门诊医疗服务合同书(2024版)

编号：__________门诊医疗服务合同书(2024版)甲方：___________________乙方：___________________签订日期：_____年_____月_____日

门诊医疗服务合同书(2024版)合同目录第一章：合同主体1.1甲方（患者）信息1.2乙方（医疗机构）信息第二章：医疗服务内容2.1门诊挂号服务2.2诊断与检查服务2.3治疗与用药服务2.4专家门诊服务2.5特需医疗服务第三章：医疗服务费用3.1医疗费用标准3.2费用支付方式3.3费用减免与报销3.4欠费处理办法第四章：医疗服务时间与地点4.1门诊工作时间4.2医疗服务地点4.3特殊情况下医疗服务安排第五章：患者权利与义务5.1患者权利5.2患者义务第六章：医疗机构的权利与义务6.1医疗机构权利6.2医疗机构义务第七章：合同的变更与解除7.1合同变更条件7.2合同解除条件7.3合同变更与解除的程序第八章：违约责任8.1甲方违约责任8.2乙方违约责任第九章：争议解决9.1争议解决方式9.2仲裁或诉讼地点及管辖第十章：隐私保护与信息安全10.1患者隐私保护10.2信息安全与保密第十一章：合同的生效、终止与失效11.1合同生效条件11.2合同终止条件11.3合同失效条件第十二章：其他约定12.1医疗事故处理12.2医疗纠纷处理12.3合同的解释与修改第十三章：附件13.1医疗服务项目清单13.2医疗费用明细表13.3医疗机构资质证明文件第十四章：法律法规与标准14.1合同签订依据的法律、法规14.2医疗服务相关标准与规范合同编号_________第一章：合同主体1.1甲方（患者）信息1.1.1甲方姓名：1.1.2甲方性别：1.1.3甲方年龄：1.1.4甲方身份证号码：1.1.5甲方联系方式：1.2乙方（医疗机构）信息1.2.1乙方名称：1.2.2乙方地址：1.2.3乙方联系方式：1.2.4乙方医疗机构执业许可证号码：第二章：医疗服务内容2.1门诊挂号服务2.1.1挂号费标准：2.1.2挂号方式：2.1.3预约挂号规则：2.2诊断与检查服务2.2.1常见检查项目及费用：2.2.2特殊检查项目及费用：2.2.3检查结果出具时间：2.3治疗与用药服务2.3.1治疗项目及费用：2.3.2用药规定：2.3.3药品费用：2.4专家门诊服务2.4.1专家门诊挂号费用：2.4.2专家门诊出诊时间：2.4.3专家门诊预约规则：2.5特需医疗服务2.5.1特需医疗服务内容：2.5.2特需医疗服务费用：2.5.3特需医疗服务预约流程：第三章：医疗服务费用3.1医疗费用标准3.1.1门诊费用标准：3.1.2检查费用标准：3.1.3治疗费用标准：3.1.4药品费用标准：3.2费用支付方式3.2.1支付方式：3.2.2支付时间：3.2.3支付地点：3.3费用减免与报销3.3.1费用减免条件：3.3.2费用报销流程：3.3.3报销所需材料：3.4欠费处理办法3.4.1欠费定义：3.4.2欠费处理流程：3.4.3欠费滞纳金计算方式：第四章：医疗服务时间与地点4.1门诊工作时间4.1.1门诊工作日时间：4.1.2门诊节假日时间：4.1.3特殊情况下门诊工作时间调整：4.2医疗服务地点4.2.1门诊地点：4.2.2检查地点：4.2.3治疗地点：4.3特殊情况下医疗服务安排4.3.1特殊情况定义：4.3.2特殊情况下的医疗服务安排：第五章：患者权利与义务5.1患者权利5.1.1知情权：5.1.2选择权：5.1.3隐私保护权：5.1.4投诉与建议权：5.2患者义务5.2.1提供真实病情信息：5.2.2遵守医疗机构规章制度：5.2.3按时支付医疗费用：5.2.4配合医疗服务过程：第八章：违约责任8.1甲方违约责任8.1.1甲方未按约定时间支付医疗费用，应承担的违约责任：8.1.2甲方提供虚假病情信息，应承担的违约责任：8.1.3甲方未遵守医疗机构规章制度，应承担的违约责任：8.2乙方违约责任8.2.1乙方未按约定提供医疗服务，应承担的违约责任：8.2.2乙方未按约定时间出具检查、诊断结果，应承担的违约责任：8.2.3乙方未保护甲方隐私，应承担的违约责任：第九章：争议解决9.1争议解决方式9.1.1双方发生争议，可采取的解决方式：9.1.2双方选择的仲裁机构：9.1.3双方选择的诉讼法院：9.2仲裁或诉讼地点及管辖9.2.1仲裁或诉讼地点：9.2.2仲裁或诉讼管辖权：第十章：隐私保护与信息安全10.1患者隐私保护10.1.1乙方对甲方个人信息的保护措施：10.1.2乙方对甲方病历资料的保护措施：10.2信息安全与保密10.2.1乙方对医疗信息的安全措施：10.2.2乙方对医疗信息的保密措施：第十一章：合同的生效、终止与失效11.1合同生效条件11.1.1合同生效的条件：11.1.2合同生效的时间：11.2合同终止条件11.2.1合同终止的条件：11.2.2合同终止的时间：11.3合同失效条件11.3.1合同失效的条件：11.3.2合同失效后的处理方式：第十二章：其他约定12.1医疗事故处理12.1.1医疗事故的定义：12.1.2医疗事故的处理流程：12.2医疗纠纷处理12.2.1医疗纠纷的定义：12.2.2医疗纠纷的处理流程：12.3合同的解释与修改12.3.1合同的解释：12.3.2合同的修改流程：第十三章：附件13.1医疗服务项目清单13.2医疗费用明细表13.3医疗机构资质证明文件第十四章：法律法规与标准14.1合同签订依据的法律、法规：14.2医疗服务相关标准与规范：甲方（患者）签字：_____________________日期：____年__月__日乙方（医疗机构）签字：_____________________日期：____年__月__日多方为主导时的，附件条款及说明一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明1.1甲方特殊要求服务甲方有权根据自身需求，提出特殊医疗服务要求，包括但不限于指定医生、特殊治疗方案等。乙方应在合理范围内尽量满足甲方需求。1.2甲方隐私保护特别约定甲方同意乙方在提供医疗服务过程中收集、使用其个人信息和病历资料，但甲方有权要求乙方对特定信息保密，包括但不限于家庭住址、联系方式等。乙方应在法律法规允许的范围内，采取相应措施保护甲方隐私。1.3甲方知情同意特别规定甲方有权要求乙方在实施任何医疗行为前，提供充分、明确的信息，包括医疗风险、可能的后果等，以便甲方作出知情同意。乙方应在医疗行为前，向甲方说明相关情况，并获得甲方书面同意。二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明2.1乙方服务质量保障乙方应保证提供的医疗服务质量，确保医疗安全。如因乙方原因导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的违约责任。2.2乙方信息披露义务乙方应在提供医疗服务过程中，向甲方及时、准确地披露病情、诊断结果、治疗方案等信息。如乙方未履行信息披露义务，导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的违约责任。2.3乙方医疗纠纷处理如发生医疗纠纷，乙方应积极与甲方沟通，采取有效措施化解纠纷。如乙方拒绝或拖延处理医疗纠纷，导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的违约责任。三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明3.1第三方中介的角色和义务第三方中介在甲方和乙方之间发挥介绍、协调作用。中介应确保甲方和乙方之间的信息传递准确、及时，并协助双方履行合同义务。如中介未履行义务，导致甲方和乙方遭受损失，中介应承担相应的违约责任。3.2第三方中介收费及支付中介的收费标准应在合同中明确。甲方和乙方应按照约定向中介支付费用。如甲方和乙方未按约定支付中介费用，应承担相应的违约责任。3.3第三方中介保密义务中介应对在提供服务过程中获得的甲方和乙方的商业秘密、个人隐私等信息保密。如中介泄露相关信息，导致甲方和乙方遭受损失，中介应承担相应的违约责任。附件及其他补充说明一、附件列表：1.医疗服务项目清单2.医疗费用明细表3.医疗机构资质证明文件4.甲方身份证明文件5.乙方医疗服务规范和标准6.第三方中介服务协议7.医疗事故处理流程图8.医疗纠纷处理协议9.合同履行过程中的相关证明文件和单据二、违约行为及认定：1.甲方违约行为未按约定时间支付医疗费用提供虚假病情信息未遵守医疗机构规章制度2.乙方违约行为未按约定提供医疗服务未按约定时间出具检查、诊断结果未保护甲方隐私3.第三方中介违约行为未履行介绍、协调义务未确保信息传递准确、及时泄露甲方和乙方相关信息三、法律名词及解释：1.医疗服务合同：指甲方与乙方之间就医疗服务内容、费用、时间等事项达成的一致协议。2.违约行为：指合同一方或多方未履行合同约定的义务。3.医疗事故：指在医疗活动中，因医务人员的过错导致患者受到伤害的事件。4.医疗纠纷：指在医疗活动中，因医疗行为、医疗质量、医疗服务等问题引起的争议。5.第三方中介：指在医疗服务合同中，协助甲方和乙方达成合同目的的中间服务提供商。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按约定时间支付医疗费用。解决办法：乙方应提醒甲方及时支付费用，如甲方仍不支付，乙方有权采取适当措施，如暂停医疗服务。2.问题：乙方未按约定提供医疗服务。解决办法：甲方有权要求乙方履行合同义务，如乙方仍不履行，甲方有权向乙方提出索赔。3.问题：第