UA-NSTEMI诊治指南完整

UANSTEMI诊治指南青岛市中心医院ICU2推荐类别（class）推荐类别定义ClassⅠ证实或一致公认有益、有效的治疗或操作ClassⅡ

诊疗措施的有效性和有益性的证据有矛盾或存在不同观点

ⅡaⅡb有关证据和观点倾向于有益或有效有关证据和观点不能充分支持有益或有效ClassⅢ已经证实或一致公认无效，并在某些病例可能有害，不推荐使用青岛市中心医院ICU3证据水平（Level）Level定义A资料来源于多项随机临床实验或汇总分析B资料来源于单项随机实验或多项非随机实验C专家共识或小型实验结果青岛市中心医院ICU4概述急性冠脉综合症（ACS）是一组包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共同的病理特征是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞根据心电图有无ST段持续性抬高，分为ST段抬高和非ST段抬高两类，前者即ST段抬高型心肌梗死（STEMI），后者包括不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）青岛市中心医院ICU5不稳定型心绞痛（UA）UA特征静息性心绞痛心绞痛休息时发作，持续时间通常超过20分钟初发劳力型心绞痛1月内新发的心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛在Ⅲ级以上恶化劳力型心绞痛既往心绞痛病史，近1月内恶化加重，发作频繁、时间延长或痛阈降低青岛市中心医院ICU6加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级

级别临床表现

Ⅰ级日常体力活动不受限，如行走、上楼，但快速或持续用力可引起心绞痛发作

Ⅱ级日常体力活动稍受限，一般速度平地步行200米以上或登一层以上楼梯受限

Ⅲ级日常体力活动明显受限，平地步行100~200米或登一层楼梯可发作心绞痛

Ⅳ级轻微活动或休息时可发作心绞痛青岛市中心医院ICU7概述NSTEMI症状与UA类似，疼痛程度加重，持续时间长UA和NSTEMI无特殊体征变异性心绞痛是UA的一种特殊情况，发作时出现短暂的ST段抬高，不会演变为心肌梗死，其原因主要为冠状动脉痉挛青岛市中心医院ICU8心电图表现静息心电图可有相应导联ST段压低≥0.1mv，T波倒置发作时心电图出现动态变化NSTEMI心电图变化较UA更明显，并呈动态演变心电图正常不能完全排除ACS，但是，胸痛发作时心电图完全正常，应考虑非心源性胸痛青岛市中心医院ICU9心肌损伤标记物NSTEMI时心肌损伤标记物增高时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1~2

2~4

2~4

6峰值时间（h）4~810~2410~2418~24持续时间（d）0.5~1

5~10

5~14

3~4青岛市中心医院ICU10UA/NSTEMI危险分层项目高危（1项）病史缺血症状在48h内恶化疼痛特点静息性胸痛>20min临床表现肺水肿，低血压，>75岁，新出现二尖瓣关闭不全杂音或杂音加重，S3，新出现啰音或啰音加重，心动过缓或过速心电图静息性心绞痛伴一过性ST改变>0.05mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速心脏标志物明显增高青岛市中心医院ICU11UA/NSTEMI危险分层项目中危（无高危表现，具备下列1项）病史既往MI，脑血管病，CABG，正服用阿司匹林疼痛特点>20min的静息性胸痛已缓解，有高度或中度冠心病可能；静息性胸痛<20min，休息或含化硝酸甘油缓解临床表现年龄>70岁心电图T波倒置>0.2mV，病理性Q波心脏标志物轻度增高青岛市中心医院ICU12UA/NSTEMI危险分层项目低危（无高、中危表现，具备下列1项）病史疼痛特点过去2周内新发CCSⅢ或Ⅳ级心绞痛，但无>20min的静息性心绞痛，有中度或高度冠心病可能临床表现心电图胸痛期间心电图正常或无变化心脏标志物正常青岛市中心医院ICU13UA/NSTEMI诊断建议：Ⅰ类静息性胸痛>20min，血流动力学不稳定，近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，立即急诊科就诊（LevelC）胸痛患者早期进行危险分层，重点在心绞痛症状、体征、心电图、心肌损伤标记物（LevelB）进行性胸痛患者即刻行12导联心电图检查，并动态观察（LevelC）所有患者均应测量心肌损伤标记物，胸痛发作6小时内阴性者，8-12小时重复测量（LevelC）青岛市中心医院ICU14UA/NSTEMI诊断建议Ⅱa胸痛发作6小时内的患者，除肌钙蛋白外还应测定肌红蛋白（LevelC）Ⅱb测定CRP及其他炎性标记物青岛市中心医院ICU15UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅰ类静息性胸痛发作的患者，持续心电监测（LevelC）舌下含服或静滴硝酸甘油迅速缓解症状（LevelC）吸氧，SaO2>90%（LevelC）硝酸甘油不能缓解症状，或急性肺水肿，静注吗啡进行性胸痛且无禁忌，口服或静注β-B（LevelB）频繁心肌缺血，且β-B禁忌，无心功能障碍及其他禁忌时，开始非二氢吡啶类CCB治疗（LevelB）ACEI用于ACS合并高血压、心力衰竭、糖尿病患者（LevelB）青岛市中心医院ICU16无禁忌，硝酸酯类和β-B已应用足量，仍频繁发作缺血的患者，口服长效CCB（LevelC）所有ACS患者使用ACEI（LevelB）强化药物治疗仍频繁发作缺血或持续缺血，或者冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，使用IABP治疗（LevelC）UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅱa类青岛市中心医院ICU17非二氢吡啶类缓释CCB替代β-B治疗（LevelB）二氢吡啶类CCB短效制剂与β-B合用（LevelB）UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅱb类青岛市中心医院ICU18不推荐：使用西地那非24小时内应用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（LevelC）不推荐：没有β-B禁忌时使用短效CCB，变异性心绞痛除外（LevelA）UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：Ⅲ类青岛市中心医院ICU19抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅰ类迅速开始抗血小板治疗，阿司匹林首选（LevelA）阿司匹林过敏或不能耐受，使用氯吡格雷（LevelA）不行急诊PCI患者，联合应用Asp和氯吡格雷9~12个月（LevelB）PCI者，药物支架联合应用Asp和氯吡格雷12个月，裸支架联合1月以上（LevelC）择期CABG，病情允许应停用氯吡格雷5~7天（LevelB）普通肝素或低分子肝素抗凝（LevelA）准备行PCI患者，除普通肝素、阿司匹林外，还可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（LevelA）青岛市中心医院ICU20抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅱa类持续缺血，肌钙蛋白增高的患者，或不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除阿司匹林、肝素、氯吡格雷外，加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（LevelA）不准备24小时内行CABG患者，使用低分子肝素作为抗凝剂（LevelA）已经使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素，准备行PCI的患者，使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；也可仅在术前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（LevelB）青岛市中心医院ICU21抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅱb类对于没有持续性缺血及高危表现的患者，或不准备行有创治疗的患者，除使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或普通肝素外，加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（LevelA）青岛市中心医院ICU22抗血小板与抗凝治疗建议：Ⅲ类无急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，不推荐静脉溶栓治疗（LevelA）不准备行PCI患者，不推荐使用阿昔单抗（LevelA）青岛市中心医院ICU23他汀类药物在ACS中的应用ACS早期应用他汀类药物可以改善预后，与其抗炎、稳定斑块作用有关青岛市中心医院ICU24UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：Ⅰ类UA/NSTEMI有下列高危因素之一，行早期有创治疗（LevelA):已采取强化抗缺血治疗，仍有静息或低活动量心绞痛发作肌钙蛋白明显升高新出现的ST段下移复发心绞痛发作时伴心力衰竭、S3奔马律、肺水肿或肺部啰音增多、恶化的二尖瓣关闭不全血流动力学不稳定青岛市中心医院ICU25UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：Ⅱa类治疗后仍有复发性ACS表现（胸痛发作），但无高危特征的患者，实施早期有创治疗（LevelC）青岛市中心医院ICU26UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：Ⅲ类对于多脏器病变、血管重建的益处可能大于风险的患者，不推荐行冠状动脉造影（LevelC）对不愿意行血管重建治疗的患者，不推荐行冠状动脉造影（LevelC）青岛市中心医院ICU27UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：Ⅰ类严重左主干病变，尤其是左主干分叉病变，首选CABG（LevelA）三支病变合并左心功能不全或糖尿病的患者，首选CABG（LevelA）单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端），可首选PCI（LevelA）青岛市中心医院ICU28UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：Ⅱa类LAD近端严重狭窄的单支病变患者，可行PCI或CABG（LevelB）对于外科手术高危的顽固心肌缺血患者（LVEF<35%，年龄>80岁），PCI策略是主要解决缺血相关病变青岛市中心医院ICU29UA/NSTEMI患者PCI/CABG的建议：Ⅲ类临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血的患者，不推荐PCI或CABG（LevelC）非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径<50%）者，不推荐PCI或CABG（LevelC）青岛市中心医院ICU30出院后建议：Ⅰ类无禁忌症，阿司匹林75-150mg/天（LevelA）阿司匹林过敏或不耐受，且无禁忌症者，氯吡格雷75mg/天（LevelA）联合应用阿司匹林和氯吡格雷9-12个月（LevelB）无禁忌症时，使用β-B抗缺血治疗（LevelA）β-B抗缺血治疗无效（LevelB），或β-B有禁忌或出现严重副作用（LevelC），使用CCB，避免使用短效二氢吡啶类CCB。变异性心绞痛除外口服他汀类降脂药和控制饮食，使LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl),高危患者<2.07mmol/L（80mg/dl)（levelA)青岛市中心医院ICU31出院后建议：Ⅰ类LDL-C达标后，HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)或合并其他血脂异常，可联合使用贝特类或烟酸类（LevelB）慢性心力衰竭、LVEF<40%、高血压、糖尿病患者，口服ACEI治疗（LevelA）控制高血压<140/90mmHg（LevelB）糖尿病患者严格控制血糖，HbA1C<6.5%（LevelB）硝酸酯类控制心绞痛（LevelC）戒烟（LevelB）控制体重（LevelB）给予患者运动指导（LevelC）青岛市中心医院ICU32出院后建议：Ⅱa类HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)，TG>5.2mmol/L(200mg/dl)的患者，使用贝特类或烟酸类药物（LevelB）绝经后女性，ACS发病前已使用激素替代治疗者，继续该治疗（LevelC）所有患者使用ACEI治疗（LevelB）青岛市中心医院ICU33出院后建议：Ⅱb类低强度的华法林抗凝治疗（LevelB）抗抑郁的药物治疗抑郁症（LevelC）青岛市中心医院IC