护理查房整改措施 护理记录(共6篇)

护理查房整改措施护理记录（共6篇）

护理查房整改措施护理记录（共6篇）

第1篇：

护理查房记录护理查房记录日期：-09-28时间：12：15地点：

精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX床号：1床姓

名：XXX诊断：1.抑郁症2.室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：

科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：

1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等

2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的

动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天

我们进行护理查房，选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们

请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。

简要病史：C护士（N2）:患者男28岁已婚江苏人大专住院

号：XXXXXXo因"情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7

月末因上腹部不适行胃镜检查，提示”中度浅表性胃炎，幽门螺杆

菌阳性”赋予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得混身不适，乏力，

话少，整天躺在床上，耽心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋

病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不

育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，

怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时蓦地扇自己耳光，称对

不起妻子，两天前蓦地半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白

沫)，家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊

处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子

保管好自己的银行卡，家人觉其异常于年X月X日送住院。健康

史：既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm体重

90kgo

心肺(-),腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神

经系统查体未见阳性体征。

物理检查：频发性心室性期前收缩。

精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，

声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。

风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。

诊断：1.抑郁症2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱赋予法莫替丁

20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mgpoq8h,查动

态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性

早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治

疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉,

再也不耽心自己会患肠癌这些事情，开始耽心心脏问题。

焦虑情绪明显。

血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/

分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。

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主要护理诊断：1.有自伤自杀的危(wei)险与严重抑郁悲观

情绪有关2.生命体征的改变与室性早搏有关3.睡眠型态紊乱与睡

眠差有关4.应对无效与疾病知识缺乏有关主要护理措施：1.病情观

察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症

状。

2.改善睡眠：鼓励患者白日活动，创造舒适的入睡环境，做

好睡前护理。

3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。

4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，匡助患者

回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。

主查人(N4)：1.病人方面：各项护理措施落实到位，达到

查房的目的，病人对护理工作满意。

2.护士方面：责任护士对病人评估不全面，如室性早搏浮现

前的临床表现；护理措施没有针对性，病人既往有早搏，没有相

应的护理措施；病人焦虑情绪明显，少焦虑症状的观察；心理护

理少具体措施；患者室性早搏服用美西律药物，美西律在我们精

神科很少使用，对其药物的疗效和副作用及注意事项，我们了解

的较少，应加该药物相关知识的内容；患者对本疾病的知识比较

缺乏，如浮现焦虑时如何应对等，少相关健康内容。评估加之病

人家庭的支持情况。

讨论：主查人：病人是抑郁症伴有患者室性早搏，今天查房

既要主复一抑郁症相关基本知识点，和焦虑的护理，还要讨论室性

早搏的护理，先相关知识的复请问抑郁症护理观察有哪些？D

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护士(NO)：L观察情绪低落程度，有无悲观厌世、自杀意念

等。

2.观察有无异常言语、哭泣行为。

3.观察伴有的躯体症状。

主查人：抑郁症病人自杀风险比较高，请讲一下自杀应急预

案。

E护士(NO)：1.发现患者自杀/自伤，即将呼救，制止自杀/

自伤行为，评估病情，汇报医生、护士长2.根据自杀/自伤方式现

场急救3.配合医生抢救4.家属不在场，联系患者家属5.记录、交班、

上报。

主查人：病人住院期间包括刚刚接触病人来看，焦虑情绪仍

比较明显，请F护士复—一下焦虑的护理措施。

F护士(Nl)：1.提供肃静舒适的环境，减少焦虑患者之间的

接触，避免焦虑情绪相互影响。

2.建立良好的护患关系，倾听患者主诉，鼓励患者表达内心

感受，并赋予安慰、指导。

3.匡助患者发现自己的优点和长处，提高自信心，消除不安

全感。

4.协作患者学—和训练新的应对技巧。

5.焦虑发作时陪伴患者，说话平缓，使用简短语言。

主查人：病人焦虑症状向来存在，室性早搏也比较明显，有

文献显示，室性早搏与焦虑有相关性，焦虑症状浮现时，室性早

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搏并会发作，针对这位病人，应采取哪些有效的护理措施改善病

人的焦虑，减少室性早搏的发作，请大家进行讨论。

G护士(N3)：1.焦虑病人需要陪伴和倾听，浮现焦虑症状时教

会病人缓解的方法，如放松训练、深呼吸等2.观察病人焦虑前的

先兆症状，采取针对性措施3.健康护士长(N4)：焦虑与早搏也

有关系，焦虑情绪会加重早搏的次数，因此缓解焦虑情绪很重要,

病人家庭情况很特殊，父亲因病去世，紧接着遭遇离婚，所以病

人很需要陪伴。

主查人：焦虑症状与早搏有一定的关系，该患者由于有躯体

疾病室性早搏，工作中要重视病人的不适主诉，如何区别是精神

症状还是躯体疾病，就要我们了解室性早搏相关知识，下面请H

护士为我们讲一下早搏相关知识H护士(NO)：室性早搏

(prematurebeat)简称早搏，是指异位起搏点发出的过早冲动引起

的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或者异位性

(如心房颤动)心律的基础上。可偶发或者频发，可以不规则或

者规则地在每一个或者每数个正常搏动后发生，形成二联律或

者联律性过早搏动。

临床表现:室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后

的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击

感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶

酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。

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如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可浮现黑蒙及晕厥

症状。

早搏预防：首先要保持规律的生活及适当的体育锻炼，不要

过度熬夜，不要长期看电视或者长期坐在电脑前;散步、打太极

拳，利用一些健身器械进行健身训练会带来长久的益处。

第二，要戒烟及避免大量饮酒，因为吸烟及饮酒是引起冠心

病的主要诱发因素。第三，要保持情绪稳定，要摆正工作、生活

和学一的关系，情绪高度紧张及大起大落是引起功能性“早搏”的主

要诱因。第四，要定期到医院体检，一旦发现心悸、漏跳等情况

要及时到医院就诊。

主查人：抑郁症在临床中很常见，大家也很熟悉，下面请C

护士为我们讲一下本病国内外护理研究新发展、新动态。

C护士：我查阅有关文献，现在对抑郁症有最新的护理方法1、

激励护理：激励护理是持续激发动机的心理过程，是指管理者通

过设计适当的奖励措施，调动被管理者的积极性和创造性，激发

其参预正确行为的动机，激励水平与工作效能成正比，激励水平

越高，完成任务的努力程度和满意度越强，工作效能就越大。激

励护理主要是指护理人员阶段性的为患者布置任务，检查任务的

落实情况，赋予适当的奖励措施，激发患者参预的主动性，诱导

患者积极融入社交人群，提高生活适应能力，发现生活的乐趣。

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2、阅读疗法：指导患者自主阅读精选的阅读材料，并作为内

科学和精神病学上的一种辅助治疗方法，亦指通过有目的的阅读

匡助解决个人问题，可为精神障碍或者行为有偏差的患者选定适

宜读物，并指导其阅读的心理辅助疗法，阅读疗法作为目前最新

开展的疾病康复干预方法，备受国内外有关专家的关注。阅读疗

法作为一种新的有效治疗抑郁症的辅助手段，在我国正处于起步

阶段。

3、延续性护理服务：延续性护理是将医院服务延伸至患者家

庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题，对于改

善抑郁症患者出院后的生活质量，减少患者的复发率意义重大。

总结：主查人：通过本次查房我们复—有关抑郁症相关知识，

熟悉焦虑的护理和室性早搏相关知识，如何做好抑郁症的护理，

除了上述的护理措施，文献中还有其它的护理方法，如：1.自我

管理方法：从服药、疾病、社会支持、目标设置、行动计划设

置，发挥自我性效能的作用。

2.时间护理方法：指护理人员利用机体本身存在的生理节

律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一

门新兴学科，强调健康在合适时间进行，使患者容易掌握健康的

内容，有助于改善焦虑、抑郁情绪，达到最佳的健康作用。

3.患者程序方法：它是以医学为基础，以患者、家属为对

象，通过有计划，有目的、有评价的过程，使患者了解健康知

识，改变不健康的行为和认知问题，是持续、循环、动态的观

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察，首先评估患者学—需求，确定学_目标，制订计划，实施计

划，评价效果，使得健康规范化、程序化、科学化，从而调动抑

郁症患者维护自身健康的潜能，调整患者的心理状态，提高患者

的社会适应、生活自理等能力，在今后护理类似病人时可以借鉴

以上方法。

第2篇：

护理查房记录护理业务（教学）查房记录模版时间：-01-22地

点：XXX科会议室主持人：XXX记录人：XXX参加人员：查房内容：

脑出血的护理护士长或者主持人：今天我们查房是一位脑出血患

者，本次查房的目的：1、通过护理查房复J囱出血的相关知识,

要求大家掌握脑出血病人各期的护理要点。

2、检查指导责任护士对病人的健康及护理措施的落实情况。

3、解决护理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。

主持人：请xxx介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治

疗原则、临床表现等。

主持人：现在请责任护士介绍病人病情：责任护士XXX：病人

的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱

因，症状体征，病人的阳性化验结果，病人的特殊检查结果，病

人的手术情况、主要用药、特殊治疗、病人存在的护理问题、重

要的护理措施，需要查房解决的问题。

床边查体：（病人的现在具体情况）护士XXX：我认为患者存

在的护理问题：XXX,护理措施：1.2.护师XXX：我认为患者存在

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的护理问题：XXX,护理措施：1.2.主管护师XXX：我认为患者存在

的护理问题：xxx,护理措施：1.讨论或者补充：科护士长：护理

部副主任：护理部主任：护士长XXX总结：要求：1、各层级护士

提出护理问题时一定要先提浮现存的、首要解决的重要护理问

题，再提出可能或者潜在的普通护理问题。

2、查房时现场查看病人。

3、教学查房要事先通知实—护生，熟悉病历、患者情况、等

相关知识。查房过程中要以实—护生发言为主，带教老师作补充，

护士长或者主带教老师做总结。

4、护理人员发言时要注明职称。

5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专

科前沿水平，并有具体指导性意见。

业务学_要求：1、病区备业务学一本一本，记录业务学一及新

入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训计划

一致，参加人员有个人亲笔签名。

2、病区护理人员备业务学一本一本，记录病区内业务学一和入

科培训内容。

3、医务人员学一培训记录本记录院级培训内容，包括科护士

长、控感办、护理部等讲课内容。

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护理查房记录惠爱医院护理部护理行政查房记录查房时间：

年12月查房科室：内科病区参加人员：护理部、本科室人员。

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检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管

理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护

理常规内科护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导

工作表示欢迎！我们都要求护士认真热情接待病人，加强健康知

识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记

录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为

每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。

查房者：（护理部主任）我们今天对内科病区的护理管理及

护理质量进行行政查房，希翼在了解护理质量的同时，发现管理

缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。

检查结果反馈：检查护士长管理部份：科室有业务学查房

记录，有业务学一和培训记录，护理质控等管理记录。护士长合理

安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理

问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。

检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合

要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科

内环境整洁、肃静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。

检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规

实用、流畅，对3名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，

办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。

检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正

规。输液卡二次核对签名落实到位。抢救药品基数与卡相符，摆

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放有序，无过期、变质。不足处：发现个别护士输液卡签字潦

草，不易辨认，希翼及时整改。

检查护理常规，抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回

答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希翼

护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化

训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康到

位。

检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录

正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。

急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护

士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期

一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一位护

士操作输液，护士操作熟练。

检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人

青霉素皮试液配置技术操作，两名护士操作熟练，与患者沟通有

效。

查房者：请内科护士长谈谈目前你们科的艰难及需要解决的

问题。

护士长：今年科室病人向来较多，保洁人员不到位，保洁成

了大问题。希翼护理部向主管领导反映，尽快解决。

查房者:下面谁还有补充？内科护士长：科室有些流程太复

杂，建议重新修改，应简单、流畅。

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马利丽：：今天我们对内科病区进行了护理行政查房，虽然科

室病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认

真，各项护理工作做得比较好，希翼护士长做好年轻护士传、

帮、带工作，不断提高护理质量，保洁问题我将会向主管领导反

映，尽快解决。

内科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出珍贵意见，不

足之处，我们及时改进。

惠爱医院护理部脑梗塞病人护理查房记录时间：年n月8日

地点：内科办公室参加人员：内科护理人员主持人：马利里今天

由护理部组织到内科对脑梗塞病人进行护理业务查房，下边请值

班护士介绍一下病人病情。

亢景：患者男性，张胜华，60岁。因吐词不清，右侧肢体运

动障碍，反应迟钝3+小时入院于年n月1日13:00。患者入院前在

家歇息时，无明显诱因，浮现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站

立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹

泻等。门诊以”脑血管意外”收入我科。入院时轮椅送入病房，

T36.5,P74次/分，R20次/分，BP150/100mgo

神志含糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏。全身

皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绢，颈软，胸廓无畸形。

双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪

斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm,对光反射灵敏，四肢

肌张力不高，右侧肌力。级，左侧肌力4级。

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右下肢巴氏征(+)头颅CT：脑梗塞。

马丽里：下边我谈一下脑梗塞的病因及发病机制脑动脉粥样

硬化脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉

弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉

硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化彻底一致。高血压常与

脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿

病等则往往加速脑动脉硬化的发展。脑动脉炎如钩端螺旋体感染

引起的脑动脉炎。

胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤，真

性红细胞增多症，血液高凝状态等。

颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。

发病机制在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜伤害破裂

或者形成溃疡，在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，

出现血压下降，血流缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起

血管壁脂肪透明变性，纤维增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄

不匀，血小板及纤维素等血液中有形成份黏附，会萃，沉着，

形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变狭窄，最终引起动脉

彻底闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢，部位及侧支循环

等提供代偿的程度，而浮现不同范围，不同程度的梗死。

脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中动

脉多见。血栓形成后，血流受阻或者彻底中断，若侧支循环不能

代偿供血，受累血管供应区的脑组织则缺血，水肿，坏死。

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经数周后坏死的脑组织被吸收，胶质纤维增生或者瘢痕形成,

大病灶可形成中风囊。

亢景：此病人初步诊断：1）脑梗塞2）高血压2级治疗方

面：1）普通治疗及卧床歇息，低盐饮食。

2）活血化瘀护脑对症支持治疗。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影，血常

规，大小便常规，电解质，肝肾功，血脂均正常，随机血糖

5.3mmol/Lo

根据患者入院情况所采集的资料，提出了如下护理问题：1）

自理缺陷：与肢体无力有关；2）躯体挪移障碍：与肢体活动障碍

有关；3）有皮肤受损的危（wei）险：与长期卧床有关；4）感知改

变：与感知觉障碍有关；5）潜在并发症：消化道出血；6）缺乏知

识：与对病情及治疗不了解有关。

根据患者病情，采取了如下护理措施：1）密切观察病情变化

及每小时测量生命体征情况，予每1/2小时巡视病房1次，发现异

常，及时告知医生。

2）保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呼吸道分

泌物。

3）病人的一切生活护理由护士协助家属赋予完成。

4）准确记录24小时出入量。5）协助并指

导家属做好患者患肢功能锻炼。

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6）做好病人的皮肤护理，赋予每2小时翻身拍背防褥疮护

理。

7）做好病人的心理护理，消除紧张情绪，使其增强战胜疾病

的信心。

马利丽：以上是该患者具体的病情介绍及制定的护理计划。

下边请郭护士长讲一下该病人使用了阿斯匹林，请问在用药

期间应如何观察及注意事项？郭丽：我们应观察病人是否有胃肠

道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；注意观察是否有皮肤出血

情况；注重观察是否有过敏反应，如尊麻疹、血管神经性水肿、

过敏性休克或者哮喘。长期服用定期查肾功能；年老体弱老年病，

应尽量避免使用。

马利丽：很好，请付青彦护师谈一下脑梗塞可分为几种类型

及常见的梗塞部位？付青彦护师：可分为四种类型：大面积脑梗

塞；分水岭脑梗塞；出血性脑梗塞；多发性脑梗塞。最常见的部

位：颈内动脉系统；大脑中动脉。

马利丽：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出

血，应该如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？谁

回答一下？王聪聪护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为

出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新

的问题：做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发

生，病人取平卧位，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧,

流量3升/分，每天更换湿化瓶，每班更换吸氧管，每小时监

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测生命体征，做好口腔护理。做好家属的解释工作，脑梗塞与脑

出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长

不少，应与家属做好解释工作，匡助病人及家属建立战胜疾病的

信心。脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细

胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复，而不能采

取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意

志状态有很大的关系。恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。

郭护士长：脑梗塞患者普通都有肢体偏瘫现象，那末我们应

该如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？陈海

存护士：急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。保持各

关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、

外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或者骨折。时

常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。床上被动运动。

如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移

行。恢复期：指导患者进行自我运动练如：捡豆子、拨算珠、

书法等。指导患者站立练」如教病人收腹，挺胸，抬头，放松

肩，颈部肌肉。指导患者行走练.。如：伸髓曲膝，上下楼梯练一

重心转移练一等。

问、健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我

们该如何做好健康？郝丽娟护士：从三方面做健康。心理护理：

多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向

病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情

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绪，使其树立战胜疾病的信心。饮食指导：指导病人低盐、低胆

固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要

有规律，切忌暴饮暴食或者过分饥饿。歇息活动指导：急性期卧

床歇息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动

运动患肢与关节。病情稳定后，应及早进行床上，床边及下床

活动，主动运动患肢。

李檬檬：现在患者病情好转，豫备出院，该如何做好脑梗塞

患者的出院指导？亢景护师：指导患者出院后注重歇息，逸事，

增加营养，增强体质。出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟

通。

坚持按时服药，巩固疗效。注意保持皮肤清洁。定时监测血

压，定期复诊。

马利丽总结：通过对此病人的病情讨论，大家对脑血管疾病

的理论知识掌握的还可以，这种形式非但能够对原来自己掌握的

知识得到巩固，通过大家发言和交流也把疾病护理常规进一部提

高对知识进行互补，希翼大家继续努力，通过不断学提高我们

的服务质量和护理质量。

惠爱医院护理部慢性阻塞性肺病的护理查房记录时间：年12

月24日地点：内科办公室参加人员：护理部内科全体护士主持人:

内科护士长内容：21床王辉慢性阻塞性肺病，矽肺王聪聪汇报病

史：患者王辉，男性，46岁，因4年前无明诱因浮现咳嗽、咳白

色泡沫痰、喘气，活动后呼吸艰难，伴心累、气促，能平卧

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入睡，无畏寒发热，盗汗，无胸痛、咯血及咯浓痰，无夜间阵发

性呼吸艰难，未引起重视，1月前，咳喘加重，在我科住院。查胸

部CT示双肺弥漫分布细结节状影，提示矽肺可能、肺气肿征;诊断:

1慢性阻塞性肺病：2矽肺、治疗后咳喘症状缓解出院。

10天前上述症状加重，稍活动后及浮现心累、喘气，呈持续

性，伴咳嗽、乏力、纳差，在我院门诊行相关检查（具体不详），

考虑为：矽肺？在当地医院治疗，病情无好转，为进一步诊治，

于年12月12日入我科治疗。

护士陈海存查体：入院时T36.8120次/分R24次/分

BP110/60mmhg皮肤色泽正常，弹性好，无血管蛛及肝掌。

浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，睑结膜无充

血。耳、鼻正常，唇欠红润，无发绢，扁桃体部肿大，无颈静脉

怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺部肿大。胸廓呈桶状，

两侧对称，肋间增宽，叩呈过清音，肺下界正常，双肺呼吸动度

一致。心率100次/分，无腹痛腹胀，双下肢无水肿。诊断：1慢性

注射性肺病2矽肺。

亢景根据病史提出护理诊断：1气体交换受损：与气道阻塞，

通气不足，肺泡呼吸面积减少有关2清理呼吸道无效：与痰液粘

稠，咳嗽无力，支气管痉挛，咳嗽无效有关3活动无耐力：与疲

劳、呼吸艰难、氧供、肺功能受损有关4焦虑：与健康的改变，病

情危重有关谢宏制定护理措施：1歇息和活动咳嗽时应卧床休

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息，视病情安排适当的活动量，以感到不疲劳，不加重症状为

宜。

2赋予低流量。低浓度持续吸氧12L/min,每天保持吸15小时以

上，保持病室的温度在2022度，湿度在50%-70%。

3指导呼吸技巧，如腹式或者缩唇呼吸，鼓励有效排痰，如体

位引流，空心掌拍背，雾化吸入等技巧。

4饮食护理，赋予高热量、高蛋白、易消化的食物，少吃引起

便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。

5讲解疾病的相关知识，使患者以积极的心态对待病情，培养

生活兴趣，分散其注意力，缓解紧张、焦虑的精神状态。

6密切观察病情，发现病情变化及时报告医生，并做好抢救准

备。

郝丽娟做出效果评价：病人在住院间症状的到很好的控制，

病员及家属能描述慢阻肺和矽肺的症状及普通治疗方案，对疾病

有一定的认识，住院期间患者无院内感染的发生，无并发症。

周寒行健康：1使病人了解慢阻肺的相关知识，识别病情恶化

的相关因素，戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，要注意保暖,

避免和呼吸道感染的人接触，根据气候变化增减衣物，避免感冒

受凉。

2要锻炼，选择空气新鲜、肃静的环境，进行步行、慢跑、气

功等锻炼。遇到潮湿、大风、寒冷的气候时，不要外出活动。教

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会病人及家属能判断呼吸艰难的严重程度，以便合理的安排工作

和生活。

3饮食选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物。

付青彦赋予出院指导：要戒烟，避免粉尘和刺激性气体吸

入，指导腹式和缩唇呼吸，家庭氧疗的必要性，外出散步、听音

乐、或者培养养花种草等爱好，指导病人及家属了解本病的发生

发展过程和治疗知识，引导病人以积极的心态对待疾病。

门诊随访。

护士长总结：针对该病员，护理问题明确，护理措施得力，

病情控制好，住院期间无院内感染发生，病员及家属对医疗护理

工作满意。

第4篇:

护理查房记录教学查房记录科室：透析中心主讲人：梁亚燕

主持人：兰丽君记录人员：陈剑敏参加人员：陶惠琴、兰丽君、

梁洁玲、陈剑敏、刘清宏、梁亚燕内容兰丽君老师：现在进行护

理教学查房，你们可以开始了。

梁亚燕：各位老师、同学好，我是汇报人梁亚燕。我的查房

患者是杨亚进。

1.病史介绍姓名：杨亚进性别：男年龄：39岁干体重：

60.8kg职业：个体文化程度：大学籍贯：广东广州费别：广州医

保经济状况：良好住址：广州白云区沙太路患者于年3月30日行

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肾穿刺活检，病理示：弥漫硬化型IGA肾病。年6月8日于广东省

人民医院开始首次血液透析治疗。

同年6月15日行左前臂动、静脉内瘦成形术。年7月19日行

肾移植术+输尿管膀胱再植术，因7月27日蓦地移植肾穿孔，遂

急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。年7月22日患

者规律性血液透析3年，因畏寒发热伴左前臂内屡处红肿半月余

入院肾内科。

7月27日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内屡术+假

性动脉瘤修补术。于8月3日出院。

2.临床诊断1慢性肾脏病（CKD5期）肾性高血压3级（极高危

组）维持性血液透析肾性贫血假性动脉瘤修补术后3.辅助检查4.透

析处方透析方式：HD透析时间：3次/周，4小时/次抗凝剂：克赛

0.4mLIV血管通路：左上肢内屡（年8月开始使用）口服药医嘱：降

压药：可多华l#Qd拜新同l#Bid阿尔马尔l#Bid降磷药：醋酸钙碳

酸钠l#Tid胜普乐注射液5ugIVl次/周5.查体生命体征：T:36.6P:68

次/分R:20次/分BP:149/86mmHg普通状况：发育：正常体位：自动

体位神志：清晰精神状态：良好右下腹处可见213cm的疤痕。

内屡：左前臂处可见一长约212cm的手术疤痕，皮温正常，

无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。

6.护理诊断及护理措施

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一、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的

作用有关严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。

2饮食：低盐，少于3g/d,每日饮水量等于前1日尿量

+500mlo

体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的3-5%o

自测体重。

制定食谱。

二、有脑血管意外的风险：与高血压有关告知患者高血压的

危害性。

防跌倒。

下调干体重。

保证合理的歇息及睡眠，避免劳苦，选择适合活动。

低钠饮食。

按时服用降压药。

动态监测血压。

三、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关饮食调护：

要加强营养，赋予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。

遵医嘱用药：EPO、庶糖铁。

向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自

我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不

适，及时就医。

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四、电解质紊乱：血钾、血磷高饮食宣教：低钾、低磷饮

食。

指导烹饪食物的正确方法。

定期复查血钾、血磷。

服用降磷药五、营养不良：低于机体需要量均衡饮食。

制定食谱。

六、假性动脉瘤行成的风险1、内屡穿刺方法：（1）定人扣

眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的压迫。

2、控制高血压。

3老师点评：兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的

话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。

陈剑敏老师：关于心衰这部份，我认为除了与体液过多、贫

血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能

是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很

容易会浮现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而

导致心力衰竭。

陶惠琴护长：其实你们这个查房做得普通，对我们科的疾

病、护理都有了一个大致的了解。

PPT做得字体大小还有些不一致，色采搭配不协调，还需继续

努力改进。

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一、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过

多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对

性、充分。

二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，

血压下降得比较好。

三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善

的，是有效的四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施

要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。

五、假性动脉瘤形成的原因不是内屡部位，而是运动增加局

部压力，抗凝剂不是护理能干预的。

六、患者近期的情况介绍的不是特殊详细。

第5篇:

护理查房记录护理查房主持人：李涛主讲人：紫薇主持人：

各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之

中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房

的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们

主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部

分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回

顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。

（下面为PPT演讲主要内容）病史简介李秀兰女68岁于年8月

13号10点因“反复头晕8个月，再发4天”入院。入院时做的常规是:

37.0：88次分：18次分：17470,步入病房，神志清

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楚，精神尚可，口唇无紫绢，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患

者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：