颜色及比重。

4.6密切观察病人的症状与体征观察有无呼吸困难或呼吸频率改变等呼吸衰竭症状，

有无出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷等休克症状，有无表情淡漠、嗜睡、发

绡等脑缺血缺氧症状。

4.7防治继发感染

4.7.1保持室内空气清新，注意病人与室内清洁卫生。

4.7.2严格执行无菌操作。

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名称：心肺复苏急救护理常规

编号：HL-B-CG-0014版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：4/4

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no»U«aMMTMQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

4.7.3如病情许可应勤翻身拍背，防止压力性损伤和继发感染。

4.7.4做好口腔护理及眼部护理。

【参考文献】

1.周秀华.《急危重症护理学》.北京:人民卫生出版社,2017年11月第2版

2.吴欣娟，史冬雷，《急诊科护理工作指南》.人民卫生出版社，2018年3月第1版

3.金静芬，刘颖青，《急诊专科护理》，人民卫生出版社，2018年11月第1版

编写审核批准

吴琼玉黄玉

琼海市人民医院

名称：电击伤急救护理常规

编号：HL-B-CG-0015版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：1/2

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

1.护理评估

1.1评估触电经过，包括电压高低及接触时间、有无昏迷、脑外伤、骨折、脊髓损伤。

1.2评估局部损伤的面积、深度和程度，注意其“出口”、“入口”、“多发性”、“节段性”

等复杂多样化特征。

1.3评估患者意识有无电休克现象,如意识不清,抽搐,躁动,瞳孔缩小，呼吸急促而不

规则，血压升高，脉搏缓慢有力或稍快。高压触电、特别是雷击时，常发生意识丧

失、心脏呼吸骤停，应立即心肺复苏。

2.急救与护理

2.1现场急救

2.1.1迅速、安全脱离电源，包括关闭电掣、挑开电线、切断电线。

2.1.1.1避免给触电者造成其他伤害如脱离电源后的高处坠落伤等。

2.1.1.2施救者应注意自身安全，防止触电。

2.1.2轻型接触者，就地休息1-2小时，以减轻心脏负荷。

2.1.3重型接触者，立即转送医院，心跳呼吸停止者行心肺复苏。

2.2医院内救护

2.2.1维持有效呼吸，重症患者尽早建立人工气道。

2.2.2行心电监护，及时发现心律失常。

2.2.3立即建立静脉通道，根据医嘱给予输液，恢复循环容量。

2.2.4及时处理电烧伤创面，防止感染。

2.2.5必要时行筋膜松解术或截肢。

2.3护理措施

2.3.1密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、神志、心率、心律的变化。注意呼吸频

率，判断有无呼吸抑制及窒息发生；注意心率和心律的变化，及时处理心律

失常。

2.3.2观察尿量和颜色的变化，对严重肾功能损害和脑水肿损害遵医嘱给予利尿和

脱水剂者，准确记录尿量及出入液量。

2.3.3观察创面颜色、气味，有无发绡、干性坏死等，警惕糜烂坏死组织腐蚀血管

致大出血。

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名称：电击伤急救护理常规

编号：HL-B-CG-0015版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：2/2

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

2.3.4注意观察有无合并伤如弹离电源或高空跌落引起的颅脑损伤、血气胸、骨折等。

2.3.5做好口腔护理、皮肤护理，保持局部伤口敷料清洁、干燥。

2.3.5对清醒患者给予心理安慰，消除恐惧心理，注意患者出现电击后精神兴奋症状，

应说服患者休息。

【参考文献】

周秀华.《急危重症护理学》.北京:人民卫生出版社,2017年11月第2版

编写审核批准

吴琼玉黄玉

琼海市人民医院

名称：中暑急救护理常规

编号：HL-B-CG-0016版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：1/2

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

1.护理评估

1.1询问、观察突然发生高热的环境，包括环境温度、温度和通风情况，劳动温度、

持续时间、身体状况及个体适应力等。

1.2评估患者中暑的临床表现神志、体温、呼吸、脉搏、血压，出汗等情况。

2.急救与护理

2.1现场急救

2.1.1迅速将病人搬离高热环境，安置到通风良好的阴凉处如走廊、树荫下。

2.1.2使病人仰卧，解开衣领，脱去或松开外套。若衣服湿透，应更换干衣服。

2.1.3用湿毛巾冷敷头部、腋下以及腹股沟等处，有条件的话用温水擦拭全身，同

时进行皮肤、肌肉按摩，加速血液循环、促进散热。

2.1.4意识清醒的病人或经过降温清醒的病人可饮服绿豆汤、淡盐水等解暑。

2.1.5一旦出现高热、昏迷抽搐等症状，应让病人侧卧。头向后仰，保持呼吸道通

畅，给予氧气吸入，危重者可行高压氧治疗；建立静脉通道，准备4℃葡萄糖

盐水、冬眠合剂等抢救药。

2.2医院内救护

2.2.1迅速降温，在1小时内使直肠温度降至38℃左右，包括物理降温和药物降温。

2.2.1.1将病人安置在20-25℃的房间内，给予降温毯、冰帽、冰枕、酒精擦浴

等体表降温。

2.2.1.2遵医嘱给予胃内注入冰糖盐水、保留灌肠、静脉滴注冰盐水等体内降温。

2.2.1.3遵医嘱使用药物降温。

2.2.2加强病情观察，注意纠正水、电解质紊乱，注意防治急性肾衰、脑水肿、感

染、DIC等并发症。

2.3护理措施

2.3.1密切观察病情变化，注意降温的效果。

2.3.1.1降温过程每10-15分钟测量一次肛温，根据肛温变化调整降温措施。

2.3.1.2观察末梢循环情况。如高热而末梢厥冷、发组提示病情加重；如治疗后

体温下降、四肢末梢转暖、发绢减轻或消失，提示治疗有效；如有呼吸

抑制、深昏迷、血压下降则停用药物降温。

琼海市人民医院

名称：中暑急救护理常规

编号：HL-B-CG-0016版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：2/2

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

2.3.1.3观察有无伴有寒战、大汉、咳嗽、呕吐、腹泻、皮疹、出血等伴随症状。

2.3.1.4降温使用氯丙嗪静脉滴注时，滴速要求严格按医嘱操作，严密观察血压

变化。

2.3.1.5物理降温时，无论擦浴或冰袋冷敷，均要同时不断按摩四肢及躯干皮肤,

使之潮红充血促进散热，要注意防止冻伤。

2.3.2循环衰竭或原患心脏病患者输液速度不可过快，以免发生肺水肿。

2.3.3并发症的监测

2.3.2.1监测水、电解质失衡。

2.3.2.2监护急性肾功能衰竭：留置尿管，正确记录尿量、监测尿比重，必要时

做血液透析。

2.3.2.3监护脑水肿：密切监测神志、瞳孔、脉搏、呼吸变化。

2.3.2.4监护感染和DIC：密切观察体温变化，观察有无穿刺部位出血、便血、

血尿等。

2.3.4对症护理

2.3.4.1保持呼吸道通畅，吸氧，休克病人取平卧位，头偏向一侧，及时清除呼

吸道分泌物。

2.3.4.2做好口腔护理：保持口腔清洁，以防感染与溃疡。

2.3.4.3做好皮肤护理;及时更换汗湿衣服，加强翻身预防压力性损伤。

2.3.4.4惊厥的护理：床边备开口器与舌钳，防止舌咬伤。

2.3.4.5安全护理：管道妥善固定，加床栏防止坠床与碰伤，必要时使用约束带。

2.3.4.6饮食护理：以半流质为主，增加多种营养，以满足需求。

2.3.5加强防暑降温知识的宣传，外出戴防晒帽，对高温气候耐受性差的老人、产

妇、体弱者，应更好做好防暑，出现中暑症状应如何进行现场自救和互救。

【参考文献】

1.金静芬.刘颖青.《急诊专科护理》第1版.北京：人民卫生出版社.2018年11月.

2.周秀华.《急危重症护理学》.北京:人民卫生出版社,2017年n月^存2版

编写审核批准

吴琼玉黄玉饱一

琼海市人民医院

名称：农药中毒急救护理常规

编号：HL-B-CG-0017版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：1/1

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

1.护理评估

1.1及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。

1.2评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度及有无腐蚀征象。

2.急救与护理

2.1维持有效呼吸、循环功能。采取平卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物、呕

吐物，保持呼吸道通畅，出现发期或呼吸停止者，立即给予吸氧或气管插管，

呼吸机辅助呼吸；循环衰竭者，立即进行心肺复苏。同时用大号静脉留置针开

放两条静脉通道，以保证抢救成功。

2.2彻底清除体表毒物，脱去被毒物污梁的衣物，用清水清洗体表、头发、皮肤皱

褶甲缝，禁用热水。

2.3对气体农药接触者迅速脱离有毒环境。

2.4胃肠道中毒者尽早使用催吐、洗胃、导泻等方法清理胃肠道毒物，洗胃过程应

密切观察血压、心率、呼吸、神志、瞳孔及尿量的变化并及时记录。有机磷农

业中毒者，洗胃后保留胃管便于反复洗胃。

2.5根据中毒物的不同，遵医嘱给予相对应的解毒剂，注意观察药物反应并记录。

应用阿托品解毒剂，要注意观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别；

观察用药后的生命体征的变化，监测尿量，了解肾功能。

2.6迟发毒性作用的观察：急性有机磷中毒反跳，病人可出现心律失常、呼吸衰竭,

导致病人突然死亡，要延长观察时间，以防反跳。

2.7落实安全管理措施，管道妥善固定稳妥，加床栏，必要时使用约束带，防止不

良事件发生。

2.8根据中毒的方式选择对应的宣教内容，注意保护病人隐私，安慰病人，解除顾

虑；向患者宣教预防中毒及自救知识；对服毒自杀者，做好心理护理防止再次

自杀。

【参考文献】

1.金静芬.刘颖青.《急诊专科护理》第1版.北京：人民卫生出版社.2018年11月.

2.周秀华.《急危重症护理学》.北京:人民卫生出版社,2017年11月第2版

编写审核批准

吴琼玉黄玉。司为

琼海市人民医院

名称：毒蛇咬伤急救护理常规

编号：HL-B-CG-0018版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：1/2

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

1.护理评估

1.1毒蛇的种类、咬伤时间、就地处理等情况。

1.2毒伤的部位及伤口情况。

2.院前急救护理

2.1立即冲洗伤口，用生理盐水、高镒酸钾清洗伤口，如就地取材时可用泉水反复冲

洗伤口。

2.2适度结扎肢体，在伤口近心端10cm-20cm处，用绷带或其他绳子结扎肢体，不能

不能过紧，松紧度适宜，每15分钟松开一次。对于病人自行捆绑的结扎方法，应

立即松绑，以免引起肢体坏死。

2.3制动患肢，固定咬伤的肢体，不宜运动，尤其是咬伤下肢，不能奔跑，以免促使

毒素吸收。

3.护理措施

3.1首先辨认蛇的类型，未明确此蛇是否有毒前，先按有毒处理并紧急救助。

3.2患肢的护理：应用止血带缚扎患肢不宜过久，以免造在远端肢体坏死。注意观察

伤口齿痕形态、出血多少、有无毒牙残留及疼痛性质和程度；注意伤口部位肿胀

范围、程度、蔓延趋势及全身情况；保持伤口创面清洁干净。

3.3病情观察密切观察伤者神志、瞳孔及生命体征，血、尿、肾功能和呼吸功能监

测，如病人出现心悸、头晕、气短、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷或视物模糊应警惕

全身中毒的发生，同时报告医生及时采取有效救治。

3.4嘱患者保持镇静，避免走动，尽可能使咬伤处低于心脏水平。

3.5当患者出现呼吸困难时应给予氧气吸入，提高血氧分压，改善组织的缺氧状态。

3.6当发生呼吸衰竭时，应根据医嘱给予呼吸兴奋剂，配合医生气管插管，应用人工

呼吸机。

3.7应用抗蛇毒血清时，注意观察是否有严重过敏反应，如有按过敏性休克处理。

3.8向患者及家属介绍毒蛇咬伤的防治知识及自救方法，做好饮食宜忌指导及局部用

药方法的指导，向患者及家属讲解本病并发症的症状，以便及时发现、及时处理，

做好患肢功能锻炼指导。

【参考文献】

琼海市人民医院

名称：毒蛇咬伤急救护理常规

编号：HL-B-CG-0018版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：2/2

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

L吴欣娟.史冬雷.《急诊科护理工作指南》第1版.北京:人民卫生出版社2018年3月.

2.金静芬.刘颖青.《急诊专科护理》第1版.北京:人民卫生出版社.2018年11月.

编写审核批准

吴琼玉黄玉

琼海市人民医院

名称：溺水急救护理常规

编号：HL-B-CG-0019版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：1/2

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

1.护理评估

1.1询问溺水时间、地点、水源性质，检查有无合并外伤。

1.2评估患者的生命体征、神志等，评估呼吸频率和深度，了解窒息的程度及有无

其他系统功能改变。

1.3评估尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，观察是否出现各种病理反射。

2.急救与护理

2.1现场急救

2.1.1立即清除口鼻中的污泥、杂草，取出义齿，松解衣领、胸罩和腰带，以保持

呼吸道通畅。

2.1.2倒水处理：

2.1.2.1施救者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者的腹部放膝盖上，使其头下垂,

然后按压其腹部、背部。

2.1.2.2用Heimlich手法：病人仰卧，护士面对病人，骑跨在病人的髓部，一手

盖在另一手上，将下面一手的掌根放在病人胸廓下脐上的腹部，用身体

的重量，快速向上（隔肌方向）冲击病人的腹部，使水流出。

2.1.2.3小孩可用头低脚高位，使水流出。

2.1.3心跳、呼吸停止者，迅速行心肺复苏。

2.1.4迅速转送医院，途中不中断救护。

2.2医院内救护

2.2.1将患者安置与抢救室，换下湿衣服，注意保暖或将患者置于温暖环境，体温低于

30℃时进行复温治疗，用温水袋（45℃）保温升温，防止烫伤。

2.2.2给予高流量吸氧，必要时建立人工气道。

2.2.3建立静脉通道，对淹溺者应严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始，避免

短时间内输入大量液体，加重血液稀释程度。对海水淹溺者出现血液浓缩症状

的应及时保证5%葡萄液和血浆等的输入，切忌输入生理盐水。

2.2.4遵医嘱用药，做好用药护理。

2.3护理措施

2.3.1严密观察病情变化，观察患者神志、呼吸频率、深度，以判断呼吸困难程度。

琼海市人民医院

名称：溺水急救护理常规

编号：HL-B-CG-0019版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：2/2

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

观察有无咳痰，痰液颜色、性质、量。听诊肺部啰音及心率、心律情况，监测

血压、脉搏及血氧饱和度。

2.3.2心跳停止病人执行心跳骤停病人抢救护理常规。

2.3.3指导有溺水危险的患者及其家属，提高安全意识；对有自杀念头者，注意保护

病人隐私，安慰病人，解除顾虑，做好心理护理防止再次自杀；小朋友外出游

泳时应有家长陪伴。

【参考文献】

L金静芬.刘颖青.《急诊专科护理》第1版.北京:人民卫生出版社.2018年11月.

2.周秀华.《急危重症护理学》.北京:人民卫生出版社,2017年11月第2版

编写审核批准

吴琼玉黄玉同一

琼海市人民医院

名称：脑疝急救护理常规

编号：HL-B-CG-0020版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：1/1

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

1.护理评估

1.1病人有无脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压、脑动脉硬化病史等。

1.2有无呼吸道梗阻、便秘、剧烈咳嗽、癫痫等致颅内增高的因素。

2.护理措施

2.1将头部抬高15-30°,安置于红区抢救，开通绿色通道。

2.2保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，注意口腔内有无活动牙齿或义齿，如

有应取出。吸氧2-4L/min,维持血氧饱和度大于95%,必要时吸痰，配合医生进

行气管插管或切开。

2.3迅速建立大静脉通道（配血、输液），避免低血压。按医嘱立即使用脱水剂，降低

颅内压，必要时做脑室穿刺引流等抢救准备。

2.4行心电监护，密切观察病人意识状态、瞳孔变化，观察呼吸、脉搏、血压情况，

做好各项记录。

2.5留置尿管，记出入量。

2.6备好抢救药品及器械，如：吸引器、呼吸机、呼吸兴奋药等。

【参考文献】

L吴欣娟.史冬雷.《急诊科护理工作指南》第1版.北京:人民卫生出版社2018年3月.

2.金静芬.刘颖青.《急诊专科护理》第1版.北京:人民卫生出版社.2018年11月.

编写审核批准

吴琼玉黄玉

琼海市人民医院

尊名称：颅脑损伤急救护理常规

编号：HL-B-CG-0021版本号：1.1

制定部门：吴琼玉页码/总页码：1/1

玻海市人民售院

MNMtOV*MOMT*MMMfAtp发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

1.护理评估

1.1了解外伤时间、致伤物及致伤方式，外力大小，作用部位。

1.2评估伤后意识状态，有无伤口出血情况，肢体是否有活动，有无头痛、呕吐、抽

搐现象，是否合并身体其他部位损伤。

2.护理措施

2.1将头部提高15-30°,保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，必要时放置口咽通气

管。

2.2吸氧2-3L/min,观察气道是否通畅，注意呼吸形态及频率，及时发现脑疝等严重

威胁生命的急症。对于呼吸衰竭者，协助医生气管插管或使用呼吸机辅助呼吸。

2.3严密监测神志、瞳孔、血压、脉搏、血氧饱和度变化，警惕颅内高压及脑疝的出

现。留置尿管，记尿量。

2.4建立两条静脉通道，遵医嘱输注平衡液、甘露醇（应快速滴入）。抽血验血气分

析、血常规、凝血四项、血型、配血。

2.5有开放伤口者，用弹力绷带加压包扎止血。有耳漏鼻漏：将头转向患侧，用棉垫

垫在耳廓、鼻孔外。

2.6准备急救箱、氧气袋，送病人做CT,X线检查。

2.7紧急手术治疗者：通知手术室及脑外科病房并备皮，按医嘱肌注术前针，送病人

到手术室，做好交接班，完成各项记录。

2.8落实安全管理措施，管道妥善固定稳妥，加床栏，必要时使用约束带，防止不良

事件发生。

【参考文献】

1.周秀华.《急危重症护理学》.北京:人民卫生出版社,2017年H月第2版

2.吴欣娟，史冬雷，《急诊科护理工作指南》.人民卫生出版社，2018年3月第1版

3.金静芬，刘颖青，《急诊专科护理》，人民卫生出版社，2018年11月第1版

编写审核批准

吴琼玉黄玉饱打

琼海市人民医院

名称：胸部外伤急救护理常规

编号：HL-B-CG-0022版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：1/1

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

1.护理评估

1.1受伤史及相关因素：受伤的时间及经过、暴力大小、受伤部位，有无昏迷、恶心

呕吐等；有无胸部手术史、服药史和过敏史等。

1.2身体状况：受伤部位及性质，有无骨折、开放性伤口；有无反常呼吸运动、气管

偏移、皮下血肿、呼吸困难或发穿；有无休克或意识障碍和有无咯血等。

2.护理措施

2.1保持呼吸道通畅，运送时给予半坐卧位，若合并休克、昏迷者应取平卧位。重度

胸部损伤伴有胸腔积气和积血的病人，应迅速配合医生抽出或引流，解除其对于

肺等器官组织的压迫。

2.2密切观察生命体征、血氧饱和度，注意神志、瞳孔、胸部、腹部情况和肢体活动,

观察有无气促、发穿、困难等情况，观察尿量、皮肤色泽温度及末梢循环情况。

2.3吸氧，对严重连枷胸、重度肺挫伤、呼吸衰竭者尽早配合医生行气管插管或气管

切开辅助呼吸。

2.4用敷料、绷带、三角巾迅速填塞和覆盖伤口，并进行固定。覆盖范围应超过伤口

边缘5厘米以上。

2.5快速建立静脉通路，补液、抗休克治疗，根据病情及时准确地给药，合理调整输

液输血速度。

2.6行胸腔闭式引流者，注意保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量；气胸

引流者，注意有无气体逸出。

2.7观察病人呼吸情况，一旦发生呼吸停止，立即进行呼吸复苏。

2.8落实安全管理措施，管道妥善固定稳妥，加床栏，必要时使用约束带，防止不良

事件发生。

【参考文献】

1.周秀华.《急危重症护理学》.北京:人民卫生出版社,2017年11月第2版

2.吴欣娟，史冬雷，《急诊科护理工作指南》.人民卫生出版社，2018年3月第1版

3.金静芬，刘颖青，《急诊专科护理》，人民卫生出版社，2018年11月第1版

编写审核批准

吴琼玉黄玉

琼海市人民医院

名称：多发伤急救护理常规

编号：HL-B-CG-0511版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：1/2

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2019.04.30修订日期：

1.护理评估

1.1评估伤因、暴力情况、受伤的详细时间、受伤的体位。

1.2评估有无致命伤，评估患者神志、面色、呼吸、血压、脉搏、出血情况、气道通

畅情况等。

2.急救与护理

2.1现场急救：急救原则为先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。

2.1.1脱离危险环境：迅速将伤员安全地脱离危险环境，搬运时避免再度损伤或继

发性损伤。

2.1.2解除呼吸道梗阻：松解衣领、衣扣、取侧卧位或头转向一侧，保持呼吸道通

畅。

2.1.3处理活动性出血：压住出血伤口或肢体近端的主要血管，加压包扎，将伤部

抬高，以控制出血。

2.1.4处理创伤性气胸：张力性气胸行穿刺针排气减压；开放性气胸用无菌敷料封

闭伤口；血气胸者尽快行闭式引流。

2.1.5保存好断离肢体：断离肢体用无菌包布包好，外套塑料袋，周围置冰块低温

保存。

2.1.6伤口处理：伤口内异物不要随意去除；创面中有外露的骨折断端、肌肉、内

脏等，严禁回纳；骨折部位要临时固定；脑组织脱出，要在伤口周围加垫圈

保护。

2.1.7迅速建立静脉通道，严密观察并记录患者生命体征、神志、面色、瞳孔、肢

端循环、尿量、出血部位、出血量等情况。

2.2护理措施

2.2.1保持呼吸道通畅，吸氧，必要时给予气管插管或气管切开辅助呼吸。

2.2.2开通2条以上静脉通道，积极抗休克治疗；加压包扎伤口，有效控制出血；

抽血验血气分析、血常规、凝血四项、血型、配血。

2.2.3对低体温者，积极采取复温措施。

2.2.3紧急手术治疗者：通知手术室、备皮、按医嘱肌注术前针、送病人到手术室,

做好交接班，完成各项记录。

琼海市人民医院

名称：多发伤急救护理常规

编号：HL-B-CG-0511版本号：1.0

制定部门：急诊科页码/总页码：2/2

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2019.04.30修订日期：

2.2.4严密观察生命体征、全身情况及意识状况，有无危及生命的并发症（如大出

血、休克）。

2.2.5注重人文关怀，做好疼痛评估，关心、安慰和鼓励患者。

【参考文献】

1.周秀华.《急危重症护理学》.北京:人民卫生出版社,2017年H月第2版

2.金静芬，刘颖青，《急诊专科护理》，人民卫生出版社，2018年11月第1版

编写审核批准

吴琼玉黄玉饱药

琼海市人民医院

名称：复合伤急救护理常规

编号：HL-B-CG-0512版本号：1.0

制定部门：急诊科页码/总页码：1/1

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2019.04.30修订日期：

1.护理评估

1.1评估伤因、受伤时间、受伤的类型为放射复合伤、烧伤复合伤、还是化学复合伤。

1.2评估受伤的复合效应、重要脏器的功能、创面情况。

1.2评估患者神志、面色、呼吸、血压、脉搏、出血情况、气道通畅情况等。

2.急救与护理

2.1现场急救

2.1.1迅速去除致伤因素，在伤情允许的情况下，先清洗后处理。

2.1.2根据伤情针对性地采取急救措施如：包扎止血、止痛、骨折固定、防治窒息、

治疗气胸、尽早抗休克、抗感染等。

2.1.3迅速使伤员撤离现场，按病情轻、重、缓、急转送。

2.2护理措施

2.2.1严密观察生命体征、全身情况及意识状况，有无危及生命的并发症。

2.2.2保持呼吸道通畅，吸氧，必要时给予气管插管或气管切开辅助呼吸。

2.2.2开通静脉通道，积极抗休克治疗；根据医嘱抽血验血气分析、血常规、凝血

四项、血型、配血。

2.2.4放射复合伤者早期抗辐射处理。

2.2.5烧伤复合伤者按烧伤急救护理常规处理。

2.2.6化学复合伤者注意做好个人防护，及时清除毒物，做好解毒处理。

2.2.7严密观察病情，做好用药护理，注意观察有无并发症。

2.2.8注重人文关怀，做好疼痛评估，关心、安慰和鼓励患者。

【参考文献】

1.周秀华.《急危重症护理学》.北京:人民卫生出版社,2017年H月第2版

2.金静芬，刘颖青，《急诊专科护理》，人民卫生出版社，2018年11月第1版

编写审核批准

吴琼玉黄玉

琼海市人民医院

名称：大面积烧伤急救护理常规

编号：HL-B-CG-0024版本号：1.1

制定部门：急诊科页码/总页码：1/1

0!海市人民医院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ发行日期：2016.02.01修订日期：2019.04.30

1.护理评估

1.1病人气道有无吸入性损伤，评估呼吸频率、形态。

1.2病人意识情况、四肢感知功能、皮肤温度、受伤史。

1.3病人生命体征及局部和全身状况，评估是否有发生并发症的可能。

1.4烧伤面积与深度。

2.护理措施

2.1