护理工作标准

第五部分医院护理工作标准

一、病房护理工作标准

（一）工作标准

临床护理工作坚持"以病人为中心"，用爱心、细心、耐心和责任心服务患者。突出中

医护理特色，辨证施护。加强护理管理、规范护理服务，贯彻分级护理制度，落实基础护

理措施，健全各项制度，实施中医专科护理常规，实现患者质量安全管理目标，保障患者

合法权益。

（二）布局与设施

1、设有护士站、治疗室、处置室、抢救室、污物间，有条件的设中医治疗室。

2、布局整齐，设施安全，病床有护栏、呼叫系统，护理标识统一；告知、警示标识清

晰。

3、治疗室分区合理，标识清楚。配置空气消毒设备、操作台、无菌柜、药品柜、治疗

车、冰箱、洗手池及药物配伍禁忌表。

4、配备心电监护仪、简易呼吸器、负压吸引装置、氧气装置、除颤器、抢救车、中医

护理盘。

5、抢救室设备齐备，抢救床可调节体位并易于移动。

(三)管理要求

1、核心制度健全，包括分级护理制度、交接班制度、查对制度、抢救制度，护理文件

管理制度。

2、病房制度健全，包括病区管理制度、消毒隔离制度、不良事件报告制度等以及中医

专科专病护理常规、中医护理技术操作规程。

3、人员配置：护士长应具有护师以上职称。实际开放床位数与护士比例不低于1：0.4;

ICU床位数与护士比例不低于1:2.5,CCU床位数与护士比例不低于1:1.5。

4、人员培训：完成继续护理教育学分要求，落实三基三严培训。加强西医护士中医知

识培训。重点突出中医基础知识、基本技能。中医专科专病护理常规的培训I,急救技术培

训I,科研、教学能力培训以及职业素质培训等。

5、建立患者安全管理制度,措施具体，落实到位，患者身份识别方法不少于两种。

6、药品、设备、急救物品管理：

(1)各类药品具有一定基础数量,标识清楚,剂量统一，各类药品单独放置，定期检

查并有记录；口服、注射、外用药使用规范标签，分开放置；麻醉药品设专用保险柜保管,

专人管理并有使用记录，每班清点并记录。化疗药品、肠外营养液的配制在生物安全柜内

操作，并配备操作防护用品。

(2)物品定点放置、每日清洁、处于备用状态，有使用、维修、保养记录。

(3)急救车内物品有固定的种类与数量。定点放置、按时清点、及时补充、专人管理。

护士熟悉各种仪器的操作及各种急救药品的用途。各种抢救仪器有使用流程卡、注意事项、

故障排除的方法。

7、执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，正确处

理各种医疗废物。

(四)工作质量

1、护士长是病房护理质量的第一责任人，掌握病区诊疗与护理的全面情况，定期检查

护理质量，及时发现问题、及时纠正、完善记录。

2、基础护理

(1)体现人性化服务，落实患者知情同意权、隐私权、合理医疗自主权(查自医疗事

故处理条例)。

(2)根据患者护理级别及病情定时巡视。

(3)根据患者的病情和生活自理能力，提供照顾和帮助，给予或协助患者完成生活护

理。(六洁：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位。)

(4)每日测量体温、脉搏、呼吸，每周测量体重。

(5)正确执行医嘱，准确、及时为患者实施治疗及护理措施，并根据病情指导患者治

疗饮食;各种医技检查的护理措施落实到位。

(6)保持患者卧位舒适，卧床患者定时翻身，保持皮肤清洁干燥、无异味。

(7)保证患者安全，院内无褥疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染(四无)：无护理并发

症的发生。

(8)保证患者各种管路通畅，置管部位皮肤清洁，固定安全合理，标识清楚，定时观

察，按时更换，记录准确。

(9)开展健康教育和恢复期功能锻炼。

(10)落实告知项目，明确告知内容，做好健康宣教工作。

(11)完善各项护理记录。

3、消毒隔离

(1)严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，护士熟练掌握各种消毒方法、消毒

液浓度配制方法和使用注意事项。

(2)落实手卫生规范化要求；病床执行一床一巾湿式清扫，毛巾套用后消毒清洗，保

持床单位整洁。

(3)各种注射做到一人一针；静脉抽血执行一人一针一管一巾一带。止血带用后立即

浸泡消毒一清洗一晾干一使用。

(4)注射器针头、输液器针头、针灸针及所有锐利器皿用后必须放入利器盒内：其余

部分放入医用黄垃圾袋内。.

(5)换药用物一人一份、一用一消毒；体温表使用后浸泡消毒处理，定期检测。

(6)各类器械灭菌合格率100%,干燥罐使用四小时必须更换并标明开包时间。

(7)碘酊及酒精注明浓度，容器每周灭菌、更换两次。凡是无抗菌能力的无菌物品

24小时必须要更换并标识开包时间.

(8)治疗室、检查室、换药室每月进行一次空气培养，保证合格使用，保留空气培养

记录。

(9)保证各类引流管、引流瓶、导管、气管插管、牙垫、麻醉机螺旋管、呼吸气囊、

舌钳、开口器、氧气鼻管及连接管等物品标识明确，灭菌合格，有效期内使用，定期更换。

(10)化疗病房配备洁净台，用后物品封闭处理。如没有条件的工作人员可戴橡胶手

套、护目镜。

(11)指导卫生员掌握消毒液使用要求及配制；抹布做到四分开(办公室、治疗室、

病房及走廊、配膳间),有标记，使用后清洗悬挂晾干。

(12)执行医疗废物管理规定。

4、贯彻卫生部分级护理指导原则，具体、明确落实住院患者基础护理服务项目。

5、辨证施护

(1)执行《中医护理常规技术操作规程》。

(2)开展整体护理与辨证施护，实施中医理论知识与技能，满足岗位需要。

(3)制定并完善重点专科中医护理辨证施护常规。

(4)结合专科特点，配合科室优势病种，确立辨证施护病种1-2个。

(5)体现中医特色的人性化服务，掌握常用中医护理操作技术，规范实施专科中医护

理操作。

(6)定期开展具有中医内容的健康教育，有计划、有落实、有记录。

6、文件书写

(1)按《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格护理文书的通知》卫办医政发

R0101125号文件规定，护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记

录单、病重(病危)患者护理记录单。

(2)护理文件书写按《中医护理常规技术操作规范》(ZYYXH/T1.17--2006)执行。

(3)护理记录书写规范,记录应体现中医护理技术操作执行情况及效果评价,内容有

连贯性。根据病情的变化，随时修订护理计划。出院指导简明扼要，具有中医养生康复内

容。

7、护理质量指标

(1)基础护理合格率＞90%

(2)分级护理到位率＞90%

(3)文件书写合格率＞95%

(4)急救物品完好率100%

(5)消毒隔离合格率100%

(6)技术操作合格率295%

(7)健康教育覆盖率100%

(8)患者满意度285%

二、急诊科护理工作标准

(-)工作标准

按照卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南(试行)》(卫医政2009(50)号文件)的通

知规定，制度健全，设施合理，绿色通道畅通，护理人员资质符合要求，突出中医特色,

具有突发事件应急救治能力。

（二）布局与设施

1、应设护士分诊台、抢救室、重症监护室、观察室、治疗室、处置室。

2、抢救室备有除颤仪、心电监护仪、心电图机、人工呼吸机、简易呼吸器、气管插管

器械、洗胃机、吸引器、氧气装置、各种抢救包、抢救车、中医护理盘。

3、抢救药品中中药配备不少于5种。

（三）管理要求

1、建立急诊科相关制度，包括抢救工作制度、急救护理常规和操作规程、重大疾病抢

救流程、各类突发事件应急预案。

2、人员配置：三级医院护士长由经过急诊专科培训的主管护师担任，二级医院护士长

由经过急诊专科培训的护师担任；护士应具有三年以上临床工作经验，相对固定的护士不

少于在岗护士的

75%0

3、人员培训：规范化培训合格，掌握中西医急救技能，并定期接受急救技能的再培训，

培训间隔原则上不超过2年。

4、药品、设备管理：有定期检查制度，药品、设备处于备用状态，记录完整。

（四）工作质量

1、护士长是急诊科护理质量的第一责任人，工作质量定期检查、及时记录、持续改进。

2、执行分诊流程，根据患者的轻、重、缓、急，安排就诊次序，处置及时、到位。

3、按时巡视留院观察患者的病情，发现病情变化及时报告医生，做好相应的治疗。

4、危重患者护理措施到位，遵医嘱及时给药。

5、收住院危重症患者应由护士陪送，并有交接记录。

6、遇有重大事故成批伤员抢救、传染病疫情和来历不明的急诊患者，按流程上报，做

好登记。

7、熟练使用各种急救仪器设备，抢救设备完好率100%。

8、掌握中西医急救技能，掌握5种急救中药的使用规范。

9、严格执行标准预防和手卫生规范，并对特殊感染患者进行隔离。

10、各种抢救设备应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保

存。

11、环境管理，做到定时通风，定时清洁(每日不少于两次)；被血液、体液污染时应

及时消毒处理。

12、文件书写

(1)急诊登记记录客观、详实。

(2)转科记录规范、项目填写完整。

(3)抢救、留观患者的体温单、护理记录单按《中医护理常规技术操作规范》(ZYYXH

/T1.17—2006)执行。

(4)留观患者离院记录，应包括离院病情、去向、随诊要求。自动离院者有患者或患

者家属签字。

三、门诊护理工作标准

(一)工作标准

门诊工作体现"以人为本"的服务理念，制度健全，服务流程合理，提供便捷、连贯

的护理服务。

(二)布局与设施

1、门诊大厅设咨询服务台，各科室设分诊台、候诊区域，突出中医文化特色。各科根

据功能设置不同的诊疗区，包括治疗处置室、换药室、注射室、手术室，划分清洁区、污

染区。

2、配备基本的抢救药品和器械，及一定数量的轮椅(平车I饮水机、公用电话等便

民设施。

3、注射室、治疗室、换药室配备屏风、空气消毒装置和洗手设施。

4、感染疾病科门诊区域布局和流程设置严格执行传染病管理要求八

（三）管理要求

1、健全门诊护理规章制度、工作职责和操作规程，做到分诊准确，处置规范。

2、护士着装规范，文明礼貌服务。每日开诊前15分钟做好诊室准备工作，准时开诊。

3、随时巡查候诊患者，对特殊情况的患者做到提前安排诊治和及时处置。

4、做好候诊患者的就诊指导，利用多种形式提供突出中医特色的健康教育和中医文化

的科普资料。

5、严格执行无菌技术操作和消毒隔离规范。

6、诊室定期通风换气，配备空气消毒装置，并有使用记录。

7、各种注射应按处方和医嘱执行，对易过敏的药物，必须按照规定作好注射前的药物

过敏试验。

8、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。

（四）工作质量

1、护士长是护理质量的第一责任人，工作质量定期检查、及时记录、持续改进。

2、门诊各候诊区域服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。门诊服务流程

合理、便捷、连贯。有便民措施，设征求意见本，对提出的意见有处理措施。

3、各治疗室药品、器械摆放有序，清洁无尘。使用统一规范的标签，清晰、醒目。

4、严格执行无菌技术操作，各种注射、伤口换药按操作规程进行；及时处理意外情况。

5、诊室定时通风，诊桌、诊椅、诊床等每日清洁，被血液、体液污染后及时消毒处理。

6、诊床（罩）、诊垫（巾）每日更换，保持清洁。

7、听诊器每日清洁消毒：血压计定期送检，袖带每周清洁。

8、输液室每日更换床单或椅垫（罩）并有时间标志；采血时做到一人一针一巾一带：注

射时做到一人一针一管；血液污染的台面及时清洁消毒。

9、无菌伤口与感染伤口分区换药，执行先清洁后污染的原则。

10、医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾分类处置，符合要求。

四、手术室护理工作标准

（一）工作标准

按照卫生部关于印发《医院手术部（室）管理规范（试行）》（卫医政发2009（90）号文件）

的通知规定，制度健全，设施齐备，流程合理，手术护理记录及时完整，绿色通道畅通，

护理人员经专科培训，保证手术工作安全、及时、有效的开展。

（二）布局与设施

1、手术室的布局遵循医院感染预防与控制的原则，符合功能流程合理和洁污区域分开

的基本原则。手术室分为工作区域和辅助区域，人物分流，洁污分流，设置双走廊，流向

合理。各区域标识明显。

2、工作区域包括手术准备室、外科刷手区、手术间、麻醉恢复室、无菌物品存放间、

器械处理间。

3、辅助区域按规定分洁净和非洁净用房，并分设在洁净和非洁净手术不同区域内。配

备有对接车。

4、手术间的数量应根据手术科室床位数及手术量设置，根据手术种类设置不同净化级

别的手术间。负压手术间靠近手术室入口处，用于感染患者的手术。

5、手术间内基本设施药品配备齐全，仪器、设备、器械等物品完好无损，处于备用状

态。内部设施温控要求符合环境卫生学管理和医院感染控制基本要求。

6、手术间内的空气净化采用垂直层流、静电吸附等空气消毒装置，并达到

（GB50333—2202）《医院洁净手术部建筑技术规范》中的标准。

（三）管理要求

1、建立健全保障患者手术安全的各项规章制度、技术规范和操作规程。制度包括岗位

责任制度、手术安全核对制度、术中安全用药制度、术中压疮管理制度、手术物品清点制

度、标本管理制度、交接班制度、访视制度、刷手制度、清洁卫生制度、消毒隔离制度、

应急预案与处置流程、参观制度等。

2、人员配置：三级医院护士长具备主管护师职称及五年以上手术室工作经验，二级医

院护士长具备护师以上职称及三年以上手术室工作经验；根据手术台数配备足够数量的护

±,人员梯队结构合理。

3、人员培训：达到岗位培训合格，定期接受手术室护理知识和技术的继续教育；手术

室专科护士培训5年内不低于30%。

4、药品、设备管理：基本设施、药品齐全，仪器、器械等物品完好无损并处于备用状

态。各种抢救药品、抢救仪器定点放置，并定期清点、维护。

5、设立急诊手术患者绿色通道。

6、建立手术室与临床科室的有效联系，保障患者围手术期的各项工作的顺利进行。

7、加强外来手术器械的管理,建立有效管理瓶呈，记录可追溯。

（四）工作质量

1、护士长是手术室护理质量的第一责任人，工作质量定期检查、及时记录、持续改进。

2、环境整洁、安静、无尘土。各工作间仪器物品放置有序。器械室、敷料室、药品室

的物品放置整齐，有专人管理，贵重仪器、麻醉药品使用有交接制度并有记录。

3、执行访视制度，术前、术后访视患者有记录。

4、落实手术安全核对制度，采用双识别方法识别患者的信息。重点核对手术患者、手

术部位、术式和用物。

5、在接送和手术室等候期间注意保护患者隐私。术中体位舒适，防止压疮、意外灼伤

等不良事件，有具体护理措施。

6、手术台面整洁，器械、敷料放置顺序适用。术中物品供应及时，巡回记录完整。

7、严格台上台下核对制度,药品材料、器械、标本等认真清点核对,并有核对记录及

当事人签字，相关的标识贴附在麻醉单后页。

8、手术进行中工作人员态度认真,保持安静严肃的手术环境。

9、遵守无菌技术原则，落实手卫生规范，实施标准预防。

10、落实手术不良事件报告制度，有调查、分析及记录。

11、落实手术室消毒隔离制度，定期进行空气质量监测，有空气质量监测报告、医疗

设备和手术器械消毒灭菌的记录。

12、无菌和非无菌手术间分开，不能分开时执行先无菌手术，再非无菌手术流程；接

台手术应先无菌手术再感染手术；特殊感染手术必须在感染手术间实施。

13、标本的交接记录规范完整。

14、文件书写

(1)手术护理记录全面、及时，准确记录患者信息、手术名称、手术过程中和

手术后器械和敷料使用数量的清点核对情况,巡回护士和器械护士共同签名。

(2)手术登记本、交接记录、访视单记录完整、及时，有护士长检查签字。

五、产房护理工作标准

(-)工作标准

按照北京市卫生局《开展助产技术服务的医疗保健机构的基本条件》(京卫妇精字

[2010]13号)要求，健全产科管理制度，各类人员专业资质合格，环境布局、流程合理，

消毒隔离达标，急救药品、物品齐全，记录书写规范。

(二)布局与设施

1、分娩区总面积二级医院80平方米以上、三级医院100平方米以上，应集中设在病

区一端，远离污染源，与其他部门间应有缓冲区，缓冲区内有更衣室、换鞋处。分娩区内

部要求严格划分污染区、清洁区、无菌区。各区要求布局合理，设置隔断或屏障，标识明

显。

2、缓冲区：分娩区与外界之间的地带，二级医院面积不小于8平方米、三级医院面

积不少于10平方米，内有更衣室、换鞋处。污染区：设卫生间、污物处理问及污物通道；

清洁区：设刷手问、器械室、待产室、办公室；无菌区：设分娩室(可含无菌敷料柜)：隔

离产房：待产室、分娩室，并可在同一室内:必须设立污物专用通道。

3、分娩室要有2间或以上，放置1张产床的分娩室每间面积不少于20平方米。放置

2张产床的分娩室面积应不少于32平方米,产床之间须有屏障设施。

4、分娩区应保持空气流通，光线充足，环境安静，地面、墙壁、天花板应便于清洁和

消毒。

5、产房应有调温、控湿设备，温度保持在24-26%,湿度以50-60%为宜，新生儿

抢救台温度

30-32°Co

6、房间应设足够的电源接口、上下水道，便于使用。

7、分娩区设备参照二、三级助产机构设备要求。

（三）管理要求

1、执行普通病区的管理要求。

2、建立产科的规章制度、专科护理常规、操作规程、抢救流程、应急预案、孕产妇急

危重症抢救流程图并严格执行。

3、人员配置：产房助产士二级医院不少于6名，三级医院不少于8名。二级医院年

分娩量超过800人次，三级医院年分娩量超过1000人次的医院,在此基础上可相应增加

人员。助产技术人员应具有国家认可的中专及以上医学专业学历，从事助产接生连续3年

或者连续独立接生累计100例，取得护士执业资格，并经培训考核，获得《母婴保健技术

人员考核合格证书》。

4、人员培训：每年应接受助产技术业务培训，培训应不少于24学时，积极参加继续

教育课程。助产技术人员脱离助产专业岗位2年以上者,需重新接受助产技术岗前培训与

考核，经考核合格方可上岗。

5、药品、设备、急救物品管理：必备各种宫缩剂、解痉药、降压药、新生儿急救等治

疗用药，有定期检查制度，麻醉药品的管理执行药监局相关管理规定。

6、严格执行参观制度，入室参观须更换衣、帽、鞋和戴口罩。

7、产房工作人员每年体检1次，每半年鼻咽拭子培养，凡健康带菌者及皮肤化脓性

感染者应调离产房。

8、分娩室实行24小时负责制，接产时必须由2名以上助产技术人员在场，负责全产

程的母婴监测及医疗保健任务。

（四）工作质量

1、护士长是产房护理质量的第一责任人，工作质量定期检查、及时记录、持续改进。

2、体现人性化服务，落实患者知情同意权，执行保护性医疗原则。

3、着装整洁，进室换鞋，外出着外出服，操作时洗手戴口罩。手术或接产中避免不必

要的人员活动和进出。

、分娩室温度保持在兀~空，湿度为

4242650%~60%o

5、待产室专人管理，严密观察产程进展，观察胎儿情况及宫口开大程度，准确绘制产

程图，遇有特殊情况及时报告医生处理。

6、药品、设备、急救物品处于备用状态，记录完整。

7、新生儿出生后即刻抱给产妇辨认，在新生儿手或脚处系上圈，圈上注明母亲姓名、

床号、新生儿性别，并在其病历上按上脚印及母亲指印，称体重并详细记录婴儿出生情况、

性别、体重。

8、接生或手术前，严格刷手，穿无菌手术衣，戴无菌手套。

9、保持无菌单及手术衣干燥,潮湿应更换。应用干燥持物钳，每台一套，四小时更换

一次。禁止断脐器械与其它助产器械混用。

10、新生儿吸痰管一婴一管一用。复苏设备，每次用后必须消毒或灭菌。

11、待产床及产床使用后用含氯消毒剂擦拭，及时更换防水床单（垫）。

12、传染病产妇，应在隔离室内待产及分娩，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处

理，房间应严格进行终末消毒处理。

13、可疑宫腔内感染时，立即报告医生，遵医嘱进行细菌培养。

14、及时观察危重产妇、新生儿的生命体征，发现异常立即报告医生，并配合抢救。

15、文件书写

(1)产房有分娩记录单、产程记录单、新生儿记录单、危重症护理记录单，要求记录

规范、字迹清楚，签全名。

(2)分娩及产程记录单记录临产、血压、胎心、肛查、宫缩及产程图等内容。产程记

录内容简要，正确反映分娩过程。

(3)新生儿记录单详细记录婴儿出生情况、性别、体重。

(4)危重症护理记录单是记录危重产妇、新生儿的生命体征观察记录，每2小时记

录一次，病情变化随时记录。

六、母婴同室护理工作标准

(-)工作标准

健全产科管理制度，体现人性化服务，布局、流程合理，消毒隔离达标，急救药品、

物品齐全，病历书写规范。

(二)布局与设施

1、母婴同室每组母婴床使用面积不少于6平方米，有独立的婴儿床，有调温设备。

2、室内安静、清洁、通风、舒适、日照好、色调温馨，每床应配备夜用灯。

（三）管理要求

1、护理人员符合岗位准入要求，着装整洁、仪表大方，态度和蔼、语言亲切。

2、各种规章制度健全，有管理措施，并遵照执行。如母乳喂养常规、健康教育常规、

乳房护理常规、早吸吮常规、母婴同室工作人员职责、母婴同室病房探视制度、消毒隔离

制度等。

3、母婴24小时同室，严格执行探视制度。

4、人员配置：参照病区护理人员配备（据新生儿数量适当增加护理人员）。

5、人员培训：每年应接受专科知识培训及考核，积极参加继续教育课程。

6、急救物品定位放置，处于备用状态，有交接记录。

7、患有皮肤化脓及其它传染病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

（四）工作质量

1、护士长是病房护理质量的第一责任人，工作质量定期检查、及时记录、持续改进。

2、体现人性化服务，落实患者知情同意权，执行保护性医疗原则。按整体护理模式,

对产妇及婴儿实行有针对性的护理。

3、实旋早吸吮常规，产后立即指导产妇喂哺新生儿。

4、每日为新生儿进行沐浴，指导母乳喂养，为新生儿做抚触。

5、健康教育到位，母亲了解喂养知识，康复知识，预防接种知识等。

6、药品、设备、急救物品处于备用状态，记录完整。

7、无菌技术、消毒隔离

(1)定时通风，每次15-20分钟，每月空气培养监测一次。

(2)产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一灭菌，隔离婴儿用具严格执

行双灭菌。

(3)新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等物品，必须经过灭菌处理。

(4)新生儿洗浴室温应保持在25℃左右，拆褓与包褓应严格分台，新生儿洗浴用品

一婴一用，避免交叉感染。

(5)室内用物、母婴床、家具等定期消毒。母婴出院后，其床单位及时进行终末消毒。

8、文件书写

(1)科病房有一般护理记录单、新生儿记录单、危重症护理记录单，要求记录规范、

字迹清楚，签全名。

(2)护理记录单记录产妇的产程记录、病情、护理、治疗及新生儿一般情况。

（3）新生儿记录单详细记录异常新生儿病情。

（4）危重症护理记录单是记录危重产妇、新生儿韵生命体征观察记录，每2小时一

次，病情变化随时记录。

七、新生儿科护理工作标准

（一）工作标准

按照卫生部《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发［2009R23号）要求，健全

产科管理制度，布局、流程合理，消毒隔离达标，急救药品、物品齐全，病历书写规范，

严格落实安全管理。

（二）布局与设施

1、相对独立，分新生儿室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室并配备暖箱、吸痰吸氧

装置，辐射式抢救台,蓝光治疗仪及新生儿抢救设备。

2、每婴一床，占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米。

3、室内布局合理，各类物品放置规格有序，环境清洁、安静、安全。

4、新生儿沐浴室应有保暖和热水供应设施，不能设在分娩区。

5、高危新生儿观察室设1-2张高危新生儿观察床。

（三）管理要求

1、各种规章制度健全，有管理措施，严格执行各类疾病护理常规及暖箱使用制度。

2、新生儿病室床位数与护士比不低于1:0.6,护士相对固定，并经过新生儿专业培

训合格，掌握新生儿常见病的护理技能，熟悉新生儿急救操作技术和医院感染控制技术；

责任心强、无传染病，咽培养无致病菌。

3、新生儿病室护士每年应接受专科知识培训及考核,积极参加继续教育课程。

4、使用专用工作服、帽、口罩，每日清洗。

5、急救用物齐备（药品、仪器、治疗用物、氧气等）定位放置，应急使用。

6、新生儿室患儿如出现生命体征不稳定、病情危重，应进行必要的抢救后，及时转入

重症监护病房，在转运过程中应当给予基础生命支持。

7、新生儿室应积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，避免造

成院内感染。

8、对高危新生儿、传染病或疑似的传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当

采取隔离措施并作标识。

9、各种标记齐全、准确（危重、隔离、异常产儿、早产儿）。

（四）工作质量

1、护士长是新生儿室护理质量的第一责任人，工作质量定期检查、及时记录、

持续改进。

2、护理人员熟悉重症患儿产史及病情变化，掌握新生儿窒息抢救。

3、每班根据患儿病情定时巡视，重症护理及时记录，进行床头交接班。发现病情变化,

及时报告医生进行处理并记录。

4、新生儿奶瓶一人一瓶，用后清洗消毒方可使用。

5、新生儿所用衣物、尿布、面巾需经过消毒才能使用，PH值保持在8以下。

6、新生儿手(脚)圈、床单位均需标明母亲姓名、住院号，以便查对。

7、准确执行医嘱，按需哺乳，无并发症出现。

8、对急救药品，熟练掌握剂量、作用及用药方法。

9、无菌技术、消毒隔离

(1)新生儿室入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、

更衣,进NICU应戴口罩。

(2)室内空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。有条件可使用

动态快速空气消毒器；每月空气细菌培养监测一次，并有记录。

（3）新生儿奶瓶等所用物品均做到一婴一用一消毒。

（4）肝炎或病毒携带者的产妇婴儿（包括性病），实行床边隔离，备婴儿隔离床，各种

用物单独消毒。

（5）严格执行医疗垃圾分类。

10、文件书写

同重症监护病房要求。

八、消毒供应中心（室）护理工作标准

（一）工作标准

按照卫生部《医院消毒供应中心管理规范2009》的规定，制度健全，技术操作规范,

设施、布局、流程合理，消毒员资质合格，具有突发事件应急供应能力

（二）布局与设施

1、消毒供应中心（室）分为工作区域和辅助区域。工作区域包括：去污区、检查包装及

灭菌区、无菌物品存放区；辅助区域包括更衣室、值班室、办公室、休息室和卫生间等。

2、工作流程（包括污染物品回收、污染物品分类、污染物品清洗消毒、消毒物品制备

包装、灭菌处理、无菌物品储存、无菌物品下送）的路线采用单向流程布置，人、物分流，

物品由污到洁、不交叉、不逆行；空气流向由洁到污。

3、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间

的空气应达到II类环境标准。

4、基本设备装备：

(1)清洗的设备装备：配备污物回收器具的分类台、手工清洗水槽、超声清洗机、压

力水枪、压力气枪、干燥设备及相应清洁用品等；

(2)灭菌设备：压力蒸汽灭菌器，根据医院规模和使用器械量情况，选择低温灭菌器

或干热灭菌器。

(3)操作台设备装备：配备带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、

热封机及清洁物品装载设备等。

(4)运载设备装备：各类物品运送车，标明无菌物品车和污染物品车。

(5)办公、信息、卫生设备装备：电话、信息网络设施、办公家具、洗手、洗浴设施

笺■反

(6)水处理设备装备:软化水、纯化水或蒸储水处理装备。

(三)管理要求

1、护士长具有中级以上职称，具有护理专业职称的护士比例应占二分之一以上；消毒

员(中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证)、卫生员必须培训后上岗；

有传染病者不得从事本室工作。

2、建立健全岗位职责、技术规范、操作程序、消毒隔离等标准质量管理文件以及监测

记录、设备管理、器械（包括一次性医疗器械）管理和职业安全防护等管理制度和突发事件

的应急预案。

3、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量

监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

4、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对工作环境的洁净程度和初洗、

精洗、组装、灭菌等环节的工作质量进行监控；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量的

检查均有登记备案。

5、建立与各科室的联系制度，对科室意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。

6、发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调消毒供应中心（室）和相关部门

进行调查分析，提出改进措施。

（四）工作质量

1、护士长是消毒供应中心（室）护理质量的第一责任人，工作质量定期检查、及时记录、

持续改进。

2、蒸汽灭菌操作程序参照WS310.2-2009执行；清洗消毒灭菌效果的监测WS310.3

-2009执行。

3、包装材料符合GB/T19633的要求。包装方法和质量标准符合WS310.2-2009。无

菌物品的储存和发放执行WS310.2-2009,无菌物品有效期符合WS310.2.595-2009。

4、灭菌物品的标识应符合WS310.2-2009。

5、下收下送车辆，有明显标识，做到洁污分车，每日消毒，分区存放。

6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后移送无菌物品存放间。

九、重症医学科（ICU）护理工作标准

（-）工作标准

按照卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发

（2009）23号）的通知规定，制度健全,设施齐备，仪器和设备必须保持随时启用状态。流

程合理，绿色通道畅通，护理记录及时准确。护理人员经专科培训I,数量配备符合要求，

提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。

（二）布局与设施

1、设置相对独立的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助

用房区域。

2、设有合理的人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通

道。

3、配备多功能病床及防褥疮床垫，每床有完善的功能设备带或功能架。

4、具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置。

5、医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。

6、必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、

气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。

三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备及床旁监护系统、呼吸机、

便携式监护仪、简易呼吸器（复苏呼吸气囊）、便携式呼吸机、输液泵、微量注射泵、肠内

营养输注泵。

（三）管理要求

1、各种规章制度健全，建立专科护理常规、抢救流程、应急预案，并有定期检查考核

措施。

2、人员配置：护士长具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3

年以上，具备一定管理能力；护士具有两年以上临床工作经历，经过严格的专业理论和技

术培训并考核合格；ICU专科护士培训的比例应逐年递增。床位数与护士比为1:2.5~3。

根据需要配备适当数量的医疗辅助人员。

3、人员培训：护士定期接受重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术的继续教

育，具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重

症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。

4、执行卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发[2009]49号）的分级护

理标准中的特、一级护理要求，各项护理措施到位。

5、对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安

置负压病房进行隔离治疗。

6、严格限制探视人员入内。确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制

的规定。

7、仪器和设备有使用操作流程，保持随时启用状态，定点放置、定期检查，定期消毒、

定期维护并有记录。

8、药品、一次性医用耗材、各种管路的管理和使用规范、有记录。

(四)工作质量

1、护士长是重症监护室(ICU)护理质量的第一责任人，工作质量定期检查、及时记录、

持续改进。

2、基础护理符合重症监护室(ICU)的护理质量标准，安全措施到位。密切观察病情变

化，对患者做到“八掌握"，治疗及护理措施落实率100%。

3、熟练进行各项监测，对监测项目记录正确，发现异常病情变化，及时报告医生并采

取相应措施。

4、保持呼吸道及各种导管通畅，妥善固定，标识明确，定期更换。

5、熟悉各种仪器性能，掌握使用方法，并能排除一般故障；熟悉各种抢救药物的作用、

剂量、浓度；抢救时严格执行查对制度，做到“三清"(听清、问清、看清)，无差错

6、抢救技术熟练，能独立进行心肺复苏。做好交接班工作，保证抢救工作的连续性。

7、进行有创性护理操作或保护性约束时做到告知义务和填写"实施XX项目告知书"，

记录规范，病历保存。

8、严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。执行预防、控制呼吸机相关的市炎、

血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施。

9、保证呼吸机、中心静脉压等有创监测、治疗仪器的清洁、消毒与灭菌的可靠性。空

气微生物监测达标，资料齐全。

10、每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，一人使用，做好床

单位的终末消毒。

11、文件书写

(1)护理文件书写规范按《中医护理常规技术操作规范》(ZYYXH/T1.17-2006)执

行，客观、准确、及时。表格设计参考《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文

书的通知》卫办医政发[2010]125号文件提供的表格样本，可根据各医院专科特点设定记

录项目。

(2)护理记录(及抢救记录)记录内容与医疗病历一致，时间准确到分钟。抢救记录在

抢救结束后6小时内补记。

(3)出入量记录及时、准确。

十、血液透析室护理工作标准

（一）工作标准

按照卫生部关于印发《血液净化标准操作规程（2010版）》（卫医管发（2010）15号）的通

知规定，建立健全并落实血液透析的各项规章制度和应急预案，布局、流程合理，消毒隔

离达标，各项记录符合要求，人员岗位培训合格。

（二）布局与设施

1、血液透析室独立设置,合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开，必须具备的

功能区包括：清洁区，即医护人员办公室和生活区、水处理间、透析液配制间、清洁库房；

半清洁区，即透析准备室；污染区，即透析治疗室、候诊室和污物室。

2、每床配一台透析机，床间距不小于0.8米，实际占有面积不少于3.2平方米。每个

透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口，呼叫系统。

3、透析间设空气消毒设备，供