外泌尿外科专科护理指引

外泌尿外科专科护理指引外泌尿外科专科护理指引外泌尿外科专科护理指引外一科专科疾病护理指引一、体外震波碎石术术后护理1、按泌尿外科术后护理常规护理。2、按医嘱输液，应用抗生素和利尿剂。3、了解病人排石、排尿情况，告知病人术后1－2天可出现血尿，宜多饮水。4、注意患者尿的颜色及有无并发症状(常见并发症为血尿、肾绞痛、发热)。（1）血尿几乎所有患者均出现血尿，持续1～3d，多不治可自愈，无需特殊处理。个别血尿较重者，则按医嘱给予止血药，同时嘱患者多饮水，注意休息，暂缓叩击肾部。（2）肾绞痛少数患者排石过程中发生疼痛，由碎石屑排出梗阻所致，一般不严重，给予口服止痛药和解痉药可缓解；如发生剧烈疼痛，应按医嘱肌注度冷丁lOOmg和阿托品0．5mg可缓解。（3）发热偶有发热者是结石碎粒淤积输尿管产生梗阻所致的尿路感染，可酌情给予物理降温，按医嘱补液、静脉应用抗生素，必要时应及时复碎解除梗阻。5、嘱患者1O～15d后回医院复查B超，了解结石排出情况。二、PCNL术后护理接手接手术吸氧，予上心电监护+血氧饱和度检测，同时判断神志；吸氧，予上心电监护+血氧饱和度检测，同时判断神志；各种引流管道固定，仔细检查管道是否通畅，防止夹闭；调节输液速度；与照顾者讲述术后注意事项：去枕平卧6小时，禁食；引流管道切勿受压、扭曲，遵医嘱记录引流量，家属切勿自行倾到；术后卧床休息7天以上，床头放置“卧床休息”警示牌，并强调重要性，需得到医生通知后才可下床活动。执行执行术后医嘱1、做好“1、做好“三查七对”，正确执行医嘱；2、根据病人需要，安排药物使用的顺序（如：出血多时先使用止血药物），调整滴速等作相对应调整。异常时应再次核实情况，或使用不同的工具重新测量；异常时应再次核实情况，或使用不同的工具重新测量；血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时观察伤口肿胀，伤口敷料渗液情况，引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉，血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时观察伤口肿胀，伤口敷料渗液情况，引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉，判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如尿量少，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。体温〉38.5。C时，报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如尿量少，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。监测监测生命体征1，尿管引出液红时，遵医嘱予膀胱冲洗，必要时手动膀胱冲洗，防止尿管堵塞；2，肾造瘘管引出液红时，嘱患者1，尿管引出液红时，遵医嘱予膀胱冲洗，必要时手动膀胱冲洗，防止尿管堵塞；2，肾造瘘管引出液红时，嘱患者“绝对卧床休息”（一般需要两周），密切观察变化情况，报告医生，遵医嘱处理。肾造瘘管一般不予冲洗。观察伤口引流情况（转下页）（接上页）注意休息一个月，活动量以尿色无出血为宜；多饮水，每天2500~3000ml;按时回院拔除双J管；定期复查血液肾功能，X光片或B超检查，监测血压情况；如有不适，及时专科就诊。手术部位出血停止后由再次出血，或肾造瘘管引流液颜色由淡红色转为深红色，大多数与用力排便，剧烈咳嗽有关；以预防为主，术后多吃蔬菜水果，无糖尿病患者可多吃大蕉，饮凉蜂蜜水，必要时遵医嘱用缓泻剂，如开塞露、乳果糖口服液；咳嗽患者遵医嘱用药及早止咳。绝对卧床休息，严密观察，遵医嘱治疗。继发出血腹胀注意休息一个月，活动量以尿色无出血为宜；多饮水，每天2500~3000ml;按时回院拔除双J管；定期复查血液肾功能，X光片或B超检查，监测血压情况；如有不适，及时专科就诊。手术部位出血停止后由再次出血，或肾造瘘管引流液颜色由淡红色转为深红色，大多数与用力排便，剧烈咳嗽有关；以预防为主，术后多吃蔬菜水果，无糖尿病患者可多吃大蕉，饮凉蜂蜜水，必要时遵医嘱用缓泻剂，如开塞露、乳果糖口服液；咳嗽患者遵医嘱用药及早止咳。绝对卧床休息，严密观察，遵医嘱治疗。继发出血腹胀出院指导原因分析：术后胃肠道功能尚未恢复；术后肠麻痹（多见于老年人）；术中损伤腹膜致腹胀、腹痛、腹腔积液；遵医嘱予开塞露经肛门注入直肠协助排气、排便；如仍不能缓解，报告医生作进一步检查及治疗。三、TURP术后护理指引吸氧装置，心电监护仪（调节好各参数）；外用生理盐水2000ml，一次性膀胱冲洗器，一次性手套，尿钩，垃圾桶，集尿桶，棉被，禁食牌。吸氧装置，心电监护仪（调节好各参数）；外用生理盐水2000ml，一次性膀胱冲洗器，一次性手套，尿钩，垃圾桶，集尿桶，棉被，禁食牌。2个输液架，“膀胱冲洗”标识牌，生理盐水统计卡。备物两人同时接手术时，一人负责协助吸氧，负责上心电监护+血氧饱和度，同时判断神志；两人同时接手术时，一人负责协助吸氧，负责上心电监护+血氧饱和度，同时判断神志；一人固定三腔尿管接生理盐水持续膀胱冲洗，由细管输入，粗管流出，引出液红时加快输入速度（直线输入）；调节输液速度；检查腹部情况，保暖；交待照顾者注意事项：禁食，去枕平卧6小时，6小时后方可翻身；引流管道切勿受压、扭曲，患者膀胱区胀痛或引流液无流出时报告护士；术后卧床休息5天以上，拔除尿管后才可下床活动。接手术接手术异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。体温〉38.5℃监测生命体征监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。体温〉38.5。监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。体温〉38.5。C时，报告医生，遵医嘱处理。监测生命体征1、做好“三查七对”，正确执行医嘱；2、根据病人需要，安排药物使用的顺序（如：出血多时先使用止血药物），调整滴速等作相对应调整。执行术后医嘱观察尿管引流情况观察尿管引流情况引流液颜色红时，要加快冲洗速度，引流液色清时，要调慢冲洗速度。尿管堵塞或患者诉膀胱区胀痛时，予手动膀胱冲洗，及时抽出所有血块。引流液颜色红时，要加快冲洗速度，引流液色清时，要调慢冲洗速度。尿管堵塞或患者诉膀胱区胀痛时，予手动膀胱冲洗，及时抽出所有血块。（接下页）（接上页）出院指导TURP综合稀释性低钠血症继发出血出院指导TURP综合稀释性低钠血症继发出血术后6小时出现，表现为：烦躁不安、恶心、呕吐、抽搐，、痉挛、昏睡，严重者可出现肺水肿、心力衰竭。、护理措施：减慢输液速度，遵医嘱抽血检查血常规，电解质，予脱水剂，利尿剂，浓氯化钠等。术后6小时出现，表现为：烦躁不安、恶心、呕吐、抽搐，、痉挛、昏睡，严重者可出现肺水肿、心力衰竭。、护理措施：减慢输液速度，遵医嘱抽血检查血常规，电解质，予脱水剂，利尿剂，浓氯化钠等。密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、体温等变化。尿管引流液颜色由淡红色转变为深红色，大多因为手术部位出血停止后由再次出血，因与用力排便，剧烈咳嗽有关；尿管引流液颜色由淡红色转变为深红色，大多因为手术部位出血停止后由再次出血，因与用力排便，剧烈咳嗽有关；以预防为主，术后多吃蔬菜水果，无糖尿病患者可多吃大蕉，饮凉蜂蜜水，必要时遵医嘱用缓泻剂，如开塞露、乳果糖口服液；咳嗽患者遵医嘱用药及早止咳。绝对卧床休息，严密观察，遵医嘱治疗。遵医嘱复查尿常规；注意休息3个月，勿久坐，勿坐硬板凳；遵医嘱复查尿常规；注意休息3个月，勿久坐，勿坐硬板凳；勿摩擦前列腺，禁做跨骑动作，如：骑自行车、骑摩托车等。勿增加腹压，保持大便通畅，不要用力咳嗽，不搬重物。不饮酒，防感冒，防止前列腺肿大。观察尿色，如有血尿，及时到专科就诊。四、嗜咯细胞瘤术后护理指引吸氧装置，心电监护仪（调节好各参数）；尿钩，垃圾桶，棉被，禁食牌。吸氧装置，心电监护仪（调节好各参数）；尿钩，垃圾桶，棉被，禁食牌。2个输液架，测中心静脉压装置。备物两人同时接手术时，一人判断神志、协助吸氧、、上心电监护+血氧饱和度、测量血压；一人固定引流管、连接测中心静脉压装置，测量CVP，调节输液速度；两人同时接手术时，一人判断神志、协助吸氧、、上心电监护+血氧饱和度、测量血压；一人固定引流管、连接测中心静脉压装置，测量CVP，调节输液速度；检查腹部情况，保暖；交待照顾者注意事项：禁食，去枕平卧6小时，6小时后方可翻身；引流管道切勿受压、扭曲，记24小时尿量。接手术1、至少保持2条静脉通路1、至少保持2条静脉通路；2、严格监测中心静脉血压，根据中心静脉血压来调整输液的速度和量；3、术后24小时严密监测血压；4、详细记录24小时尿量，观察患者神态、皮肤色泽作为补液参考；5、注意预防水电解质紊乱，按医嘱监测各项生化指标；6、观察心率、心律、体温的变化。血容量的观察肾上腺危象即急性肾上腺皮质功能不全症，多发生在手术后8～72h内，其原因可能与手术后内源性激素减量过快有关。表现为不同程度的胸闷、心慌、呼吸急促（25～34次/min）、心动过速、全身出冷汗、血压下降、高热等症状，是嗜铬细胞瘤较为危险的并发症，如有发生，要及时报告医生，遵医嘱用药。监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。肾上腺危象即急性肾上腺皮质功能不全症，多发生在手术后8～72h内，其原因可能与手术后内源性激素减量过快有关。表现为不同程度的胸闷、心慌、呼吸急促（25～34次/min）、心动过速、全身出冷汗、血压下降、高热等症状，是嗜铬细胞瘤较为危险的并发症，如有发生，要及时报告医生，遵医嘱用药。监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。体温〉38.5。C时，报告医生，遵医嘱处理。监测生命体征1、做好“三查七对”，正确执行医嘱；2、根据病人需要，安排药物使用的顺序（如：出血多时先使用止血药物），调整滴速等作相对应调整。执行术后医嘱肾上腺危象的观察肾上腺危象的观察（接下页）（接上页）嗜铬细胞瘤患者手术后仍有20％存在高血压。可能原因：①体内多发性肿瘤未切除干净。②肿瘤恶变有转移灶。③嗜铬细胞瘤患者手术后仍有20％存在高血压。可能原因：①体内多发性肿瘤未切除干净。②肿瘤恶变有转移灶。③长期高血压造成肾血管病变导致肾性高血压。④肾上腺髓质增生，对手术后高血压造成肾血管病变产生肾性高血压。⑤肾上腺髓质增生。常在术后两周复查血和尿中儿茶胺含量，判别高血压患者是否对儿茶酚胺有依赖性。饮食指导血压监测疼痛护理负压引流要保持适当长度，固定好有利于患者翻身，帮助患者选择舒适卧位负压引流要保持适当长度，固定好有利于患者翻身，帮助患者选择舒适卧位；注意伤口敷料的颜色：如有潮湿和红颜色应及时更换；保持床单位整洁及时为患者更换被污染的床单和衣裤，加强皮肤护理、口腔护理和会阴护理；注意观察疼痛的发生，及时给予止痛药物。术后注意营养支持，给予高热、高维生素、高蛋白饮食，必要时行全胃肠外营养。

术后注意营养支持，给予高热、高维生素、高蛋白饮食，必要时行全胃肠外营养。

五、大面积烧伤抢救指引（一）、初期（入院时）：1、如有头面部烧伤或疑有呼1、如有头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，将头部置于过伸位，保持鼻、口腔清洁、去除鼻腔分泌物；2、予氧气吸入、观察神志变化；3、立即通知医生；4、询问受伤的经过及时间。维持呼吸道通畅1、做好四测并称体重；1、做好四测并称体重；2、即予护架烤灯保暖；3、去除污迹衣物，置病人于清洁床单上。保暖保暖1、一般静脉通道输液避免患侧肢体，四肢烧伤时可采用深静脉穿刺术；2、1、一般静脉通道输液避免患侧肢体，四肢烧伤时可采用深静脉穿刺术；2、在穿刺同时可进行采血标本进行血常规、生化、血型等测定及配血准备；3、药物选择先晶后胶，先盐后糖。建立2条静脉通道在进行精神心理安慰的同时可经静脉滴经稀释的镇痛剂，常用度冷丁、曲马多、安定、强痛定、酮咯酸氨丁三醇针等。镇痛剂应用监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时在进行精神心理安慰的同时可经静脉滴经稀释的镇痛剂，常用度冷丁、曲马多、安定、强痛定、酮咯酸氨丁三醇针等。镇痛剂应用监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。体温〉38.5。C时，报告医生，遵医嘱处理。监测生命体征1、做好“三查七对”，正确执行医嘱；2、根据病人需要，安排药物使用的顺序（如：出血多时先使用止血药物），调整滴速等作相对应调整。执行术后医嘱（接下页）（接上页）1、留置尿管接1、留置尿管接尿袋固定于床旁；2、观察尿量、尿色、有无血红蛋白尿等；3、记录每小时尿量，同时注意调整补液速度。尿管1、最好选单人层流病房；1、最好选单人层流病房；2、床头设吸氧、吸痰装置、电源、心电监护，有头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤，备气管切开包；3、选择防褥疮气垫床或悬浮床治疗（背部躯干烧伤多选用悬浮床），床铺垫上铺上无菌烧伤棉垫（根据烧伤部位而定）；4、室温维持30~32℃病室准备病室准备1、准备凡士林纱块，创面外喷药，烧伤棉垫，绷带，腹布，弹力网，洗必泰等；1、准备凡士林纱块，创面外喷药，烧伤棉垫，绷带，腹布，弹力网，洗必泰等；2、协助医生进行清创包扎术。清创包扎1、行1、行TAT皮试，皮试期间要严密观察患者有无过敏反应；2、如皮试阴性，行TAT肌肉注射；3、如皮试阳性，行脱敏治疗，并做好记录与告知。TATTAT1、向病人及家属讲解住院制度并签名；1、向病人及家属讲解住院制度并签名；2、书写首次护理记录及专科护理记录。记录（二）、休克期（入院后）1、严密观察体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化1、严密观察体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化；2、有头面部烧伤、吸入性损伤的，严密观察呼吸及血氧饱和度变化，防止窒息，观察患者有无呼吸费力、急促、声音嘶哑等一系列呼吸困难症状；3、观察末梢循环，烦渴症状有无改善，室温继续维持。监测生命体征1、选1、选2条静脉通路，按晶体、胶体交替输入；2、水分平均输入，第一个24小时补液速度，开始时应较快，伤后8小时补入总量的1/2，另1/2以后16小时补入；成人每公斤体重，每1%烧伤面积补给胶体及晶体为15ml，儿童为1.8ml，婴儿为2ml；3、伤后第二个24小时胶体和晶体为第一个24小时的半量，每日基础需水量同第一个24小时；4、第三个24小时输液量视情况而定。。补液补液记量记量1、记24小时出入量；2、记每小时尿量，成人为50~70ml，儿童为20~50ml，婴儿为每小时1ml/kg，视尿的颜色、量、质、有无血红蛋白尿和沉淀出现，及时报告医生；3、根据尿量调节输液速度和种类；4、当发现少尿或无尿时，应先检查尿管有无堵塞、脱出。1、中心静脉压1、中心静脉压正常值：5~12cmH2O；2、如中心静脉压低，尿少，表示血容量不足，应加快输液；3、中心静脉压升高，尿量也多，可能为输液已足，应减慢输液。CVP监测监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低CVP监测监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。体温〉38.5。C时，报告医生，遵医嘱处理。监测生命体征1、做好“三查七对”，正确执行医嘱；2、根据病人需要，安排药物使用的顺序（如：出血多时先使用止血药物），调整滴速等作相对应调整。执行术后医嘱（接下页）（接上页）1、重度呼吸道烧伤进行气管切开，缺氧仍未完全改善，患者烦躁、躁动又会增加缺氧，可采用人工冬眠，结合物理降温，予以镇静，防意外1、重度呼吸道烧伤进行气管切开，缺氧仍未完全改善，患者烦躁、躁动又会增加缺氧，可采用人工冬眠，结合物理降温，予以镇静，防意外；2、如使用呼吸机的患者，应该每小时放气一次，15分钟后再充气，如气管瘘其需要严密的气道监护下更换套管；3、高热、昏迷、抽搐，多见小儿，尤其是头面部深度烧伤者更要加强观察，及时处理；4、对有心力衰竭、呼吸道烧伤，老年人或小儿，在补液时须特别注意速度，勿过快，必要时用输液泵控制速度，防止短时间内大量水分输入，口鼻腔或气管套管内有大量粉红色泡沫样痰，呼吸困难，应警惕肺水肿发生。安全安全护理六、大面积烧伤病人观察指引1、1、婴儿的尿量10ml/h；2、幼儿的20～30ml/h；3、成人30～50ml/h，或每公斤体重每小时尿量1ml；4、若每小时的尿量少于此标准或尿色呈深黄色时加快输液速度，每小时尿量多于此标准时减慢输液速度。尿量与性状尿量与性状1、大面积烧伤休克时，儿童心率在140次/分以下，婴儿的160次/分以下，成人的120次/分以下，若安静状态下超过表示血容量不足，加快输液速度1、大面积烧伤休克时，儿童心率在140次/分以下，婴儿的160次/分以下，成人的120次/分以下，若安静状态下超过表示血容量不足，加快输液速度；2、收缩压在90mmHg以上，若低于则表示休克仍未纠正，要加快输液速度；3、高热时使用退烧药，反复高热应及时抽血培养并对症处理；4、呼吸道烧伤的要注意呼吸的频率、节律、深浅度和有无声音嘶哑。生命体征生命体征精神状态精神状态若患者烦躁不安，同时尿少，表示血容量不足，加快输液速度。若患者烦躁不安，同时尿少，表示血容量不足，加快输液速度。口渴代表血容量不足，应加快输液；口渴代表血容量不足，应加快输液；肢端温暖，表示补液有效；肢端青紫、湿冷表示血容量不足。中心静脉压：正常值5～12厘米水柱。深静脉穿刺管是否固定、通畅。循环循环监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。体温〉38.5。C时，报告医生，遵医嘱处理。监测生命体征1、做好“三查七对”，正确执行医嘱；2、根据病人需要，安排药物使用的顺序（如：出血多时先使用止血药物），调整滴速等作相对应调整。执行术后医嘱腹部情况腹部情况观察有无腹胀、腹泻，二项均是大面积烧伤败血症的早期症状；观察有无腹胀、腹泻，二项均是大面积烧伤败血症的早期症状；恶心、呕吐：可因急性胃扩张和麻痹肠梗阻所致，要注意鉴别。七、大面积烧伤的输液指引建立两条或以上的静脉通道，一条输液体，一条输血浆；若开放一条静脉通道能维持有效尿量的，就不用开放第二条静脉通道（病情相对稳定时），特别是小儿患者。静脉通道建立两条或以上的静脉通道，一条输液体，一条输血浆；若开放一条静脉通道能维持有效尿量的，就不用开放第二条静脉通道（病情相对稳定时），特别是小儿患者。静脉通道1、1、口渴程度：口渴表示血容量不足，加快输液；2、精神状态：患者烦躁不安，同时尿少，表示血容量不足，加快输液速度；3、尿量与性状：婴儿的尿量10ml/h，幼儿20~30ml/h，成人的30~50ml/h，或每公斤体重每小时尿量1ml，尿色呈深黄色时加快输液速度；4、心率和血压的观察：大面积烧伤休克时心率，儿童的在140次/分以下，婴儿的在160次/分以下，成人120次/分以下。若安静状态下超过以上标准表示血容量不足，加快输液。正常收缩压在90mmHg以上，若低于则表示休克仍未纠正；5、周围血循环情况：肢端温暖，表示补液有效；肢端青紫、湿冷表示血容来能够不足；6、中心静脉压：正常维持在5~12厘米水柱。调节调节输液速度指标1先盐后糖，先晶后1先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾，糖盐交替；2、不要在长时间内单纯输入一种液体，晶体、胶体、水分交替输入。输液顺序注意观察输液通道是否通畅，局部有无肿胀，固定是否牢固。巡视观察注意观察输液通道是否通畅，局部有无肿胀，固定是否牢固。巡视观察监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。体温〉38.5。C时，报告医生，遵医嘱处理。监测生命体征1、做好“三查七对”，正确执行医嘱；2、根据病人需要，安排药物使用的顺序（如：出血多时先使用止血药物），调整滴速等作相对应调整。执行术后医嘱八、大面积烧伤并发症观察护理指引1、症状：患者开始可无呼吸系统症状，随后呼吸频率加快，气促逐渐加重，吸气时有细小湿啰音，随着病情发展有呼吸窘迫，胸部紧束感，呼吸费力，紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安。1、症状：患者开始可无呼吸系统症状，随后呼吸频率加快，气促逐渐加重，吸气时有细小湿啰音，随着病情发展有呼吸窘迫，胸部紧束感，呼吸费力，紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安。2、护理：早期或轻度时可吸氧，氧流量4~6L/min，使用心电监护，监测血氧饱和度。低于90%时应及时改用人工气道通气给氧。密切观察患者神志、呼吸、心率的变化。按医嘱使用有效抗菌素，短期内使用皮质激素。保持呼吸道通畅，及时吸痰，按医嘱雾化吸入或气管内滴入解痉、祛痰、消炎的药物。每两小时翻身叩背。急性呼吸压迫综合症1、症状1、症状：以儿童和老年人为多，以呼吸道症状为主，咳嗽、咳痰，不但痰量增加，可出现脓性痰，有人工气道时，可从气管内吸出大量痰液，并伴有发热、气急、呼吸困难和紫绀等症状，可听到湿啰音。2、护理：密切观察体温、呼吸、心率的变化。按医嘱予雾化吸入和使用祛痰剂。咳嗽无力或咳嗽反射差时予吸痰，吸痰操作要正规，以免加重损伤气道。人工气道吸痰时要观察有无缺氧和血氧饱和度变化。按医嘱使用有效抗菌素，反复高热者做药敏试验。定时翻身叩背。肺部感染肺部感染（接下页）（接上页）1、症状：早期表现胸闷、咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、无湿啰音，可有哮喘音或干啰音，当进一步发展，以上症状加重，可出现大量白色或粉红色泡沫样痰，肺部可布满湿啰音年。1、症状：早期表现胸闷、咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、无湿啰音，可有哮喘音或干啰音，当进一步发展，以上症状加重，可出现大量白色或粉红色泡沫样痰，肺部可布满湿啰音年。2、护理：按病因护理，输液速度过快者应立即停止或减慢速度，感染诱发着应立即应用适当抗生素，毒气吸入者应立即脱离现场，给予解毒剂。密切观察呼吸、心率和血氧饱和度的变化。高流量吸氧，最好用面罩吸氧，湿化器内置入75%的酒精。病情许可时，可采取坐位双腿下垂，必要时用止血带或气压表气带每隔5~10分钟轮流结扎四肢，以减少或阻断静脉血回流。按医嘱使用吗啡、速尿、硝普纳、西地兰、氨茶碱、地塞米松等药物对症治疗。肺肺水肿1、症状1、症状：反复高热、皮疹、呕吐、腹泻，虽然应用各种治疗措施（去除或染灶、更换和加强抗生素、反复植皮等），但病情仍未好转，呈现嗜睡，定向力丧失，甚至半昏迷，腹胀明显，不能进食，低血压，体温不升时病情已经很严重，相继出现心肾衰竭症状（心率减慢、无尿）。2、护理：密切观察生命体征和腹部情况。及时、有效的补液，经常检查补液的通畅情况。腹泻者大便后要注意会阴部的清洁卫生，出现皮疹时要注意皮肤清洁卫生。高热时要使用退热或物理降温。加强全身的营养支持治疗。监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时监测生命体征异常时应再次核实，或使用不同的工具重新测量。血压高时，报告医生，遵医嘱用药处理；血压低时根据引流液的颜色、量，观察患者全身情况及询问主诉判断是否由出血性休克的倾向，及时报告医生，遵医嘱处理。心率快时（HR>100次/分），如血压也低，输液速度过慢可适当加快输液速度30~60分钟，如无改善，报告医生，遵医嘱处理。体温〉38.5。C时，报告医生，遵医嘱处理。监测生命体征败败血症九、呼吸道烧伤病人观察指引声嘶和喘鸣声嘶和喘鸣是气道阻塞、缺氧早期最常见且具有诊断意义的症状，声嘶表明喉部损伤，喘鸣则表示喉痉挛和水肿，气道变窄，吸气时呈高调的鸡鸣声。是气道阻塞、缺氧早期最常见且具有诊断意义的症状，声嘶表明喉部损伤，喘鸣则表示喉痉挛和水肿，气道变窄，吸气时呈高调的鸡鸣声。刺激性咳嗽呈“铜锣声刺激性咳嗽呈“铜锣声”，并有喉部疼痛：是吸入性损伤迅速发生气管一支气管炎多痰，痰液稀薄逐渐变稠，6~8小时后痰液即呈脓性。咳嗽呼吸增快（30~40呼吸增快（30~40次/分）：是受伤后早期症状，并发上呼吸道梗阻时可至吸入性呼吸困难，呼吸费力，鼻翼煽动，数小时后出现湿啰音时表明肺水肿，2~3天后肺部啰音突然消失可能是肺不张或肺实变。呼吸意识轻者烦躁，重者烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，是缺氧的表现。意识轻者烦躁，重者烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，是缺氧的表现。轻度呼吸道烧伤时血气分析正常，重度时是低氧血症。血气分析轻度呼吸道烧伤时血气分析正常，重度时是低氧血症。血气分析十、小儿胃管护理指引（一）、适应证（1）某些腹腔手术前后，包括较严重的阑尾炎术后，术前留置胃管，有利于防麻醉后胃内容物的反流及误吸。同时减轻腹胀，便于手术操作，并促进肠蠕动的恢复。（2）小儿肠梗阻：较轻微的机械性肠梗阻，经过禁食及补液治疗，多能自行缓解。严重肠梗阻的患儿，必须使用胃管进行胃肠减压。（3）某些特殊检查（例如行诊断性空气灌肠）：由于小儿多不能配合服用造影剂，在进行X线检查时，多经由胃管途径注入造影剂而显影。（二）、使用胃管的注意事项及护理1胃管的选择：要根据患儿的年龄，体重的发育不同，选择适度的胃管：（1）型号：<2岁选6号；2-6岁选8号；7-10岁选10号；>10岁选12号。（2）插入长度：前额发髻到剑突下2横指。2、插胃管前清洁鼻腔，患儿采取左侧卧位，由一名护士将患儿把好防止其来回转动。插胃管时，充分润滑导管，操作要轻柔、快速、准确，防止呛咳。3、固定好后要标识长度，贴“胃管”标志。4、保持胃管通畅，每班每4小时用盐水冲管一次，观察胃液的量，颜色及胃液性质的变化，发现异常及时报告。5、有效胃肠减压标志：患儿腹部平软，剑突下无隆起（不胀），患儿无呕吐，有胃液引出。6、做好口腔护理，保持其清洁及湿润，预防口腔溃疡及呼吸道感染。7、在拔除胃管前，一定将胃管的一端用止血钳夹住，预防胃液反流误吸至气管内。对于胃肠减压的患儿，要注意补充水、电解质及微量元素。十一、小儿全麻术后护理指引体位：去枕平卧位头偏一侧，直至完全清醒后改自主体位。保持呼吸道通畅：吸氧6h,禁饮食，床边备吸痰用物。监测生命体征：Q30min×6次，特别注意呼吸情况，观察有无舌后坠、口腔有无分泌物等。安全护理：上好床栏，固定标识好引流管，保持引流通畅，严防坠床、脱管。输液情况：补液按一定速度进行，一般总量的1/2在术后的8小时内输完，余量在以后的16小时滴完。加强巡视，特别注意滴速是否合适、针口部位皮肤有无红肿等。伤口情况：观察伤口敷料是否干结，如有渗血、渗液，要及时通知医师换药。排尿情况：鼓励患儿早期排尿，如术后6小时仍无尿液排出要及时报告医生。饮食：非胃肠道手术清醒后先饮水，如无腹胀、呕吐等不适可进食普食。胃肠道手术者要在胃肠道功能完全恢复后才可进食。9、活动：患儿清醒后可在床上/室内适当活动，严禁剧烈运动。十二、小儿阑尾切除术后护理指引1、胃管护理（达到有效胃肠减压）：观察患儿腹部是否平软，剑突下有无隆起（是否胀），患儿有无呕吐，有无胃液引出。2、腹部情况：观察腹部是否平软、有无腹胀、有无肛门排气及肠鸣音。3、输液情况：计算总液体量，调好滴速，使输液24小时匀速维持。4、生命体征：T、P、R、BP在正常范围内生命体征年龄T(℃)P（次/分）R（次/分）BP(mmHg)新生儿36~37120~14040~45收缩压平均60~701岁以下36~37110~13030~40收缩压平均70~802~3岁36~37100~12025~30收缩压=年龄×2+80舒张压=2/3收缩压4~7岁36~3780~10020~25收缩压=年龄×2+80舒张压=2/3收缩压8~14岁36~3770~9018~20收缩压=年龄×2+80舒张压=2/3收缩压5、预防意外：上好床栏预防坠床，固定好引流管，交待患儿家属预防患儿拔管，如果患儿烦躁要告知家属适当约束四肢，上约束带者要家属签知情同意书，并要做好约束带的护理。6、早期下床活动：术后24小时可起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合。7、饮食情况：手术禁食，肛门排气后进流质2－3天，4天后进食软食2－3天，一周后可进普食，遵循少量多餐，进食易消化、无刺激性的食物。十三、尿道下裂患儿术后护理指引1、患儿术后一般不穿裤子，在拆线前均应卧床、适当约束，故要保持床单清洁，术后使用桥架保护，在桥架上面放置一条长消毒巾，保持伤口清洁，注意观察约束肢体情况。2、患儿术后一般需耻骨上膀胱造瘘，置造瘘管引流尿液，故按照放置膀胱造瘘管的护理，观察引流管是否通畅（膀胱区不胀、有淡黄色尿液引出）。3、在手术后数天内必须密切观察龟头血运。如血运不好应考虑外层纱布是否包裹太紧或者其它手术中的原因。4、术后3天拆除外层纱布，保留尼龙纱。观