中心静脉穿刺置管术

中心静脉穿刺置管术

及中心静脉压的测定

目录基本概念历史背景适应症穿刺方法

锁骨下静脉

颈内静脉

股静脉并发症禁忌症基本概念中心静脉----锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉

中心静脉插管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的方法。

中心静脉压（cvp)是右房内或靠近右房的胸腔内大静脉的血液所产生的流体静水压。

临床上，中心静脉压（cvp）为反映右心前负荷的最佳指标，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关，不能代表左心功能。中心静脉压的临床意义

1.中心静脉压CVP正常值：5-12cmH2O2。中心静脉压CVP

2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足

3。中心静脉压CVP

15-20cmH2O：右心功能不全

临床意义APCVP

临床意义降低

5cmH2O血容量严重不足=5-12cmH2O心输出量减少

容量血管过度收缩

血容量不足或已补充

15cmH2O心功能不全，心排血量

血容量相对过多，肺水肿先兆正常

5cmH2O心肌收缩力良好

血容量轻度不足

15cmH2O容量血管过度收缩

肺血管阻力

历史背景1952年，Aubaniac.首先介绍了锁骨下静脉穿刺。1962年，Wilson.(美国）发表了监测中心静脉压的文章。1963---1967年多人发表经验文章。适应症中心静脉压监测快速输血、输液、静脉给药肺动脉导管（Swan—Gans导管）插入胃肠道外营养经静脉放置临时起搏器长期化疗有发生静脉空气栓塞的手术给予可能引起周围静脉硬化的药物严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人各类大、中手术、尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术中心静脉穿刺插管方法

锁骨下静脉颈内静脉股静脉中心静脉解剖示意图股静脉与股神经、股动脉的解剖关系解剖：

成人长约3-4cm直径1-2cm起于第一肋骨外侧缘，为腋静脉的延续于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静脉继续在锁骨内1/3走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与颈内静脉汇合成无名静脉或头臂静脉(于胸骨柄段左、右无名静脉于胸骨角后方汇合形成上腔静脉）锁骨下静脉穿刺插管术

中心静脉各分支与胸骨的关系

中心静脉穿刺入路选择。

锁骨下静脉穿刺插管术2标定穿刺点：

第一肋骨外缘锁骨下缘的凹陷处，即锁骨中内1/3交界下方1cm处，定为穿刺点。锁骨下静脉穿刺点3.穿刺方法：

体位：仰卧位，头偏一侧，在穿刺侧肩下垫一小枕。将头低位

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于标定的穿刺点进针穿刺针16G长6cm导管长15-20cm

方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁关节的后上方角度：注射器和穿刺针与额面平行深度：3-5cm不越过胸锁关节之后方，进针时保持抽吸状态转向：穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺时针旋转90

，即针尖斜面向脚取下注射器的时机：先松动注射器，自主呼吸时呼气相或机械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺针尾，以免空气进入。插入深度的预测方法与正确插入位置固定连接测压装置，标定零点位置锁骨下静脉穿刺插管术右颈内静脉和锁骨下静脉穿刺方向确定右房位置（CVP零点）的体表标志不同穿刺方向的结果颈内静脉穿刺插管解剖：

(1)与颈内、颈总动脉的关系：先位于颈内动脉之后侧，在颈内与颈总动脉之后外侧下行，最后在靠近终点处，颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。

(2)与胸锁乳突肌(SCM)的关系：颈内静脉上段——在SCM内侧下行中段——在SCM二个头之三角区后方下段——在SCM之锁骨头前部的后侧内缘终于锁骨内侧端上方，与锁骨下静脉汇合，形成头臂静脉(无名静脉)颈内静脉与周围组织的关系中心静脉穿刺最佳途径的理论基础和解剖图解中心静脉各分支与胸骨的关系颈内静脉穿刺点的选择

中间径路穿刺方法：

1.标定穿刺点：SCM三角区之顶点，即环状软骨之水平延长线与三角区之交点为穿刺点

2.体位：

头低位

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3.方向：与SCM锁骨头内侧缘平行方向，针尖对着同侧乳头方向，缓慢进针并保持注射器抽吸状态

4.角度：与额面呈45-60

角

5.深度：2.5-4.0cm不越过锁骨水平

6.导管插入深度的预测与位置的判断

7.勿损伤颈动脉、臂丛神经，不可过深或过低穿刺，否则会造成气胸。

8.取下注射器的时机：

9.小儿穿刺点的标定：SCM中点，贴着SCM锁骨头，呈30

角,对着同侧乳头方向进针

10.连接测压装置，标定零点右颈内静脉与锁骨下静脉穿刺点比较颈内静脉穿刺体位及方向右颈内静脉穿刺的重要解剖标志小儿颈内静脉穿刺中心静脉穿刺点与导管尖端放置部位：

1.颈内静脉-高

2.颈外静脉

3.颈内静脉-低

4.锁骨上

5.锁骨下确定右房位置（CVP零点）的体表标志A.胸锁关节:锁骨下静脉B.胸骨柄中部：头臂静脉C.胸骨柄体交界：上腔静脉D.胸骨柄体交界下5cm：右心房测量导管插入深度的胸壁体表标志右颈内静脉解剖股静脉穿刺插管

1.解剖：

2.标定穿刺点：腹股沟韧带下2横指，股动脉搏动之内侧为穿刺点。

3.穿刺方法：

(1)针向头与皮肤呈45

角进针

(2)注射器保持抽吸力，缓慢进针，有回血提示进入静脉内

(3)将针尾压低，使之与额面平行

(4)取下注射器插入导管

4.优缺点：

下肢主要静脉股静脉与股神经、股动脉的解剖关系

静脉

优点

缺点

颈内静脉

锁骨下静脉

股静脉成功率高低并发症最佳PAC途径适合长时置管麻醉医师易于管理成功率高长时插管最佳途经适于PAC低血容量病人成功率高简易成功率高低近期并发症适于PAC要求有经验安全固定包扎困难有重要并发症可能（动脉损伤）

要求有经验并发症-气胸相当高的并发症

极高的远期并发症（血栓、静脉炎）不适于长时置管麻醉医师不易管理中心静脉插管几种途径比较

并发症颈内静脉穿刺插管（%）（15人报告9973例）锁骨下静脉穿刺插管（%）（67人报告17326例）穿刺失败部位错误血栓形成栓塞静脉炎败血症动脉损伤气胸液胸死亡

1.760.85000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13中心静脉穿刺插管的并发症中心静脉穿刺置管的禁忌症（一）颈内静脉、锁骨下静脉严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺气肿；严重的高血压（收缩压》180mmHg)；凝血功能障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤、气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术、乳腺手术；肋骨骨折者。中心静脉穿刺置管的禁忌症㈡股静脉

会阴部或腹股沟部有烧伤、感染腹膜炎、腹压过高下腔静脉有栓塞或创伤下肢瘫痪、股动脉无搏动老年人有肺动脉梗塞的中心静脉测压方法1.