非霍奇金淋巴瘤诊疗规范2022版

非霍奇金淋巴瘤诊疗规范2022版

【流行病学】

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL）占所有新诊断癌症的4%,在癌症死亡中的构成也有4%。

随着年龄的增力口，发病率显著增加,诊断时的中位年龄为60岁。NHL的发病率在美国、欧洲和澳大利亚最

高，而在亚洲的发病率也呈升高趋势，我国淋巴瘤的病理类型分布与欧美国家有所不同，在所有淋巴瘤中，T

细胞型NHL占21.38%,B细胞型NHL占66.31%0

【病因学】

确切病因不明，目前的研究发现很多相关危险因素。

【病理学特征】

NHL是源于免疫系统的细胞在分化的不同阶段发生突变，淋巴结病变常表现为多中心起源或越过邻近

淋巴结向远处淋巴结跳跃式播散。侵袭性NHL常累及结外组织,发展迅速。NHL的淋巴结的切面外观呈鱼

肉样。镜下正常淋巴结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可以消失。增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一、排列紧

密。不同来源的NHL细胞的免疫表型、染色体核型、异常基因及临床表现不同，从而形成各种NHL亚型。

2008年,WHO淋巴肿瘤分类结合了形态学、免疫学、遗传学和临床的特征，将NHL分为B细胞肿瘤、T/NK

细胞肿瘤两大类,2016年,WHO对淋巴瘤的分类进行了更新（表16-5-3-1,表16-5-3-2）。

在我国，弥漫大B细胞型淋巴瘤占37.5%,滤泡淋巴瘤占9%°T/NK细胞肿瘤在亚洲多见，疾病的确诊主

要依据临床特点、病理形态学、免疫组化和TCR基因重排等.

【临床表现】

最常见的临床表现是浅表淋巴结肿大，受累淋巴结质地韧、无触痛。纵隔或后腹膜淋巴结肿大可出现压

迫或浸润症状，如胸痛、咳嗽、上腔静脉综合征、腹痛、背部疼痛、脊髓压迫等;输尿管受压可致肾功能不

全。部分NHL可伴全身症状，如发热、盗汗和原因不明的体重减轻。还可有非特征性的症状，如乏力、皮

肤瘙痒等。NHL儿乎可以累及任何器官而出现相应症状。骨髓受累及可致血细胞减少，表现为感染、出血和

贫血。NHL也可并发各种免疫异常,如自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少性紫瘢是小淋巴细胞淋巴

瘤/慢性淋巴细胞白血病、弥漫大B细胞淋巴瘤，以及其他亚型B细胞淋巴瘤较常见的并发症。周围神经

病变与单克隆免疫球蛋白增高有关，主要见于淋巴浆细胞性淋巴瘤。NHL相关的肿瘤伴发性综合征可影响

神经系统（如脱髓鞘性多神经病、吉兰-巴雷综合征、外周神经病变等），皮肤（如天疱疮），肾脏（如肾

小球肾炎）和多器官损害（如血管炎、皮肌炎和胆汁淤积性黄疸）。

表16-5-3-1WHO关于成熟B淋巴系肿瘤的

分类（2016）

慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

单克隆B淋巴细胞增多症

B细胞幼淋巴细胞白血病

毛细胞白血病

毛细胞白血病变异型

脾脏B细胞边缘区淋巴瘤

脾脏B细胞淋巴瘤/白血病，无法分类

脾脏弥漫红髓小B细胞淋巴瘤

淋巴浆细胞性淋巴瘤

华氏巨球蛋白血症意义未明的单克隆丙种球蛋白病,IgM意义未明的单克隆丙种球蛋白病,IgG/A重链

病

浆细胞骨髓瘤

骨骼孤立性浆细胞瘤

骨外浆细胞瘤

黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤

淋巴结边缘区淋巴瘤滤泡淋巴瘤

儿童型滤泡淋巴瘤

伴有/RF重排的大B细胞淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤套细胞型淋巴瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型

慢性炎症相关性弥漫大B细胞淋巴瘤富含T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤原发中枢神经系统弥漫大B

细胞淋巴瘤原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型

EBV阳性大B细胞淋巴瘤，非特指型

EBV阳性皮肤黏膜溃疡

慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤

淋巴瘤样肉芽肿病

原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤

血管内大B细胞淋巴瘤

ALK阳性大B细胞淋巴瘤

浆母细胞淋巴瘤

源于HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤原发渗出性淋巴瘤

HHV8阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型

伯基特淋巴瘤

伴”g异常的伯基特样淋巴瘤

伴有与BCL2和/或8cL6重排的高级别B细胞淋巴瘤高级别B细胞淋巴瘤，非特指型

具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤特征的B细胞淋巴瘤，未分类型

表16-5-3-2WHO关于成熟T和NK系成熟细胞肿痛的分类(2016)

T细胞幼淋巴细胞白血病原发皮肤CD30阳性T细胞淋巴增殖性疾病

T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病淋巴瘤样丘疹病

NK细胞慢性淋巴增殖性疾病原发性皮肤Y6T细胞淋巴瘤

侵袭性NK细胞白血病原发性皮肤CD8阳性侵袭性亲表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤

儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴瘤原发性皮肤肢端CD8阳性T细胞淋巴瘤

牛痘水泡样淋巴增殖性疾病原发性皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴增殖性疾病

成人T细胞白血病/淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，非特指型

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

肠病相关性T细胞淋巴瘤滤泡型T细胞淋巴瘤

单形上皮样小肠T细胞淋巴瘤伴有TFH表型淋巴结性外周T细胞淋巴瘤

肝脾T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤.ALK阳性

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤,ALK阴性

单样霉菌病乳房植入物相关的间变大细胞淋巴瘤

Sezary综合征

【诊断】

NHL的诊断依赖于肿大淋巴结或受累的器官组织活检标本的病理学检查。病变部位较深时，粗针穿刺

对于诊断具有定价值;不推荐细针穿刺用于淋巴瘤的诊断。各阶段B淋巴细胞免疫表型的特点在亚型诊断

中有很大的价值，免疫组化染色是分型诊断的重要依据(表16-5-3-3)。细胞遗传学和分子遗传学对于疑难

病例的诊断很有帮助。如t(8；14)的存在支持Bur-kitt淋巴瘤的诊断，而t(11；14)伴cyclinD1的过度表

达可确定套细胞淋巴瘤的诊断(扩展阅读16-5-3-2)。部分患者骨髓检查可找到淋巴瘤细胞，晚期可并发淋

巴瘤细胞白血病或伴发噬血细胞综合征。总之，对任何新诊断的NHL均应进行系统而全面的评估。

【与淋巴瘤易于混淆的疾病】

1.IgG4相关性疾病(IgG4-relateddisease,IgG4-RD)又称IgG4阳性多器官淋巴增殖综合征(IgG4-positive

multiorganlymphoproliferativesyndrome,IgG4*MOLPS),是近年来新发现的疾病实体，以血清中IgG47K平升

高、受累组织有IgG4阳性浆细胞浸润及纤维化、阻塞性静脉炎为特征。

2.Castleman病(Castlemandisease)是一种原因不明的反应性淋巴结病，可无症状而偶然发现，有症状者

可表现为局部巨大淋巴结、肝脾大，常伴发热、盗汗、体重减轻和乏力等。伴有全身症状的Casdeman病

往往与IL-6的过度产生有关，HIV感染者出现Castleman病常与HHV-8感染有关。临床表现有局灶型和多

中心型，确诊依据病理学检查，有透明血管型和浆细胞型,部分病例可转化为淋巴瘤。透明血管型和局灶型

无全身症状，多中心型和浆细胞型常伴全身症状及多器官受累，预后不及前者。病变局限者可行手术切除

或放疗，有全身病变者应用大剂量糖皮质激素可能有效。过度产生IL-6者，应用IL-6抗体常常有效。如果

其他方法无效，患者接受联合化疗、自体或异基因造血干细胞移植有时有效。

3.Rosai-Dorfman综合征(Rosai-Dorfmansyndrome)也称为窦性组织细胞增生伴巨大淋巴结病，是一种

良性局限性淋巴结增生，表现为儿童和青年出现无痛性巨大淋巴结，多数累及头颈部，约40%病例累及淋

巴结外部位。其病理特征为淋巴样增殖，伴较厚的纤维包膜，淋巴窦膨胀，浆细胞聚集和体积较大，常为不

典型的组织细胞增殖，淋巴窦内充满吞噬性组织细胞。疾病具有自限性，可伴自身免疫性溶血性贫血，肿大淋

巴结可在数周至数月内自行消退。

4.Kikuchi病(Kikuchidisease)又称组织细胞增生性坏死性淋巴结炎(histocyticnecrotizinglymphadenitis),

病因不明，最常发生于年轻女性。最常见的症状包括疼痛性颈部淋巴结肿大，常伴有发热、流感样症状和

皮疹。对症治疗，症状一般在数周至数月缓解。淋巴结活检显示有坏死性组织细胞灶。肾上腺皮质激素疗效

甚佳。

5.组织细胞和树突状细胞肿瘤(dendriticcellneoplasms)

来源于组织细胞或单核巨噬细胞，包括组织细胞肉瘤、指突树突状细胞肉瘤和滤泡树突状细胞肉瘤等，

病变可累及淋巴结,亦易与淋巴瘤混淆。

【临床分期】

病理确诊后应进一步检查肿瘤累及的范围，以明确疾病的分期和判断预后,为选择治疗方案及疗程提供

依据。除详细询问病史与仔细体格检查外，还需要进行实验室的检查，包括血常规、血清乳酸脱氢酶和P2

微球蛋白、骨髓涂片和活检病理学检查等;影像学检查包括胸、腹、盆腔增强CT等。PET/CT可以显示淋

巴瘤尤其侵袭性淋巴瘤的病变部位，优于CT及其他影像学检查，可提供全身病变的完整信息，无论是在肿

瘤的分期还是在判断疗效、预后方面同样有重要价值，在放射性核素浓集的部位进行穿刺，可以大大提高

活检病理诊断的阳性率。NHL的分期采用Cotswold改良的AnnArbor分期系统。

【治疗】

不同组织学类型的NHL生物学特征存在差异，肿瘤的生物学行为还与病变的部位、肿块大小及患者的

体能状态等有关。因其多中心发生的倾向，治疗策略应以化疗为主。手术对于NHL的治疗作用不大。放疗

常单独或与化疗联合应用于病灶局限的NHL,有时用于巨块型NHL化疗后的巩固治疗，也可用于淋巴瘤复发

部位的照射以缓解症状。

(一)化疗

1.惰性淋巴瘤B细胞惰性淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤

和滤泡细胞淋巴瘤等;T细胞惰性淋巴瘤包括蕈样肉芽肿/Sfaary综合征等。惰性淋巴瘤发展较慢，化、放疗

有效,但不易缓解。I期和n期患者放疗或化疗后存活可达10年左右，部分患者可自发性肿瘤消退。ID期和

IV期患者化疗后虽可能多次复发,但中位生存时间也可达10年。故在疾病早期主张观察和等待的姑息性治

疗原则。惰性B细胞淋巴瘤若病情进展，可采用R-CVP方案、R-FC方案、R-CHOP方案(表16-5-3-4)、

BR方案(苯达莫司汀+利妥昔单抗)或/方案(来那度胺+利妥昔单抗)治疗。

表16-5-3-4NHL常用化疗方案

方案剂量给药时间给药周期

苯丁酸氮芥6~8mg/(m?•d),口服第1~3或1~每21天

5天

CHOP(R)每21天

环磷酰胺750mg/(m2•d),静脉注射第1天

2

多柔比星50mg/(m-d),静脉注射第1天

长春新碱L4mg/(m2-d),静脉注射，总剂量不超过第I天

泼尼松固定剂量,100mg/d,口服第1~5天

利妥昔单抗375mg/(n?-d),静脉注射第1天

续表

方案剂量给药时间给药周期

CVP(R)每21天

环磷酰胺1000mg/(m2-d),静脉注射第1天

长春新碱1.4mg/(m2-d),静脉注射,总剂量不超过2mg第1天

泼尼松固定剂量,100mg/d,口服第1~5天

利妥昔单抗375mg/(m2-d),静脉注射第1天

FC(R)每28天

氟达拉滨25mg/(m2-d),静脉注射第1~3天

:环磷酰胺250mg/(n?-d),静脉注射第1~3天

利妥昔单抗375mg/(m2-d),静脉注射第1天

ICE每21天

异环磷酰胺5OOOmg/(m2-d),静脉滴注同时用美司钠第2天

卡钳AUC=5(最大800mg/d),静脉滴注第2天

依托泊昔100mg/(m2-d),静脉滴注第1~3天

GDP每21天

吉西他滨1OOOmg/(m2•d),静脉滴注第1、8天

地塞米松40mg/d,口服第1~4天

顺钳75mg/(m2-d),静脉滴注第1~4天

ESHAP每21天

依托泊昔40mg/(m2-d),静脉滴注第1~4天

甲泼尼松500m附d,静脉滴注第1~4天

顺钳25mg/(m2•d),静脉滴注第1~4天

阿糖胞昔2OOOmg/(m2•d),静脉滴注第5天

苯达莫司汀90mg/(m2•d),静脉滴注第1~2天每21天

DHAP每21天

地塞米松40mg/d,静脉滴注第1~4天

阿糖胞昔2OOOmg/m,,静脉滴注海12小时1次，共2第2天

顺钳lOOmg/(m2•d)第1天

R-EPOCH每21天

利妥昔单抗2

375m&/(m-d),静脉滴注第1天

多柔比星10mg/(m2-d),静脉滴注持续第2~4天

长春新碱0.4mg/(m2•d),静脉滴注持续第2~4天

依托泊昔50mg/(m2•d),静脉滴注持续第2~4天

环磷酰胺750mg/(m2-d),静脉注射第5天

泼尼松60mg/(m2•d),口月艮第1~5天

2.侵袭性淋巴瘤B细胞侵袭性淋巴瘤包括套细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤等,T

细胞淋巴瘤除皮肤型这一组外大多均为侵袭性。侵袭性淋巴瘤不论分期，均应以化疗为主，对化疗残留肿

块、局部巨大肿块等可行局部放疗作为化疗的补充。

CHOP方案为侵袭性NHL的标准治疗方案。5年无病生存率达41%~80%。挽救性治疗可选用ICE方案、

GDP方案、DHAP或ESHAP方案等，对淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病、Burkitt淋巴瘤等高度恶性淋巴瘤，

采用治疗急性淋巴细胞白血病的化疗方案。

（-）免疫和靶向治疗CD20阳性的B细胞淋巴瘤加用CD20单抗（利妥昔单抗、奥滨尤妥珠单抗）治

疗,可明显提高完全缓解率和延长无病生存时间；免疫调节剂（如来那度胺）、BTK抑制剂（如伊布替尼）、

PI3K抑制剂（如Idelalisib）、Bcl-2抑制剂（如维奈托克）、抗CD19CAR-T等对治疗B细胞淋巴瘤显示

了良好的疗效。针对T细胞淋巴瘤的新疗法，包括CD30单抗、CD52单抗、PD-1单抗及组蛋白去乙酰化酶

抑制剂（如西达本胺），也在一定程度上改善了疾病的预后。

（三）造血干细胞移植详见本篇第H"一章“造血干细胞移植”。

【预后】

1993年建立的国际预后指数（IPD评估系统被广泛用于评价NHL的预后。DLBCL的IPI与经年龄调

整IPI危险分组与预后关系见表16-5-3-5»

表16-5-3-5DLBCL国际预后指数分组与预后的关系

分类国际预后指数得分（危险因素个完全缓解率5年无复发生存率5年总生存率

所有患

低危。或1877073

低中危2675051

中高危3554943

高危4或5444026

经年龄年龄W60岁*

低危0928683

低中危1786669

中高危2575346

高危3465832

注:A对于所有患者，不良预后因素：年龄＞60岁、LDH增高、体力状态2~4、1个以上的结外病变、Ann

Arbor分期皿或IV期；*对于W60岁恿者：LDH增高、体能状态2~4、AnnArbor分期HI或IV期。

【常见类型淋巴肿瘤】

(-)前体淋巴组织肿瘤包括B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤和T淋巴母细胞性白血

病/淋巴瘤两类。肿瘤累及淋巴结或其他实体组织，肿瘤细胞在形态与免疫学上与B细胞

或T细胞急性淋巴细胞白血病的幼稚细胞相同。当患者有明显的淋巴结病变而骨髓病变较

轻或没有累及时，被划分为淋巴母细胞性淋巴瘤，当骨髓中的肿瘤细胞比例大于25%时，

则诊断为淋巴细胞白血病。儿童比成人更常见。B淋巴母细胞性淋巴瘤常表现为实体肿瘤，

伴随皮肤和骨骼受累及，而T淋巴母细胞性淋巴瘤的典型表现为年轻男性出现纵隔肿块。

常见中枢神经系统受累及。淋巴母细胞性淋巴瘤约90%为T细胞来源，而急性淋巴细胞

性白血病85%为B细胞表型。不良预后因素包括中枢神经系统受累、分期为IV期和乳酸

脱氢酶升高等。治疗可参照急性淋巴细胞性白血病的化疗方案，包括诱导、巩固、维持治

疗、中枢神经系统预防。

(-)成熟B细胞肿瘤

I,慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(chroniclymphocyticleukemia/small

lymphocyticlymphoma,CLL/SLL)小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)是指淋巴结或其他组织器官

被肿瘤细胞浸润，这些细胞在形态和免疫学上与慢性淋巴细胞白血病(CLL)相同,CD5+,

CD23+,CD19+,CDl(T,cyclinDI＞患者可无症状或仅有乏力等，常有淋巴结或脾大，易于

感染。当疾病进展时，可出现全身症状。预后不良因素包括肿瘤细胞高表达CD38和ZAP-70,

免疫球蛋白无重链基因重排，细胞遗传学异常如del(17p)和del(llq)»约2%~3%的

患者可转化为弥漫大B细胞淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤(Richter综合征)，一旦转化，预后差。

无不良预后特征的患者的中位生存时间超过10年，无症状、血细胞减少或脏器功能受累者，

可等待观察。对于进展迅速、出现症状性淋巴结肿大、血细胞减少者,可按惰性淋巴瘤治疗。

2.黏膜相关淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤(extranodalmarginalzonelymphomaof

mucosa-associatedlymphoidtissue,MALTlymphoma)属惰性淋巴瘤，占B细胞淋巴瘤的7%

~8%。最常累及胃肠道、腮腺、乳腺、甲状腺、眼眶、结膜、皮肤和肺。原发于胃的MALT

淋巴瘤约占胃淋巴瘤的50%。组织学特征为异型性小B淋巴细胞，肿瘤细胞包绕反应性滤

泡，可呈星空状，侵犯上皮组织，形成淋巴上皮样病变。免疫学表型：CD20+,

CD79+,CD5\CD10*,CD23-。细胞遗传学可出现t(11；18),+3等。大多数患者在确诊时为

I期或II期。无症状者可密切监测,有症状的局限性病灶，放疗可以取得很高的治愈率。30%

的患者病变播散至骨髓或其他部位，呈弥漫性病变，参照滤泡淋巴瘤治疗。胃MALT淋巴

瘤常与幽门螺杆菌感染有关，浅表病变经抗生素治疗可使50%以上的患者获得完全缓解，

但容易复发，应每3个月复查胃镜，共1.5年。如果病变侵袭较深、淋巴结播散或染色体

检查提示t（11；18）存在，应予利妥昔单抗单药或联合化疗。

3.滤泡淋巴瘤（follicularlymphoma,FL）是一种惰性淋巴瘤，最常见无痛性淋巴结

肿大，或因咳嗽、呼吸困难或胸腔积液,腹痛或腹胀发现深部淋巴结肿大而就诊;少数患者

有发热、盗汗或体重减轻等全身症状。组织学特征是有滤泡存在，外套区消失，细胞形态

呈小至中等大小的生发中心细胞和大的无核裂中心母细胞组成。WHO造血系统肿瘤分类

标准依据中心母细胞的数量分为1级、2级、3a级和3b级。1级、2级和3a级FL呈惰性

病程，不易治愈，而3b级滤泡的FL有较强的侵袭性。免疫学表现:CD10+,CD19+,CD20+,

CD79a+,CD5*,CD43「，BCL-2+»几乎所有病例均有细胞遗传学异常，最常见为t（14；

18）及Bd-2重排。3b级FL参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗。1级、2级和3a级FL可参照

惰性淋巴瘤治疗，大约5%~15%的患者在确诊时为1~11期，可予受累部位的放疗,10年无

病生存率大约在50%以上，总的生存率60%~70%。M-1V期的中位生存时间为8~10年。

有30%-50%可转化为弥漫大B细胞淋巴瘤。无症状者,尤其老年人和伴有其他疾病的患者，

可密切随访观察。如出现全身症状或进行性淋巴结肿大、脾大、胸腔积液、腹水或血细胞

减少，则需要治疗。对于有治疗指征、临床分期1~11期且肿瘤负荷较小者，可采用局部放

疗或利妥昔单抗单药治疗;对于肿瘤负荷较大者、临床分期为DI~IV期者，则采用免疫

化疗。单用利妥昔单抗,可取得50%以上的有效率，疗效维持的中位时间为1~2年。利妥

昔单抗联合CVP方案或CHOP化疗,有效率、疗效持续时间及生存时间等均优于单纯化疗；

利妥昔单抗联合苯达莫司汀（BR）或来那度胺（压）等，均可获得良好疗效。对于有症状、

病变局限的患者，放疗有效。对于体能状态良好的年轻、复发患者，进行大剂量化疗及自

体造血干细胞移植可以获得持久的缓解。

滤泡淋巴瘤的特殊类型包括儿童型滤泡淋巴瘤、十二指肠滤泡淋巴瘤、原位滤泡肿瘤。

儿童滤泡淋巴瘤诊断时一般处于疾病的早期,可表达8CL-2,无BCZ-2易位，预后良好，

仅手术切除即可。十二指肠型滤泡淋巴瘤病变局限于黏膜及黏膜下层，形态学上表现为滤

泡1~2级。病程惰性，预后良好，临床上观察、等待。原位滤泡肿瘤定义为形态学正常的

淋巴结或其他淋巴组织中有少量8CL-2阳性的滤泡。部分患者有FL病史或身体其他部位

存在FL,也有些患者无其他淋巴瘤的证据,这类患者几乎不会进展为临床性滤泡淋巴瘤，推

荐随访、观察。

4.套细胞型淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）套细胞型淋巴瘤是一种小B细胞肿

瘤，占NHL的3%-10%,男性发病率是女性的2.5倍冲位年龄68岁。多数病例呈进展型,60%

~70%的患者在确诊时已达N期,半数病例在诊断时有骨髓累及。结外病变以骨髓、咽淋巴

环及胃肠道受累常见，尤以胃肠道多发性淋巴瘤样息肉病具有特征性，因此在确诊MCL

后初次评估时，应进行胃肠道内镜检查。组织学上肿瘤细胞为小或中等大小的淋巴细胞，

形态一致，核不规则，类似有核裂滤泡中心细胞，但无中心母细胞，淋巴结结构破坏。：

免疫学表型：sIgM+,CD19+,CD5+,CD43+,CD23',CD10',BCL-2+,cyclinDl+,90%患者有t（11；

14）o一些患者外周血和骨髓受累及的临床表现与CLL相似，两者淋巴细胞均可CD5阳性，

但MCL的CD23阴性。当存在t（11；14）和cyclinD1的过度表达或FISH检查发现

BCL-l/IgH（CCNDI/IgH）易位时，可以确诊MCL；少数患者cyclinD1阴性，但cyclinD2,

cyclinD2,Soxll阳性。套细胞淋巴瘤预后较差，中位生存时间为3~4年。对于年轻或体能

状态较好的患者，采取较为强烈化疗（如R-Hyper-CVAD、R-CHOP/R-DHAP等）可以改善

预后，而年龄较大的患者可应用比较缓和的化疗方案，包括BR方案,VR-CAP（硼替佐米、

利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、泼尼松），R”利妥昔单抗、来那度胺）等。二线方

案包括:BTK抑制剂（如伊布替尼）、BCL-2抑制剂（如维奈托克）单药或不同组合的使

用，也具有良好疗效。在化疗初次缓解后，行自体造血干细胞移植可改善预后。异基因造

血干细胞移植可治愈本病，但移植相关的死亡率和病死率高。

5.弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL）是最常见的NHL,约

占成人NHL的30%~40%o细胞和遗传学特征存在很大的异质性。WHO关于造血系统肿瘤

的分类标准中，根据临床、形态学和生物学特征，将DLBCL分为不同的亚型和疾病实体，

如原发中枢神经系统DLBCL、原发皮肤DLBCL,«型、EBV阳性DLBCL非特指型，等等；

DLBCL的组织学特征为大B淋巴细胞弥漫浸润，形态有较大变异，又可分为中心母细胞型、

富含T细胞/组织细胞型、间变细胞型、免疫母细胞型；免疫学表型：sig*,CDO,CD20+,

CD22+,CD79+,CD5J+,CD3\BCL-2+/-,cyclinD屋分子学上将DLBCL分为两种亚型：生发

中心B细胞型和活化B细胞型，前者（CD10+,BCL-6+,Mum-1-）预后比非生发中心来源

（CDl（y,BCL-6-,Mum-lJ好。肿瘤细胞同时表达8cL-2（250%肿瘤细胞表达）和MFC/M40%

肿瘤细胞核表达）的亚型，称为双表型（doubleexpressor）DLBCL,最常见于ABC型

DLBCL；应用FISH方法可在部分患者的肿瘤组织中检出MYC和BCL-2/^BCL-6突变，

称为二次打击（double-hit）淋巴瘤，主要见于GCB亚型的DLBCL,现已将之归为新的疾病

类型，即伴有和BCL-2和/或BCL-6重排的高级别B细胞淋巴瘤。

目前.R-CHOP方案是DLBCL的标准方案。初诊时临床分期为I期或II期、年龄在60

岁以下者,75%可取得完全缓解,5年无病生存率47%,5年总生存率58%o年轻患者采用R-DA-

EPOCH方案或R-ACVBP可获得更好的疗效。对于具有不良预后特征的患者，在进行常规

化疗达到缓解后，大剂量化疗及自体造血干细胞移植可能有益。近年来的研究显示，

R-CHOP方案联合来那度胺、硼替佐米或伊布替尼等治疗DLBCL的疗效不确定，存在争

议。复发难治患者的解救方案包含了顺钳、阿糖胞昔、依托泊苛、卡钳和异环磷酰胺，联

合治疗的有效率在50%以上,但只有10%-15%的患者可取得长期无病生存。对于复发的

DLBCL患者，大剂量化疗和自体造血干细胞移植是公认的挽救性治疗措施;近年来的临床

研究显示CAR-T治疗复发、难治的DLBCL具有较好的疗效。

6.原发纵隔大B细胞淋巴瘤(primarymediastinallargeB-celllymphoma,PMLBCL)起源

于胸腺，最常见于年轻女性，是DLBCL的一种亚型，具有独特的临床、形态学和遗传学特

征，与经典型霍奇金淋巴瘤相似。突出的表现是纵隔肿块及由此而引起的咳嗽、胸痛或上

腔静脉综合征。大多数患者的病变局限于颈部和胸部，出现巨块(>10cm)或恶性胸腔积

液者提示预后不良。治疗方案参照DLBCL,也有文献报道R-EPOCH方案可取得更好的疗

效，对于巨块型或化疗后残留病灶，可加做受累野放疗。复发常常发生于淋巴结外区域，

如中枢神经系统、肺、胃肠道、肝脏、卵巢和肾脏等。

7.伯基特淋巴瘤(Burkittlymphoma,BL)约占淋巴瘤的/%~2%,是一种高度侵袭性淋

巴瘤,儿童和免疫缺陷者如HIV感染者比健康成人更为常见。广泛累及淋巴结外区域。地方

性BL最常见于居住于赤道非洲的儿童，下颌骨常受累及，发病与EB病毒感染有关。散发

性BL最常见于儿童和年轻成人，表现为腹部肿块，有时肾脏、卵巢和乳腺可受累及，约

1/3的患者病变累及骨髓。肿瘤细胞形态一致，中等大小B淋巴细胞，胞质嗜碱性，易见

分裂象。免疫学:sIgM\CD10+,CD19+,CD20+,BCL-6+,CD5-,CD23-o细胞遗传学异常主要有

t(8；14)、t(2；8)«该类淋巴瘤常有巨大肿块，增长迅速,肿瘤细胞对化疗极其敏感，

可出现肿瘤溶解综合征，应尽早治疗。一般采用包含利妥昔单抗在内的强烈化疗方案

(R-Hyper-CVAD方案等)或R-EPOCH方案，并行预防性鞘注甲氨蝶吟、阿糖胞昔等。

R-CHOP方案疗效不佳。化疗开始前即予以水化、碱化。Burkitt淋巴瘤的治愈率大于50%。

&淋巴浆细胞性淋巴瘤(lymphoplasmacyticlymphoma,LPL)是一种惰性淋巴瘤，常常

累及骨髓、外周血和脾。存在单克隆IgM血症，也被称为Waldenstrom巨球蛋白血症。

9,脾边缘区淋巴瘤(splenicmarginalzonelymphoma,SMZL)是一种惰性淋巴瘤，常

表现为脾大和淋巴细胞增多，浅表淋巴结肿大不常见。1/3~1/2的患者有单克隆球蛋白血症。

可伴有自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少。外周血可出现绒毛状淋巴细胞，绒毛

短，集中于细胞的两端，故称伴绒毛细胞脾淋巴瘤(SLVL)o切脾治疗可改善贫血和血小

板减少。意环类药物单药化疗或以此为基础的联合化疗有效。利妥昔单抗治疗可取得良好

疗效。对HCV阳性、有脾大且无抗病毒禁忌证的患者，应予以抗HCV治疗。

10.淋巴结边缘区淋巴瘤（nodalmarginalzonelymphoma,NMZL）是一种惰性淋巴瘤，

常出现全身性淋巴结肿大，临床过程和预后与FL相似,两者的治疗也相似。

11.血管内大B细胞淋巴瘤（introvascularlargeB-celllymphoma）是一种少见结外弥漫

大B细胞淋巴瘤,肿瘤细胞浸润小血管的管腔。临床表现呈多样性，累及多器官，可有血

栓形成、出血和坏死。具有高度侵袭性，易累及骨髓，患者长期发=热，极易误诊。多数

患者最后由尸检确诊。

12.原发性渗出性淋巴瘤（primaryeffusionlymphoma）与HHV-8病毒有关，见于HIV

感染者和其他免疫缺陷患者。可出现多浆膜腔积液，无浅表淋巴结肿大，化疗疗效不佳，

预后=很差。

13.高级别B细胞淋巴瘤（high-gradeB-celllymphoma,HGBL）这是—•组侵袭性B细胞

淋巴瘤，包括两型:①伴有MYC与BCL2和/或BCL-6重排的HGBL,即“二次打击”或“三

次打击“淋巴瘤;②HGBL,不能分类，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间

特征或母细胞样特征，这组淋巴瘤具有高度侵袭性，易于化疗耐药和早期复发。目前没有标

准的治疗方法.R-CHOP方案大多疗效不满意，优先考虑采用如治疗伯基特淋巴瘤的强烈

免疫化疗，但总体疗效也不理想，自体造血干细胞移植巩固治疗并未显示生存获益，因此

仅限于诱导治疗未达完全缓解的患者。BCL-2抑制剂、CAR-T治疗等临床研究显ZR有一

定疗效，临床试验尚在进行中。

（三）成熟T细胞和NK细胞肿瘤

1.草样肉芽肿/SGzary综合征（mycosisfungoides/SWzarysyndrome,MF/SS）俗称簟

样霉菌病，是一种惰性肿瘤,最常见于中老年人。疾病进展缓慢，不能治愈。临床分为三期：

红斑期（皮损无特异性）、斑块期、肿瘤期。皮肤病变的病理特点为浸润向表皮性，具有

Pautrier微脓疡。肿瘤细胞为小或中等大小T淋巴细胞，细胞核呈脑回状。免疫学:CD2+,

CD3+,CD5+,CD4+,CD7\CD8o细胞遗传学：TCR基因重排可呈阳性。S&ary综合征具有三

联征:红皮病，全身淋巴结肿大，（皮肤、淋巴结、血液中）存在脑回形细胞核的克隆性T

细胞（Sezary细胞）。诊断尚需满足如下条件之-：S&ary细胞＞1000/p.l,CD4/CD8M10,1

个或多个T细胞抗原丢失（包括CD7或CD26）。疾病早期（病灶＜20%体表面积）常采

用紫外线照射、局部应用激素或氮芥治疗;药物干预措施包括贝沙罗汀、a干扰素、类视

黄醇、阿伦单抗（抗CD52抗体）、地尼白介素-2和细胞毒性化疗药（阿霉素脂质体、甲

氨蝶吟、普拉曲沙等)治疗。此外，组蛋白去乙酰化药物如伏立诺他、罗米地辛、西达本

胺等治疗蕈样肉芽肿具有较好的疗效；自体造血干细胞移植疗效差，异基因造血干细胞移

植可能对部分患者有效。

2.成人T细胞白血病/淋巴瘤(adultT-cellleukemia/lym-phoma,ATLL)与HTLV-1病毒感

染有关，可通过哺乳、输血及血制品而传染。多数感染者无症状，发生成人T细胞淋巴瘤

/白血病的风险约为3%。临床上分为四型:①急性型:最常见，有全身症状，肝、脾、淋巴

结肿大，皮损，白细胞升高，异常淋巴细胞＞10%,高钙血症,有或无溶骨性病变;②慢性

型：以皮损为主，可有肝大、脾大、淋巴结肿大、淋巴细胞增多、异常淋巴细胞＞5%、

无高钙血症、LDH增高;③冒烟型;④淋巴瘤型:有明显淋巴结肿大，外周血异常细胞＜1%。

急性型和淋巴瘤型肿瘤细胞有明显核多形性，分叶呈花瓣状，称花细胞。病情呈惰性进展

者仅需密切观察而无须治疗。病情进展者一般需要联合化疗,5年生存率低于10%。

3.CD30阳性皮肤淋巴增殖性疾病(CD30positivecutaneousIymphoproliferativedisorders)

这类疾病具有相同的组织学表现和相互重叠的临床表现。治疗方案取决于病变进展情况。

肿瘤细胞表达CD30,但不表达间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,ALK)蛋白。

(1)淋巴瘤样丘疹病(lymphomatoidpapulosis,LYP):组织学呈恶性表现的克隆性疾病，

表现为皮肤红斑或与皮肤颜色一致的丘疹,病变部位出现自发性溃疡和坏死,病程持续数周,

最终可能演变为淋巴瘤，但预后良好。

(2)原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤(primarycutaneousanaplasticlargecell

lymphoma,PC-ALCL):最常发生于老年男性,5年生存率大于90%,常可自发性缓解。治疗措施

以局部治疗(手术或放疗)为主，广泛病变时化疗。

4.间变性大细胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)是一种CD30+的侵袭性外

周T细胞NHL。过去诊断为恶性组织细胞病(malignanthistiocytosis)的现绝大多数被证实

为间变性大细胞淋巴瘤。WHO分类将ALCL分为ALK阳性与阴性两类。前者好发于男性

儿童与青年，后者以中老年居多，男女发病率相仿。ALCL组织病理学检查形态表现多样

化，所谓“标志”细胞(hallmarkceU)的特征是胞质丰富，呈弱嗜碱性或双性染色，有一偏

心细胞核，呈马蹄形或肾形，常含多个较小的嗜碱性核仁。肿瘤细胞免疫学特

征:CD30(Ki-1)+,CD3+,CD15和BCL-2表达在ALK+患者通常阳性，而在ALIC患者常阴

性。细胞分子遗传学检查:兀K基因重排阳性；75%ALK+患者可检测到t(2；5)(p23；q35)

及相应的NPM-4LK融合基因。常表现为淋巴结肿大，皮肤、骨骼和胃肠道可受累及。一

线治疗可选用CHOP+/-依托泊昔化疗。ALIC的年轻患者预后良好,5年生存率70%~90%；

ALK”患者疗效差，生存期短。一些新药如抗CD30的抗体药物结合物维布妥昔单抗

brentuximabvedotin用于治疗复发患者，具有良好疗效;ALK抑制剂克睦替尼用于治疗表达

ALK的淋巴瘤有效。

5.外周T细胞淋巴瘤，非特指型(peripheralT-celllymphoma,NOS)是一组高度异质性的

成熟T细胞肿瘤，占PTCL病例的大多数。肿瘤细胞CD3阳性,CD5和CD7表达常缺失,

约40%表达CD52。CD57高表达提示预后不良。临床表现与侵袭性B细胞淋巴瘤相似,B

症状和淋巴结外病变常见。最常用的化疗方案是CHOP+依托泊昔等方案(>60岁者不用依

托泊昔)，但预后差。达到完全缓解后采用大剂量化疗联合自体造血干细胞移植可提高无

病生存(DFS)率。

6,血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(angioimmunoblasticT-celllymphoma,AITL)表现为全

身淋巴结肿大、发热、肝脾大、皮疹和多克隆球蛋白血症；常并发自身免疫性溶血性贫血

和纯红细胞再生障碍性贫血。治疗方法及疗效与外周T细胞淋巴瘤非特指型相似,化疗联

合组蛋白去乙酰化酶抑制剂(如西达本胺)可以提高疗效。

7.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型(extranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype)常发生于淋

巴结外部位，尤其见于鼻腔、腭部和鼻咽部。呈破坏性肉芽肿性病变，肿瘤细胞弥漫浸润，

血管中心性，呈凝固性坏死。免疫学：CD2+,CD56+,sCD3-,CCD3,。本病呈侵袭性，放疗

和联合化疗有效，但进展期患者治疗反应差，生存期短。含门冬酰胺酶

(L-Asparaginase.L-Asp)的方案可显著提高疗效，近年的研究显示PD-1单抗用于治疗复发、

难治患者,可使部分病例获益。

8.肝脾T细胞淋巴瘤(hepatosplenicT-celllymphoma)系结外淋巴瘤，肿瘤细胞中等

大小，为细胞毒性T细胞。特征性表现为脾、肝和骨髓窦状隙被肿瘤细胞浸润，导致肝脾

大、全身症状和血细胞减少。淋巴结肿大不常见。典型表现为青年男性，常发生于曾接受

异体移植者或有免疫缺陷者，化疗很少能缓解，预后差。

9.肠病相关T细胞淋巴瘤(enteropathy-associatedT-celllymphoma)部分患者的病因与麦

胶肠病有关,典型表现为腹痛、腹泻，有时可出现肠穿孔。分为I型和n型,亚洲患者一般为

n型。CHOP方案化疗有效，但很快复发，预后较差。

10.皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤(subcutaneouspanniculitislikeT-celllymphoma,SPTLL)是

一种罕见的皮肤T细胞淋巴瘤,可见于儿童和成年人。肿瘤细胞为多形性T细胞,在皮下组

织浸润，伴反应性巨噬细胞增生，类似结节样脂膜炎,表现为多发皮下结节，可形成溃疡，

常被误诊为脂膜炎。采用化疗或免疫抑制剂(如环抱素A、泼尼松)治疗有效。总体预后良

好，但继发噬血细胞综合征时预后差。

【原发性结外淋巴瘤】

（一）原发性中