特种设备作业人员体检表(叉车)_第1页
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特种设备作业人员体检表申请人填报事项姓名性别年龄贴相片处作业种类厂内机动车作业项目叉车司机N1身份证号医疗机构填写事项疾病或情况□心脏病□癫痫□精神病□眩晕□高血压□突发性昏厥医疗机构盖章身高血压听力左：辨色力右：视力左：是否矫正□是□否右：是否矫正□是□否上肢左上肢：下肢左下肢：右上肢：右下肢：躯干颈部结论：医生签名：年月日注：1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。

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