抓细节管理促护理安全

抓细节管理促护理安全沈敬敬2044-5-16安全管理——老话题

医院安全——医院管理工作重点最终目标——保障患者安全当今社会、经济、法律环境发生巨大变化

——“医疗风险无处不在”

护理模式的转变，新技术、新业务的推广应用

——护理风险也随之加大。

拔一颗牙送了一条生命某医院给一患者拔牙（患者以往有凝血功能障碍史），术前没有了解患者病史，也没有做任何检查，拔牙后患者出血不止，急送住院抢救，医嘱立即输氧、抽血交叉备血。所在病房备用氧气已空，立即向其他科室借调，所借科室氧气推车坏了，又去换氧气推车；而血库工作人员也正好窜岗离开了值班室，一来二去耽误了时间，最后失去了抢救时机。细节—可以悲痛，不可原谅哪个环节？术前未了解患者出血病史一病房无备用氧气另一病房氧气推车坏血库工作人员脱岗把每一件简单的事情做好就是不简单；把每一件平凡的事情做好就是不平凡。——海尔集团张瑞敏加强细节管理，降低护理风险，保障护理质量与安全，是护理管理需要重视的问题。内容提纲护理风险与细节管理护理风险的原因探讨护理风险的特点与识别细节管理方法关注细节助你成功一、护理风险与细节管理什么是护理风险?

医院是一个缺陷易感系统，存在较大的医疗护理风险。

“护理风险”是指在医院内存在于整个护理过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致病人死亡、损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。如护理事故、差错、缺陷、意外、并发症以及由上述因素导致的纠纷和诉讼等。我们在实践中体会：大部分医疗护理事故和缺陷、意外的发生，都起因于细节的疏忽。那些大的、明显的错误大家都会警觉，加以重视，从而小心地避开；而对于那些小的细节往往掉以轻心，因熟视无睹而更容易丧失警惕，从而造成不安全事件的发生。2013年护理不良事件总结2013年不良事件汇总讨论.docx2013护理不良事件汇总表.xls

什么是细节管理?

“细节管理”就是过程管理，即把一整套工作流程拆分为多个细节，逐次量化，在一定时间内完成若干个细节，最终完成初定下来的所有细节，之后再不断量化和完善细节。具体就是细分对象、细分职能和岗位、细化分解每一项具体工作、细化管理制度的各个落实环节。其管理特征就是工作细化、管理细化、特别是执行细化。二、护理风险的原因探讨相关因素社会心理因素患者因素护理人员因素医院管理因素护患沟通问题医护服务系统和组织工作出现的问题社会心理因素患者保健意识增强，人均就诊人次增加卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展，三级医院床位数紧缺，病床周转率加快人员配置总体不足，床护比低于标准，医务人员超负荷工作医疗技术设备更新快，学习难度加大患者维权意识增强，工作要求提高患者的因素患者病情的严重性和复杂性患者的不合作态度和行为护理人员经验和技术水平的局限护理人员的个人过失：护理人员因素

医院管理因素

没有护理人员上岗的准入制度，必然造成因护理人员水平不合格的护理风险没有医疗护理用物的审批、准入制度，也有造成护理用品不合格风险杜克大学附属医院3个月内连续发生了6起胃管脱落事件，医院把脱落的胃管拿到医疗质量会去鉴定，结果发现医院购买的这批新型胃管设计上存在缺陷，这一起风险问题与胃管的质量有关。医院工作的重点在于找出体制上存在的缺陷和漏洞医疗管理制度不健全或有缺陷缺乏护理技术操作规范和要求护理行为盲目性护理行为随意性风险机会增加护理技术常规不健全或不完善

护患缺乏有效沟通患者及家属对治疗的期望值过高，医护人员沟通技巧不够全面，对病情和护理风险解释不足；患者及其家人认知水平不够，不能理解或接纳医护人员的解释；有时，家属对导致患者病情变化的每个细节都十分关注，容易激动，甚至会因此迁怒于护理人员，发生纠纷。医疗服务系统和组织工作出现的问题有许多研究表明，组织系统性因素是医疗护理风险产生的主要原因，一半以上的医疗护理不良事件是可以预防的，大多数医疗护理错误的发生不是医务人员自身的问题，而是医院运行系统和组织工作出现了偏差。例如：护理人员缺乏必要的培训、人员配备不足、工作流程不合理、管理监督不严等。研究者认为，改进医院系统及流程可以预防不良事件的发生。三、护理风险的特点和识别护理风险的特点风险水平高风险的不确定性风险的复杂性风险的危害性致残致死功能障碍认识的局限性随时随地发生多处环节均可发生医学科学局限性治疗多样性和复杂性人的差异性护理风险识别方法：通过对照《医疗事故处理条例》；反思历年的质量问题和差错；收集护理纠纷的事件；巡查临床工作一线；经常与一线护士沟通；收集患者不满意的信息；分析确定各类护理风险事件易发人员、环境、物品、仪器与设备、环节和过程。四、细节管理方法1、强化细节管理理念，强调风险源于细节意识岗前和规范化培训

——提升护士风险防范的意识和能力

学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》法律法规知识等。学习《医院护理工作制度》、《护理安全管理制度》等。借鉴：及时通报其它医院有关安全的信息。1、强化细节管理理念，强调风险源于细节意识预防为主，关注风险环节利用各种会议进行风险防范教育，定期通报分析违规现象。回顾分析缺陷发生的原因、经过、细节，学会考虑和善于分析哪个环节易出现风险，风险的危害有多大，要求每一位护士重视细节、充分认识细节重要性。牢牢树立起“风险源于细节”这种意识，知道风险就存在于我们刹那间的疏忽大意中，就存在于我们某个时刻的少问一句、少看一眼中。2、健全护理细节管理机制，完善制度和流程完善制度是安全的保证修订各班护士工作职责、工作程序、工作重点修订各项护理规章制度——可操作性、有效性规范相关安全操作流程，按标准定期行护理安全检查并记录。入院病人评估表危重患者转科交接登记手术患者交接登记高危操作等各种风险告知与评估特殊高危病人风险评估……您做好了吗？2、健全护理细节管理机制，完善制度和流程改变流程和习惯，是降低护理风险的重要方法

对一些存在安全隐患的环节要适时进行流程再造或流程重建，科学简化流程可以进一步避免风险，如医生直接输入与护士直接打印医嘱替代护士转抄医嘱可以减少风险环节。3、重视基础环节管理（1）人员配置要合理近年来各医院对补充护士人数做了较大的努力，护士数量和床护配置比都有所提升，但由于整体护理、优质护理服务示范工程等开展的护理工作服务项目增多，尤其是基础生活护理任务的加大，护士数量仍显不足。这种情况下要求管理者根据工作量合理弹性排班，增加高峰时段上岗人员。3、重视基础环节管理（2）加强岗位管理护士长要把主要精力放在病房管理上，加强岗位责任制的监督和管理。临床护士始终要将自己的岗位放在病房，明确护士各班职责，按时上岗，履行职责。不擅离岗位、不私自换班、不连续上班，保证在岗精力充沛，自觉规避风险。3、重视基础环节管理（3）提高护理专业水平更新知识：学习新知识、新技术。注重培训：针对薄弱环节进行护理理论、操作培训、考核。培训要有针对性，采取互动、讨论、情景再现等形式，提高兴趣和效果。兴趣使人意志坚定、勇往直前21公里3、重视基础环节管理（4）尊重病人知情权、履行护理告知、签字制

新入院患者常规评估，有异常情况如带褥疮、皮肤破溃等，要告知家属。特殊护理操作前告知——PICC操作前，应用保护性约束具等在《特殊护理操作告知书》上签字。各专科操作如导尿、置胃管等的告知。3、重视基础环节管理（5）认真执行分级护理根据分级护理要求按时巡视病房，密切观察危重患者的生命体征，提高对高危病人的观察能力。对入院病人要进行全面评估，属高危人群者，增强巡视频率。病人不舒适反复找医生和有潜在医疗纠纷的病人，要心中有数、高度关注、及时评估。配药输液3、重视基础环节管理（6）提高护理记录书写的规范性完善表格式护理记录护理记录必须客观、真实、及时、准确、完整，不能缺项，禁止涂改。关键点：记录存在问题、护理措施、效果评价。写你所做

做你所写

3、重视基础环节管理（7）加强护患交流，消灭风险萌芽用心沟通，争取理解与配合认真对待病人提出的疑问，重新核查，及时纠正重视病人反馈的信息，提供改进意见，早期干预3、重视基础环节管理（8）定期检查设施和环境

注意地面保持干燥，床栏功能完好，热水瓶放置安全，输液吊杆、氧气、门窗的安全，走廊及安全通道无阻塞等。对有可能引起意外的任何设施、用具都应注意定期检查，及时解决，维护护理环境，预见性地发现问题和及时消除隐患。3、重视基础环节管理（9）建立护理警示标志

——高危警示青霉素过敏防坠床、防脱管、防烫伤鼻饲静脉置管高危药品4、关注风险的高危因素重点环节重点时段重点员工重点病人重点科室4、关注风险的高危因素

——高危时段节假日周六、日中班、夜班交接班工作繁忙时或特别闲时护士考试前一周新换岗位实习后期4、关注风险的高危因素

——高危时段节假日安全常见问题护士长：人力配备不足护士：缺少监管，放任责任、态度、纪律病区管理：仪器、物品、药品检查不力实习护士带教危重患者基础护理质量、抢救质量、意外事件4、关注风险的高危因素

——高危员工责任心不强能力较低情绪不稳定新上岗或转科护士进修实习护士试用期护士给予关注、指导、鼓励、帮助4、关注风险的高危因素

——高危病人新病人危重病人大手术病人老年病人婴幼儿心理障碍病人情绪异常病人检查和搬动过程中病人经济状况差的病人对医疗工作期望值过高的病人对护理工作有偏见不配合治疗和护理的病人及家属4、关注风险的高危因素

——高危科室急诊科重症监护室新生儿室手术室血透室抢救、危重病人多特殊检查、治疗多仪器设备使用多没有陪护4、关注风险的高危因素

——高危环节查对环节：严格落实查对制度是保证护理安全最重要的一个环节。护士应将查对制度渗透到每一项护理工作中，并变成常规性的护理行为习惯。检查环节：护士操作后要常规进行再检查，下班前进行一次总检查，杜绝工作中的疏漏或错误。护士长要重视对护士工作检查，查护士工作完成情况、查病人护理措施落实情况，保证护理工作能按规章制度落实。4、关注风险的高危因素

——高危环节应加强各环节病人身份与治疗的核查5、医疗器械和设备管理每天交接班。定期检查、维修和补充。保持器械设备处于正常运行状态，尤其是抢救设备，如简易呼吸器、喉镜、呼吸机、除颤仪、吸引器等一旦出现故障，可能导致急救患者错过抢救时机。6、重视细节服务，提供人文关怀注重满足病人的期望：做病人所想，想病人所需，提供便民措施。适当调整病人的期望值：期望过高，引导调整，降低期望并以满足。五、关注细节助你成功丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个帝国。有首民谣说启示

一个小钉子，在整个事件中看上去微不足道，却起着致关重要的作用，马蹄铁上一个钉子的丢失，最后输掉了整个战斗，不禁使我们想起“失之毫厘，差以千里”这句中国传统的古语。细节决定成败

细节（只差一步）安全护理服务，注重细节从小事做起，把小事做细结束语

我们的护理工作天天面对的都是一些琐碎平凡的事，做到极致也不会惊天动地，但稍一差池，便是人命关天!

海尔集团总裁张瑞敏先生说：“把每一件简单的事做好就是不简单，把每一件平凡的事做好就是不平凡。”让我们以此互勉!谢谢聆听

护理安全管理主要内容护理安全相关概念常见护理安全问题护理安全原因分析防范护理安全问题护理安全相关概念护理安全：护理安全是指在实施护理的全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理机体结构或功能上损害、障碍、缺陷或残废。护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。护理差错与事故护理差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。护理事故：凡是在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟练而给病人带来严重痛苦，造成残疾或死亡等不良后果者称为事故。护理工作的特点☆与病人接触最多、最直接☆具体执行医疗行为☆工作繁琐、细碎☆要求胆大、心细、责任心强☆技术与经验同等重要产生护理安全问题的背景护理队伍严重缺编

护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三三级医院病房护士与床位比平均为0.33比1护理人才流失严重护理工作过于繁重护士职业没有得到应有的尊重护士面临过大压力工作压力（来自工作量和工作环境，生理和心理）生活压力（包括收入、住房、生活方式等方面）继续教育压力（几乎所有护士都在攻读高一级学历学位，当终身学习来自于逼不得以而不是兴趣爱好，它带来的不可能是快乐）科研压力晋升压力常见护理问题（一）护理疏失与病人伤害案件【常见病人伤害案例】

坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等【护理责任的判断】

根据病人自身情况、所在科室、护理级别的不同而有很大区别坠床案例：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。护士疏忽，只拉上一侧床挡，工作不细致加强对护士的培训提高安全意识烫伤案例：

ICU患者喝水被烫伤跌倒案例：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折原因：拐杖接触地面的橡胶托磨损分析：护士给患者柺杖时未检查拐杖的完好程度。整改：加强检查与维护，保证各种器具完好自杀案例：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀

分析：患者有抑郁症，发现自杀倾向应安排专人看护常见护理问题（二）错误给药【常见案例】给药对象识别错误（输或换错液）给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）使用过期药物（使用“过期”的新药）管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）

错误用药的法律责任造成严重后果的： 构成医疗事故，承担赔偿责任未造成后果的： 不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任【特别注意】

防止发生低级失误 即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任 护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕常见护理问题（三）医疗设备使用差错【常见问题】

设备问题常常发生在急症抢救时包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等【特别注意】

平时做到责任明确、心中有数 加强设备的日常维护和急救演练 遇到突发情况保持镇定 注意抢救过程中的言谈举止

（四）其它常见护理问题遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)在手术或侵袭性操作时违反规定程序和步骤，或物品准备不全未履行监护责任（静脉液体外渗外漏-多巴胺)损失或丢失重要标本护患交流障碍，知情告知不足（术前、检查前后告知）护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）泄漏患者隐私（妇科案例）医疗机构评审联合会(JCAHO)

2005年新制定病人安全目标改善病人识别的正确性改善医护之间沟通有效性改善用药的安全性改善输液泵的使用安全减少护理所致感染风险确保病人用药正确性减少病人因跌倒造成伤害在中国的演变

中国医院协会（CHA）

十项患者安全目标严格执行身份核对制度，准确识别患者身份★严格执行在特殊情况下医务人员间有效沟通程序，做到正确执行医嘱严格执行手术安全检查，防止手术患者、手术部位及术式错误★严格执行手卫生规范，落实感控基本要求规范特殊药物的管理，提高用药安全建立临床“危急值”报告制度★防范与减少跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮的发生主动报告医疗安全（不良）事件★鼓励患者参与医疗安全管理护理安全管理的目标损失发生前的管理目标：

避免或减少风险事故形成的机会，预防风险发生、减少忧虑心理损失发生后的管理目标：

迅速采取措施，努力使损失降到最小、影响最小终极目标：

持续的改进！木桶原理我们的短板在哪里？原因分析—直接原因应明确的内容：（5W1H）事故发生之前存在什么样的不正常不正常的状态是在哪儿发生的在什么时候首先注意到不正常的状态不正常状态是如何发生的事故为什么会发生事件发生的可能顺序以及可能的原因原因分析—管理因素管理不力、要求不严、事故隐患整改缺乏相应措施规章制度不健全、不完善，工作流程有缺陷护理制度没有落到实处，没有或不认真实施事故防范措施教育培训不够，护士缺乏护理安全意识护理人员严重缺编，护士超负荷工作或工作时受干扰护理人力安排不合理医(护)患关系失和医疗设备陈旧或维护不佳原因分析-个人因素责任心不强，工作态度不严谨不按规章制度及操作规程工作（查对制度，不按时巡视病房，病情变化未发现失去抢救时机、交接班不仔细、遗忘危重病人的特殊处理）最常见、危害性最大的安全问题操作技术不精湛，经验不足（缺乏协调能力者易发生差错事故）

延误病人的治疗、抢救等原因分析-个人因素法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题精神因素（情绪兴奋或压抑自身控制能力失常）“好像是‘鬼使神差’一般，大家都没有注意。”原因分析—环境设备

医院的基础设施及格局不合理地面过滑导致病人跌倒无床挡导致病人坠床隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染医疗设备陈旧或维护不佳危险品的管理及使用不当氧气筒、氧气管道、酒精灯放置或操作不当原因分析—病人及社会

病人的违医行为:不按时服药，擅自外出

（案例：心梗）个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难个别媒体片面报道：病人对医院失去信心

防范护理安全问题（一）健全质量控制体系：做到“三落实”1、组织落实：健全护理部—科护士长—护士长三级质控体系，明确职责、范围、要求

护理缺陷小组疑难护理会诊小组护理安全管理会2、制度落实：完善制度、考核标准、风险预案、工作流程等，有章可循、有据可依（护理安全考核标准、管路滑脱预案及处理流程、安全输液流程、跌倒制度与预案、防范压疮预案）3、监督落实：严把环节质量关，及时发现工作中的疏漏。建立有效机制保证制度落实（作为质控检查的一项，与科室绩效挂钩）

防范护理安全问题（二）

抓基础质量环节，从根源上消除安全隐患提高护士安全意识：持续有效的安全教育，坚持以病人为中心的理念。对患者的姓名、年龄、性别、诊断、用药、护理措施等做到心中有数建立良好护患关系：增进彼此沟通确保措施及时，经常征求患者意见，及时为患者诊治，提升护理品质，优化护患关系。提高护士的业务素质：加强业务培训，对新入职护士进行岗前培训，理论技术考核及为期1年的轮转学习。对护士实行分层次规范化培训、讲座、查房等多形式的培训方式合理配置护理人力：数量、质量、排班

防范护理安全问题（三）预防为主，找出影响护理安全的薄弱环节

实施全面风险管理：每季度征集安全隐患，将各科收集的各项安全隐患按“风险发生可能性”、“风险影响程度”、“风险管理水平”进行分值评估，制定风险防范措施，完善制度和流程加强缺陷控制，注重“五个重点”重点科室：ICU、急诊科、手术室、产科···重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防···重点时段：夜班、连班、节假日···重点病人：手术病人、危重病人、老年病人···重点员工：实习护士、新护士、进修护士···统一各种护理标识，防范差错事故护理安全标识：护理管路标识：

防范护理安全问题（四）不良事件上报与分析-“亡羊补牢”不良事件无惩罚原则，鼓励上报不良事件与北京护理质控中心建立“不良事件”分享平台，收集、分析、提供护理行业安全信息每季度召开护理安全分析会，汇总分析不良事件提出整改，持续改进不良事件分类

（2011年1—9月）

不良事件分类数量(个)百分比患者识别错误969%漏执行医嘱323%药物剂量错误18%合计13100%给药、输液不良事件分析

（2011年1—9月）

共发生给药、输液不良事件13起（其中不良事件1级12起，3级1起），引起纠纷赔偿1起一季度4起，二季度2起，三季度7起发生时间：周一：4起，周日：3起，周三：2起，周二、周五：各1起白班：11起（其中上午：7起，下午：2起，中午连班：2起），夜班：2起给药、输液不良事件分析

（2011年1—9月）

原因分析结果管理不到位：8，个人自律：6，服务流程缺陷：4，个人能力缺陷：3，违规操作：11，沟通不足：4，患者评估错误：2护士工作年限：1年：3人，2年：4人，3年：3人，4年：3人护士平均年龄：23岁，来院时间均小于5年，小于3年者占70%航空总医院不良事件报告单科室

报告时间

年

月

日

时报告人

患者一般资料不良事件发生资料不良事件分类不良事件发生时提供的服务项目不良事件发生后处理经过及采取的措施不良事件后果分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级□6级原因分析：管理不到位培训不到位服务流程连贯性错误相关护士资料事件经过整改措施航空总医院不良事件报告单附1：意外伤害分级标准0级—

事件已发生，但在执行前被制止；1级—

事件已发生并执行，但未造成伤害；2级—

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；3级—

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；4级—

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；5级—

永久性功能丧失；6级—

死亡附2：名词概念误吸：是指异物经喉头进入呼吸道而言，这些物质包括唾液、鼻咽部分泌物、细菌、有毒物质、食物、胃内容物等。自杀：是一个重要的医学和社会问题，是