护理单元管理制度

护理单元治理制度

・、病房治理制度

1.病房由护士长负责治理，科主任积极协助，全体医护人员共同参与。

2.保持病房整洁、舒服、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。注意通风，

保持病区空气清新。

3.统一病房摆设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，未经护

士长同意不得随意变动。

4.随时对患者进行健康教育。每月召开患者座谈会征求意见，改进病房工作。

5.医务人员按要求着装，佩戴有姓名的胸牌上岗。工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。病房内不准

吸烟，工作时间不谈天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。工作时间不接打私人

电话。

6.患者穿病员服，携带必要生活用品。

7.病区内不接待非住院患者，不会客。严禁散发传单、广告及推销人员进入病房。

8.注意节省水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。

9.护士长全面负责病房财产、设备等物品的治理，可指派专人负责，建立帐目，定期清点、修理保养。如

有遗失及时查明原因，按规定处理。

附一：病区工作人员守则

1.主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病区环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快

适应环境，接受治疗。

2.工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要

体贴关心又要把握原则。

3.注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情形，由主管医师或上级医师向患者进行说明。

4.尊重患者，进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应遮挡，注意保护患者隐私。

5.在检查、治疗和处置中要严格遵守操作规程，耐心细致说明，选用合适的器械，不增加患者痛楚。

6.条件答应时，对危重患者应单独安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽量避免影响其他患者。

7.对手术患者，术前应做好说明安慰工作，以排除患者的惧怕和顾虑，术后要告诉患者转归情形，使其安

心休养。

8.保持病区安静整洁，合理安排工作时间，避免嘈杂。6:00前、21:00后（夏季时间22:00后）及午睡

时间，特别应保持病区安静，不得大声喧哗。在不影响医疗成效的情形下，有些处置可待患者醒后施行。

9.保持病区空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医疗垃圾分类放置、及时处理。

10.重视患者的心理护理，对其治疗、生活、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。

附二；患者入（住）院须知尊敬的患者及家属：您好感谢您对我院的信任，为使您尽快熟悉住院环境

及相关制度，积极有效的配合医护人员的医疗护理工作，请您和家属仔细阅读并请您协助做好以下各项:

1.请按病区规定时间作息，每天上午8：00开始为集中治疗、护理及医生查房时间，请您不要离开病区。

晚上9:00至翌日晨6:00,中午12:00至14:00为休息时间，请探视者离开病区。

2.请保持病房内安静、整洁、安全的环境，禁止病区饮酒、娱乐、喧哗。

3.住院期间请不要自行离院，特别情形外出时需履行请假手续，擅自外出发生一切意外及后果，医院将

不承担任何责任。

4.爱护公共财物，节省水电。勿将病区用物移出病区或供他人使用，损坏公物按价赔偿。为保证病房

内安全，不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因

此发生火灾，将追究法律责任。

5.请妥善保管好自己的物品，不要将现金和贵重物品放在病房，避免被盗而造成不必要的缺失和不便。

6.请穿防滑拖鞋，不要穿海绵、塑料等易滑拖鞋，地面潮湿时请勿走动，以防滑倒；请勿攀高或坐卧于窗

台，以免坠落跌伤。

7.为避免交叉感染或治疗中显现差错，请您不要串病区或自行调换病床。请将所带物品放入床头柜内，

毛巾搭在毛巾架上。请勿随意搬动病区内的设施。请在护士指导、帮助下使用床尾摇床设施。

8.住院患者未经许可不应进入诊疗场所，不得自行翻阅病案及其他医疗资料。

9.请您配合治疗和护理，可向您的主治医生及责任护士了解病情相关情形。需要医护人员为您服务时，

请按床头呼叫铃，护士会及时到达。

10.住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管

医师协商，并经治理职能部门批准。

11.请您照管好自己的孩子，不要让生疏人带孩子离开病房。

12.请您及时交纳所需的医疗费用，以确保诊疗正常进行，避免对您的诊疗造成影响。

13.患者和家属不得向医院职工赠送钱物。

14.医院欢迎提供改进工作的意见。如有不遵守院规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或

请有关部门处理。感谢您的信任、懂得、支持和配合，祝您早日康复！科室_______床号姓

名年月曰如果您已知晓以上告知内容，请您签名，与患者的关系告

知人__________

附三：病房治理要求

1.病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。

2.病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破旧；床号、门号按规定位置粘贴。

3.仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明及保护记录本，定期检查保持完好。

4.各病室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。

5.护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无杂物及私人用品。

6.各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。

7.病房走廊清洁，无余外物品。

8.禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。

9.紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。

10.护士休息室整洁美观，被褥叠放整齐，个人用物放在柜内。

11.垃圾筒及时清理，不超3/4满。

附四：病房安全治理制度

1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯等，以防火灾。

3.加强对陪住和探视人员的治理。

4.贵重物品不在病房内存放。

5.病房晚9：00应及时巡查病区，劝阻探视人员离开病区，并督促患者休息。

6.加强巡视，如发觉可疑人员，及时通知保卫处。

7.空病房要及时上锁。

8.消防通道畅通无阻，不堆、堵杂物。

9.消防设施完好、齐全，无杂物堆放。

二、护理质量自控制度

1.护理质量治理是护士长工作的核心和重点，护理质量自控是坚持质量稳固和不断提升的根基。因此，

各病区的护士长必须不断强化质量意识，将质量治理落实到位。

2.护理质量是由每位护士的护理行为所构成。因此，要充分发挥每位护士的主观能动性，加强教育，培

养每位护士自觉依照标准和制度努力工作，倡导“第一次就把事情做对、做好”的好作风，真正做到“我

的工作我负责”。

3.各病区必须认真学习、落实护理部下达的各项护理工作质量标准。

4.病区质控小组，在护士长直接领导下，每周进行检查、评估、记录，及时做好资料整理.、反馈，充分发

挥一级质量监控网络的作用。

5.病区每个月至少召开一次质量分析、讲评会，出席人数280%,质量分析、评估应有实效，有整改措施

并积极落实。

6.各病区应以正确的态度迎检、配合护理部质量治理委员会对病区护理质量进行监控，对查处的问题应虚

心接受，积极整改。

★三、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实

施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1.特级护理

1.1病情依据

1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

1.1.2重症监护患者。

1.1.3各种复杂或者大手术后的患者。

1.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者。

1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

1.1.6实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者。

1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

1.2护理要点

1.2.1严密观察患者病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。

1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

1.2.3根据医嘱，准确记录24小时出入量。

1.2.4正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、皮肤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措

施。

1.2.5有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

1.2.6保持患者的舒服和功能体位。

1.2.7实施床旁交接班。

2.一级护理

2.1病情依据

2.1.1病情趋向稳固的重症患者。

2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

2.1.3生活完全不能自理且病情不稳固的患者。

2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2.2护理要点

2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；随时做好各种应急准备。

2.2.2根据患者病情，测量生命体征。

2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应及成效，做好各项护理记录。

2.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、皮肤护理、气道护理及管路护理等，

实施安全措施，防止发生并发症

2.2.5观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

2.2.6提供护理相关的健康指导。

3.二级护理3.1病情依据

3.1.1急性症状消逝，病情趋于稳固，仍需卧床休息的患者。

3.1.2慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

3.2护理要点

3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

3.2.2根据患者病情，测量生命体征。

3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

3.2.5协助、督促、指导患者进行生活护理。

3.2.6提供护理相关的健康指导。

4.三级护理4.1病情依据

4.1.1生活完全自理且病情稳固的患者。

4.1.2生活完全自理且处于康复期的患者。

4.2护理要点

4.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

4.2.2根据患者病情，测量生命体征。

4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.2.4提供护理相关的健康指导及康复指导。

★四、交接班制度

1.每天早晨集体交接班一次，由科主任主持，全体在班人员参加，值班人员报告患者流动情形和新入院、

危重、手术前后、特别检查、有行为非常、自杀倾向及有特别关系者等患者的病情变化及心理状态，治理

者小讲评，布置当日工作。交接班一样不超过15分钟。

2.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到

特别情形应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

3.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读护理记录，交接时做到七不交接（病人数不准、

病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成及物品数量不符不交接）.

4.交班中发觉患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立刻查问-接班时间发觉问题，应由交班者负

责，接班后显现的问题由接班者负责。

5.对规定交接的医用毒性药品、精神药品、麻醉药品及器械要当面交清。

6.白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及用物、试管、标本瓶、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、

常备器械、被服等，以便于夜班工作。

7.严格执行交接班检查制度，按常规做到“五看”“五查”“一巡视”。

7.1五看7.1.1看运算机：医嘱是否录入，是否执行无误。

7.1.2看交班报告：包括全日患者流动情形，新入、危重手术及有特别变化患者的重点病情，所给予的医

疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。

7.1.3看体温本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者。

7.1.4看各项护理记录：是否真实、客观、准确、及时、完整，有无遗漏或错误。

7.1.5看特别治疗、护理是否落实。

7.2五查

7.2.1查新入院患者的初步处理是否妥善，病情有特别变化者是否已及时处理。

7.2.2查手术患者准备是否完善。

7.2.3查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整，有无压疮。

7.2.4查大小便失禁患者护理是否到位，皮肤、衣被是否清洁干燥。

7.2.5查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气、排尿，各种管道是否通畅及皮肤情形。

7.3一巡视；对危重、大手术及病情有特别变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。

附：排班原则及要求1.严格执行《护士条例》，对未取得护士执业资格证书未注册的护士不得单独值班。

2.科学合理排班，根据各班工作量，配备不同数量的护士，以满足患者需要。3.依据能级对应的原则排班,

最大限度发挥不同工作能力、不同年资、不同职称护理人员的作用，保证护理工作质量。

4.坚持公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特别需

要。5.实施弹性调整，节省人力资源，紧急情形时适当调整。6.体现责任制整体护理工作模式，人员安

排尽量做到连续性，便于把握患者病情。

★五、护理查对制度1.医嘱查对制度1.1执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医

嘱须与医师确认，无误后方可执行，打印执行单。1.2医嘱应做到班班查对，每日医嘱由2名当班护士

同时查对并签名。1.3所有医嘱须经两人核对无误后方可执行。1.4抢救患者时，医师下达口头医嘱，

执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓶，抢救终止后医师要及时补开医嘱，执行者签名，

执行时间为抢救当时的时间。抢救终止空安瓶经两人核实无误后方可弃去。1.5护士长每周总查对医嘱

一次，并记录。2.服药、注射、处置查对制度2.1服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物有

效期；一注意：注意用药后反应。2.2清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，

检查药液有无沉淀、浑浊、絮状物、变质等，如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。

2.3摆药后必须经第二人核对后方可执行。2.4易致过敏药物，给药前须询问患者有无过敏史；使用毒、

麻、限剧药时，要经过双人反复核对，用后保留空安甑。2.5发药或注射时，如患者提出疑问，应及时

查对，无误并向患者说明后方可执行，必要时与医生联系。2.6同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

2.7观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并记录。

3.输血查对制度3.1血标本采集查时3.1.1采血前须查对输血医嘱、确认患者信息，将注明科室、床号、

姓名、年龄、住院号的标签贴于试管。3.1.2采血时，采血者持输血申请单和贴好标签的试管，到患

者床前核对床头牌信息（床号、姓名、性别、年龄、住院号等），使用反向查对；意识不清、语言交流

障碍的患者核对“腕带”信息。凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别采取。3.1.3采血时如有疑问，

不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标

签。314采血后，再次核对患者、输血申请单和试管的信息，无误后将申请单和血样标本一并送至输

血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。3.2取血查对3.2.1.取血时，取血者与输血科

工作人员共同查对：科室、床号、住院号、患者姓名、血型（RH）、交叉配血试验结果、血袋编号、采血日

期、有效期、血液品种、血液质量等，确认无误后注明取血时间并签名。322遇有下列情形之一，一

律不得发取：（1）标签破旧、字迹不清；（2）血袋破旧、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或

暗灰色：（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒：（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上

显现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情形。3.3输血查对3.3.1输血前，由2名

医护人员在治疗室共同查对，查对输血记录单与血袋上的信息（血型与受血者无误）是否相符，检查血

液/血制品质量是否符合要求（血袋无破旧、渗漏，血液颜色正常）o3.3.2输血时，由2名医护人

员携带病历、输血记录单、血制品和输血执行单共同到患者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住

院号、血型（RH）、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉配血试验结果等，确

保准确无误后方可执行，双人共同在输血记录单上签名。3.3.3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将

血袋号粘贴于输血记录单上，输血记录单存入病历中。输血完毕血袋送I可输血科储存24小时，以备必要

时送检。4.手术查对（含介入或有创操作）4.1接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、

病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中

用药、病历与资料及术前准备完成情形等，填写患者交接记录单。4.2手术前遵照《手术安全核查制度》

的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。4.3查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭

菌情形及手术器械是否符合要求。使用各种手术体内植入物前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。

使用后将包外信息卡粘贴于《手术清点记录单》上。4.4凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前

必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等。术中暂时增加

或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关

闭体腔或交接班。4.5凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》

上，手术医师确认签字，以便取出时核对。4.6手术取下的标本，巡回护士与手术者核对后，在病理

标本登记表上签字后专人送检，并与相关人员核对后分别签字。4.7用药与输血应按要求进行查对。5.

供应室查对5.1回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情形及完好程度。5.2清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。5.3包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干

燥度。5.4灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准

确；灭菌器各种外表、程序控制是否符合标准要求。5.5灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿

包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

5.6发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。5.7随时检查供应室备用的各种无

菌包是否在有效期内及储存条件是否符合要求。5.8-次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、

包装的完好性。6.标本采集查对6.1护士应把握各种标本的正确留取方法。6.2采集标本严格遵医嘱执

行。6.3标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。6.4标本采集时要

携带检验单再次核对确认患者（必要时患者参与确认）。6.5输血、配血抽取标本时，必须两人核对后

抽取并签名。六、给药制度1.护士（取得护士执业证书）必须严格按医嘱要求给药，不得擅自更换，对

有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药

物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行用药宣教，使其明白药物的用法、特别注意事项或需观察的

事项。3.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。4.落实三查九对一注意，以确保

正确的药物给予正确的患者。三查：给药前、给药中、给药后。九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓

度、时间、用法、药物有效期、药物批号。一注意：注意用药后反应。5.多种药物联合应用时，要注意

配伍禁忌。6.给药后注意观察药物反应及治疗成效，如有不良反应要及时报告医师，记录于交班报告，

并填写不良事件报告表。7.合理把握给药时间、方法，做到现用现配，避免久置引起药物污染或药效降低。

8.如发觉给药错误，应及时通知主管/值班医生和护士长，积极采取补救措施，并填写护理不良事件报告表。

七、健康教育制度1.病房、门诊应以多种形式向患者及家属进行健康教育，以增强其防病知识。2.健康

教育内容主要包括：入院须知、疾病相关知识、手术前及手术后教育、康复知识、用药知识（药物的

治疗成效、安全性、副作用及药物之间的相互作用、药物和食物之间的相互作用）、疼痛治理、康复技

能、饮食及出院指导等.2.1入院教育2.1.1告知患者住院期间应享有的权益义务。2.1.2告知患者分

管医师和责任护士。2.1.3指导患者熟悉病区的生活环境:病床、床头呼叫器及其他常用设施的使用。2.1.4

告知患者医院规章制度，住院期间不得擅自离院，不得使用自购药品等。2.1.5指导患者把握标本留取、

常规检查要点及用药常识。2.2住院期间教育2.2.1评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的

教育方式。2.2.2讲解诊疗活动的•样常识及配合要点。

2.2.3讲解疾病的一样常识和常用药物指导。224患者安全教育：防跌倒、防坠床、防烫伤等的有效措

施。2.2.5介绍住院费用的查询。2.3特别检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合

要点。2.4手术前后教育2.4.1术前教育：2.4.1.1给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的

注意事项。2.4.1.2讲解术前准备的内容及意义。241.3告知患者术前签字的意义-2.4.1.4加强与患

者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少惧怕心理，增强信心。2.4.2术后教育2.421给患者及家属讲解术

后的注意事项；情绪的调剂、卧位要求、引流管的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种

类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。2.422指导早期康复、功能锤炼。2.5出院教育251

出院后连续用药方法。2.5.2饮食、活动、休息的要求及注意事项。2.5.3心理调剂方法和重要性。254

复诊时间安排及重要性。3.健康教育应根据具体情形，采取个别指导、集体讲解、文字影像宣传等灵活多

样的方式方法，达到预期成效。4.住院患者健康教育要讲究实效，做到评估、计,划、措施、评判相结合，

达到患者/家属真正把握的目的。★八、护理安全治理制度1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治

疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人治理，专

柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。3.内服、外用药品分

开放置，瓶签清楚。高浓度电解质、化疗药物等特别药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、听似、类

似的药品，有“警示标识”。4.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专

人治理，每周清点一次并登记；无菌物品标识清楚，储存符合要求，确保在有效期内。5.供应室供应的

各种无菌物品经检验合格后方可发放。6.对于护理不良事件，科室应及时组织讨论，认真整改并上报护理

部。7.对于有非常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。8.病房内严禁患者使用

非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。9.制定并落实突发事件的应急处理

预案和危重患者抢救护理预案。九、患者身份识别原则1.进行患者身份识别时，应先对患者进行全面评

估，根据语言、行为能力，采取恰当的

方式，准确获得患者的信息。2.实施有创或高危护理活动前，应主动使用两种以上患者识别的方法，不

得仅以床号作为识别依据。3.使用“腕带”作为识别患者身份的标识。腕带上应有患者的姓名、性别、年龄、

科别、住院号等信息。4.急诊急救过程中，一时无法辨认患者身份时，可先给患者暂时命名或编号，待

病情稳定后再作进一步的身份确认。5.治疗前，应有两位具有相应资质的人员对患者进行身份的核对

——“双人核对”，必要时主动邀请患者/家属参与部位确认。6.对于患者中的特别人群，在特别场所（如

急诊科、中心输液室、产房等人员流动快、风险高的诊疗场所），接受特别治疗（如放疗、化疗、手术、

拔牙等有创或高危诊疗活动）时，应特别强调有效的身份识别，避免误诊误治，给患者造成伤害。一、

入院患者身份的识别当患者办理入院手续时，应与意识/精神正常、沟通无障碍的患者充分沟通，协助填

写相关资料，确认姓名、年龄、性别、籍贯、出生年月、住院号、身份证号码，确认患者的真实身份。二、

特别人群身份的识别特别人群：指意识/精神障碍、感觉器官功能不全、婴幼儿、痴呆者。1.患者就诊时,

医务人员应通过陪伴者获得患者真实身份。2.患者入院时，应填写手腕识别带，并与陪伴者核对无误后，

系手腕带于患者手腕。3.无陪伴的患者，按身份不明患者进行识别。4.对感觉器官功能不全（失聪、视

力差、语言沟通障碍等）患者，护士可借助笔纸、卡片、手语等工具，确认患者身份。三、身份不明（无

名）患者的身份识别身份确认前：1.急诊护士通过电话联系给身份不明患者挂号获取病历号。2.急诊护

士给患者戴上腕带并注明：姓名（无名+病历号）、病历号、过敏史（不详）。命名方式：1）无名

+日期一数字2）无名+住院号3.如需急诊检查、手术、住院，各类单子均无名+日期一数字、住院

号、性别等，并在必要时报告行政总值班/医务部。4.收费处根据行政值班/医务部批示办理相关手续。5.

对于那些费用无法落实且当时病情相对稳固的身份不明者，报告行政总值班/医务部并与政府部门联系后，

按政府规定送指定医院。6.如患者离开急诊室其身份未得到确认，办理住院或以无名出院，通知相关部门

（行政总值班/医务部）。身份明确后：（1）联系患者家属，确认患者身份，并换上有患者正确的姓

名、年龄等信息的手腕带。（2）未住院的无名患者如在离开急诊室其身份已得到确认，急诊室护士应在

急诊病历上记录，并通知收费处修改患者入院资料。急诊科例如：无名氏2013.8.20-1性别、年龄

（不详）、

1.接诊护士应评估患者的意识、精神、语言、行为能力，与神志清楚、行为正常的患者进行有效的沟通，

确认患者的姓名、年龄、就诊原因，观察患者的症状、体征与主诉是否相符。2.遇到成批患者救护时，按

照国家统一的标准对伤员进行检伤分类，分别用绿、黄、红、黑4种颜色，对轻、重、危重、死亡人

员作出标志。系于患者手腕或脚踝上。3.配合医生抢救时一定要认真执行三查九对制度，核对手腕带，准

确核实患者身份。中心输液室接诊护士给患者使用手写腕带标识，写清姓名、性别，年龄、过敏史。次

日进行输液时，再次核对腕带。对照注射单核对患者身份，查对药物名称、剂量、用法、时间和途径。遇

到同名同姓的患者，护士应在确认其身份后，在输液架，注射单上做醒目的标志，提醒护士在更换药物时

加强查对。产房/产科（新生儿身份识别）1.胎儿娩出后，由助产士、巡回护士分别将新生儿抱给母亲

确认性别，并口头复述一遍。2.填写婴儿表：巡回护士盖新生儿右脚印和产妇的右拇指印于病历留存。

为新生儿称体重、测量头围、身长、记录在病历存档。助产士若发觉新生儿畸形应告知家长，必要时请父

亲核实，并详细记录在病历中。3.系新生儿身份标识：床头卡和腕带，书写内容包括：床号、出生日期与

时间、婴儿性别、身长、体重、母亲姓名，系于新生儿的右手腕和右脚腕（新生儿实行双腕带），松紧

适宜，防止脱落。床头卡系在新生儿包被外。4.同时多名产妇分娩时，助产士按以上要求处理后，将新

生儿分开放置于操作台上，以免混淆。5.产妇和新生儿转入病房时，护士应与助产士核对产妇分娩记录、

新生儿床头卡和腕带。6.每日检查腕带，如有松脱，立刻更新。7.执行各项操作时，护士应该核查新生

儿床头卡和腕带，特别在新生儿沐浴时，护士在为其穿脱衣物前后要仔细核对，腕带和衣物上的标识应•

致。8.出院时，护士须与家长再次核查新生儿腕带、床头卡，确认无误后安全剪断腕带，去除床头卡，

按医疗垃圾处理。★十、患者身份识别制度各科室工作人员在任何环境和任何地点都必须连续地履行查

对制度，识别患者身份。1.为确保医疗安全，在本院就诊的每位患者必须如实填写门诊就医卡/住院病

历首页上的身份信息提供给挂号处/住院处人员，核对无误后给予办理就医卡/入院手续。2.门诊医护

人员在对患者进行各种护理诊疗时，需核对患者姓名、年龄、性别等基本信息，发觉不符，及时纠正。3.

每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页上的患者姓名、性别、年龄、病历号等信息

是否与患者及电脑上的信息相符。如有不符电话通知住院处予以纠正。4.对患者实施任何检查、操作前（如

标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及、病理标本及介入或有创诊疗等）或转运患者前，医

护人员必须严格执行查对制度，至少使用两种以上身份识别方法（如腕带、床头卡、双向查对），并至

少同时使用两种身份识别方式（如床号、姓名、住院号等），禁止仅以房间或床号作为识别的唯独依据，

主动邀请患者或家属共同核对，确保对正确的患者实施正确的操作。

4.1对能有效沟通的患者，实施双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，

确认无误后方可执行。4.2对无法有效沟通的患者，如：手术、意识不清、新生儿、不同语种语言交流障

碍及输血、无自主能力的重症等患者，必须使用腕带，除核对床头卡以外，还必须核对腕带识别患者身

份并让患者近亲属或授权托付人陈述患者姓名。5.对无法进行患者身份确认的无名患者，由接诊医护人

员暂时命名，命名方式为无名+日期（时间具体到分）-数字（按数字顺序书写）。待患者身份明确后，

按患者信息更正修改.十•、腕带使用治理制度1.为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个

安全的医疗环境，对急诊抢救室和留观患者、住院、有创治疗及门诊输液的患者均需佩戴身份识别腕带。

2.患者办理入院手续到病房或门急诊病人入院后，护士接待新患者时双人核对腕带上的患者信息并邀请

患者或家属共同核对准确无误后方可佩戴。3.腕带填写的信息字迹清楚规范，准确无误。身份识别腕带记

载信息包括患者姓名、性另八年龄、床号、科室、住院号、过敏史、血型。4.腕带原则上戴于患者左手

腕部（或右手腕一脚踝），如遇特别情形未戴于左手腕者，需进行交接班。佩戴松紧适宜，佩戴部位皮

肤无擦伤、血运良好。5.医务人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，每日床旁交接班时检

查腕带是否在位，信息是否清楚、正确，若遇到患者腕带丢失、字迹模糊或严重损坏等情形，病房护士

应重新补写腕带，经两人重新核对后补戴；每日巡视病人时检查腕带佩戴部位皮肤如有红肿等过敏现象，

应及时解除。6.患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按医疗垃圾处理。十二、患者转科交接制

度各科室在任何环境和任何地点都必须连续地履行患者身份识别制度，因分娩、手术或因治疗需要科

室间转接时（急诊、病房、手术室、产房、产科之间），双方应认真查对交接，确保病人身份正确。一、

转出科室交接制度1.主管医师告知患者或家属转科，并开医嘱。2.责任护士电话通知转入科室做好相应

准备工作。3.责任护士确认患者身份，检查腕带信息是否准确清楚；无法进行患者身份确认的无名患

者，腕带特别标示，医务人员专人护送。4.协助患者整理个人用物。5.责任护士在转运前评估患者并做

好记录，填写转科患者交接记录单。6.责任护士根据患者病情，准备合适的转运工具，携带患者所有医疗

护理记录，护送病人。危重患者医护人员共同护送.7.转运途中密切观察患者病情变化，确保患者转运

安全，防止坠床、跌倒事件发生。8.护送护士与转入科室共同确认患者身份，交接病情、药物、物品、资

料。9.双方护士交接完毕，经核查无误，在转科患者交接记录单上签字确认，转出科室护士方可离去。

交接过程中，如患者病情突然发生变化，应协助转入科室共同救治，待患者病情稳固后，方可连续进行交

接。

:、转入科室交接制度1.转入科室护士接到电话后，通知医生，安排床位，根据患者病情做好准备。2.

妥善安置患者，与护送护士交接，反向查对，由患者（或家属）自述姓名，并核对腕带信息，共同确认患

者身份。3.注意检查患者皮肤有无压疮，是否清洁和伤口有无渗血以及引流管是否通畅、安全等。4.

交接当日医嘱执行情形：①补液执行情形：正在输注的液体名称、滴速、用量，特别药物的使用情形，注

意事项等。②各项治疗、检查执行情形。5.检查病历资料是否齐全，体温单有无缺页、缺损。医疗护理记

录是否符合要求。6.检查患者的其它资料，如：CT片、MRI片、X光片。7.测量生命体征，收集相关

资料。8.核实无误后签写转科交接记录，挂床头牌，经两人核对无误修改腕带信息：科室和床号。9.通

知主管医生，处理转科后医嘱，并根据转科情形按入院患者处理。十三、住院患者安全转运治理流程及交

接规范一、患者手术前的治理流程及规范（一）询问：1.问患者禁饮食的时间；2.若是女患者，问是

否来月经；3.有无流鼻涕、打喷嚏等感冒症状。（二）告知：1.上厕所解小便、更衣、取下饰物。2.

患者要注意保暖。3.通知主管医师。（三）核查：病房护士与手术室人员两人床边核对腕带，确认患者

身份，与手术室人员详细交接核查患者。1.核查患者是否戴好腕带，核对腕带上的科室、床号、姓名、

住院号等，核查患者手术名称及手术部位等。2.核查生命体征，如有非常及时通知医师处理。如服用降

压药或已使用术前针的患者，嘱患者要卧床，如起床动作要缓慢，并使用运送工具运送患者，防止跌倒。

3.皮肤情形。4.管道：固定好留置的管道，防止牵拉、扭曲、脱出。（1）胃管：用别针固定在患者衣服

上，指导患者脱外套时须防止拔出胃管。（2）尿管：清空尿袋，用别针固定于衣服上，指导患者及运送

人员尿袋不能抬高于耻骨联合，防止逆行感染。5.核查术前准备情形：带病历，两人核对术前针应用情

形及所带去手术室的物品、药品是否齐全完好等。6.核查患者身上的饰物、用品，如首饰，手表、发夹、

活动假牙等是否取下。（三）记录：书写交接记录并双方签名。二、接手术后患者的治理流程及交接规

范（一）接收患者前：做好相应的准备，包括：床单位的准备；特别专科物品准备；根据

病情需要准备吸氧和负压吸引用物及床边监护仪等。（-）接收患者时：1.接病历：核对患者腕带上患

者姓名、住院号，查对手术清点记录单、麻醉记录单、医师的手术记录、医嘱单。了解术中发生的特别情

形，包括麻醉方式、手术时间、手术名称、手术者，术中出血量、有无应用特别药物（抗生素、甘露醇、

降压药/升压药、血浆、红细胞等）、皮肤记录情形、术后的护理级别-++9、饮食，用药和特别情形。2.

核对患者的意识，协助安全过床（可通过呼吁患者的姓名、询问简单问题、检查患者对时间、地点等定向

力等来判定意识情形）。3.安置安全恰当的体位：（I）全麻未清醒者：予平卧位头偏向一侧。（2）麻醉清

醒者：根据患者具体情形处置。（3）局麻者：以患者舒服及病情答应为原则，可给予半坐卧位或侧卧位。4.

检查全身受压皮肤情形：特别注意枕后、耳廓（耳部手术要检查皮肤有无红肿、淤紫、水泡等）、

肩胛部和舐尾部。如发觉皮肤非常，应立刻询问手术室护理人员，同时为患者作相应处理并记录。5.检

查各管道情形。包括：（1）引流管（包括胃管等）和尿管等是否通畅，固定位置是否合理。（2）引流液的性

质及量。（3）手术室带回未用完的输液情形，应注意查对姓名及输液内容，滴速是否合适，针头与输液管

的接口是否坚固，管长是否适当。6.检查伤口敷料有无渗血（液）07.测量生命体征，必要时吸氧、床

边心电监护。8.向患者或家属交待术后注意事项。（I）开始活动的时间。（2）如何解决二便。（3）饮食：开

始时间、类型。（4）药物的作用。（5）可能显现的症状及自我观察，显现情形时要及时通知医护人员。（6）

留置各种管道的注意事项。（三）接完患者后1.下达、审核和处理术后医嘱。2.书写术后护理记录，及

时记录各项检测结果。3.做好病情观察，护士发觉有非常情形或疑问应立刻通知主管/值班医师或护士长，

及时处理。三、检查、治疗患者运送治理流程及交接规范（一）核对患者腕带上的姓名、床号、住院号

等信息。核对患者的检查时间、检查项目以及需携带的物品、药物等。检查患者的准备工作：禁食、灌肠、

镇静等。（二）住院患者在院内做各种检查或治疗时，危重患者须由医师或护士陪送。一级护理患者、

病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。（三）患者到院外检查、治疗时，病情危重者应派医护人

员陪送，并备好急救药品及用物等。（四）在运送途中应观察患者的情形，危重患者加强生命体征的观

察，随时做好抢救工

作。（五）运送过程注意各种管道的安全放置。四、急诊患者院内转运治理流程及交接规范（一）转运

程序：（运送危重患者需得到主管或值班医师的同意并有医嘱）通知接收科室T评估病情T转送前的准

备T提前准备电梯一转送、监护一交接（二）转运前的准备：1.评估转运的危险因素，如生命体征不稳

固，转运过程病情有可能加重，由医护人员护送。2.检查静脉通路是否通畅，评估路途中用药情形，保

证运送过程中有足够备药。3.检查各种引流管是否通畅并妥善固定，排空尿袋，4.运送昏迷患者时，备

好急救用品如：口咽通气管、气管插管、氧气枕等。5.运送脑外伤患者前应去除引起颅内高压的因素（吸

净痰液、控制烦躁、抬高床头、妥善约束）.6.检查人工气道的固定情形，必要时加固原有的固定，以

防运送过程中插管滑脱。7.记录转运前生命体征，便于评估转运过程中的病情变化。（三）仪器的准备：

口咽通气管、呼吸气囊、氧气瓶（枕）等。（四）药物准备：肾上腺素、阿托品、利多卡因及其它专科用

药物。（五）途中的监测与记录：转运途中应密切监测、详细记录呼吸、心率、血压、血氧饱和度、意

识状态，活动性出血情形等。有颅内压增高危险者特别应严密监测血压波动情形。（六）交接：到达运送

地点后，护送医务人员应协助接管者过床或必要的初步处置，做好病情和物品交接。五、孕产妇及新生

儿室转交接制度及流程（一）产科病房-分娩室-产科病房（经阴分娩孕产妇及新生儿）1.住院孕妇有规律

宫缩、胎膜破裂者，告知孕妇及家属去分娩室待产，准备待产用物。填写交接单。2.病房护士携带病历

送孕妇进入待产室。3.与助产士共同核对：孕妇身份、血压、宫缩、胎心等情形，核对无误后签字。孕妇

进入分娩室后，由助产人员负责观察孕妇情形。4.助产人员认真观察产程，发觉非常立刻报告医师。5.

产后观察2小时，并记录，非常产妇病情稳固后送回产科病房。备平车，将母婴一起送出分娩室，在分

娩室门口与家属再次确定母儿身份。6.转送途中注意固定好产妇，防摔伤，保持各管道通畅，新生儿注意

避免误吸，助产士携带病历资料陪同母婴一起回产科病房，确保运送安全。7.与病房护士床前共同核对

病历资料及查体：分娩记录、产程记录、产时情形（生命体征，用药、宫缩，阴道流血、会阴伤口、新生

儿一样情形，脐带结扎、四肢运动）、小便情况、医嘱单执行并签字；三方核对（助产士、护士、产妇及

家人）：新生儿出生时间、性别、体重、并确认与腕带相符；进行新生儿查体，核对无误后签字。由责任

护士负贡观察产妇及新生儿情形。并指导新生儿哺乳，有特别情形通知医师。（二）剖宫产孕产妇转交

接制度及流程（见手术患者转运）（三）剖宫产儿转交接制度及流程1.助产士携带新生儿用物、剖宫产

儿交接单，去手术室接剖宫产儿。2.剖宫产儿娩出后，进行新生儿处置（清理呼吸道、保暖、结扎脐带、

戴识别带、检查

新生儿并与巡回护士共同核对新生儿出生时间、性别、新生儿情形等。3.告知产妇新生儿信息，产妇与新

生儿进行母婴接触。4.填写交接单，与医师再次核对新生儿信息。5.与产妇家人一起送新生儿回病房.6.

三方核对（助产士、护士及家人）：新生儿出生时间、性别、并确认与腕带相符、体重；进行新生儿查

体。核对无误后签字。由责任护士负责观察新生儿情形。有特别情形通知医师。十四、重点环节护理治

理制度一、重点环节包括以下内容：1.重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品治理、围手术期、

病人管道治理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。2.重点时段：晚班、夜班、连班、节

假日、工作繁忙时。3.重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特别检查和治

疗的病人、有自杀倾向的病人。4.重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活

事件的护士。二、落实组织治理护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班治理和人员治理，根据

病房的具体情形，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排

班中体现。三、落实制度严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。四、落实措施病房针对重点环

节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理治理措施，保证病人的护理安全。五、落实人

力根据护士的能力和体会，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评判护理成效，加强对重

点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。十五、护理不良事件报告制度1.在护理活动中

严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理常规，减少和防范护理不良事件的发生。2.发生不良事

件后，当事人或发觉者立刻向护理部汇报并及时填写“不良事件报告表”。3.发生护理不良事件后，应及

时报告护士长、科主任，评估事件发生后的影响，并积极采取补救措施，尽量减少或排除不良后果。4.

发生不良事件后有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。5.

发生不良事件后护士长及时组织科内讨论、分析事件发生的原因并制定改进措施，同时要确定事件的性

质，根据情节轻重，提出处理意见。6.护理部每季度组织医院护理质量治理委员会召开护理不良事件分析

讨论会，寻找护理质量和患者安全方面存在的问题，减少今后意外事件发生。7.对发觉不良事件主动报

告者，酌情给予奖励，未造成不良后果的事件无惩罚；发生护理不良事件的科室或个人，不按规定上报，

有意隐瞒，事后发觉按情节轻重给予处理。8.对重大的护理不良事件按医院的相关规定报告和处理。附：

不良事件界定分级

1.护理不良事件的概念护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，

包括护理差错及事故、护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失误、特别感染、

跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。2.不良事件分

级I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失-II级事

件（不良后果事件）一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。III

级事件（未造成后果事件）——