病历查询委托书申请流程

病历查询委托书申请流程合同编号：__________甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________鉴于甲方需要查询相关病历资料，为确保查询过程的合法性、合规性和高效性，甲乙双方经充分协商，就病历查询相关事宜达成如下协议：一、查询事项1.1甲方向乙方委托查询的病历资料包括：__________1.2甲方应向乙方提供查询所需的病历编号、患者姓名、身份证号码等基本信息。1.3乙方应在收到甲方提供的查询信息后，及时进行病历查询。二、查询程序2.1甲方应向乙方提交《病历查询委托书》（附件一），明确查询事项、查询范围和查询时间等。2.2乙方收到《病历查询委托书》后，应在__________个工作日内审核委托书的合法性和完整性。2.3审核通过后，乙方应按照甲方提供的查询信息进行病历查询。2.4乙方在查询过程中，如遇疑问或需要补充查询信息，应及时与甲方沟通。2.5查询完成后，乙方应向甲方提供查询结果的书面报告。三、查询结果的用途和保密3.1甲方保证查询病历资料仅用于__________，不得用于其他非法目的。3.2乙方在查询过程中所获悉的甲方信息，应予以严格保密，不得泄露给第三方。3.3查询结果的书面报告仅限于甲方使用，不得对外公开或提供给第三方。四、费用及支付4.1双方确认，乙方在完成病历查询工作后，有权要求甲方支付相应的查询费用。4.2查询费用按照__________收取，具体金额详见附件二《费用明细》。4.3甲方应在收到乙方开具的发票后，__________内完成支付。五、违约责任5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。5.2乙方未按约定时间完成查询工作，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金为查询费用的__________%。六、争议解决6.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。七、其他约定7.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。7.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________日期：__________日期：__________附件一：《病历查询委托书》附件二：《费用明细》一、附件列表：1.《病历查询委托书》2.《费用明细》二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间完成查询工作，视为违约。2.乙方未按约定范围进行查询，视为违约。3.乙方未按约定用途使用查询结果，视为违约。4.甲方未按约定时间支付查询费用，视为违约。5.甲方未按约定保密查询过程中所获悉的信息，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历查询：指根据委托方的要求，对患者的病历资料进行查询、审核和提供的过程。2.查询费用：指乙方为完成病历查询工作而产生的合理费用。3.违约金：指一方违反合同约定，应向另一方支付的赔偿金。4.管辖权：指合同争议解决的地域法院。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.查询信息不完整或不准确：乙方应及时与甲方沟通，要求补充或更正查询信息。2.查询遇到阻碍或拒绝：乙方应及时通知甲方，并共同探讨解决方案。3.查询费用支付延迟：甲方应按照约定时间支付查询费用，逾期支付的，应支付违约金。4.查询结果的保密泄露：乙方应加强信息安全管理，防止查询结果泄露。五、所有应用场景：1.医疗纠纷的处理：查询相关病历资料，为医疗纠纷的解决提供依据。2.保险公司理赔：查询患者病历，核实理赔申请的真实性和合理性。3.法律诉讼支持：查询相