重症医学科疾病护理常规知识点

重症医学科疾病护理常规

第一节重症医学科疾病一样护理常规

1、严格床头交接班。

2、连续24小时心电监测，紧密观察病人的病情改变，包含意识状态、

体温、心律、心率、血压、呼吸、SP02等体征，监测血气分析、电解

质、血糖等化验指标，显现非常，准时通知医生。

3、保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。

4、严格遵医嘱给予各项医治，正确进行标本采集并准时送检。

5、严格执行各项操作规程和核心制度，严防过失事故发生。

6、准时X对病人进行压疮、导管滑脱等护理评估并采取相应预防措

施，严格执行压疮呈报制度。

7、重症护理记录要准时X,有连续性。

8、有气管插管、气管切开、机械通气、连续床旁血液滤过等支持措施

者，严格执行相关护理常规。

9、置有各种引流管的病人，要妥当固定引流管，标识正确并保持引流

通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，觉察非常准时通知医生。

10、躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向

家属告知。必要时通知医生给予冷静。

11、熟练使用监护仪、呼吸机、微量注射泵等抢救仪器，显现报警准时

查找报警原因，禁止关报警。

12、严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路

感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以X地幸免或减少这些

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并发症的发生。

13、做好各项根底护理，保持床单位清洁、齐整，病人达“三短九洁”

标准。

14、不同患者依据所患疾病执行相应专科护理常规。

15、不能正常进行交流者，使用手势语、沟通卡片、写字板等方法和患

者沟通，做好病人的心理护理。

第二节重症医学科常见疾病护理常规

一、多发伤护理常规

【概述】

多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损害，有

效、准时、主动的护理配合，对于抢救成功和否至关重要。

【护理】

一、观察要点

1、观察患者的神志、瞳孔的改变，了解病人颅脑损害的情形。

2、观察患者有无反常呼吸，有无张力性气胸和放开性气胸。

3、紧密观察病人的生命体征、中心静脉压、氧分压及心电图的改变，

推断休克程度。

4、给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入

量，推断循环血量及血容量补充情形，尽快补足血容量，为手术制造条

件。

二、护理评估

1、受伤原因、部位等；损害程度及性质。

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2、意识及生命体征改变，有无休克表现。

3、呼吸情形，气道是否通畅。

4、有无活动性出血。

5、有无致命性损害。

6、各种试验室检查结果。

7、心理及社会支持状况。

三、护理措施

1、执行重症医学科疾病一样护理常规。

2、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程

序；

一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。

二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情形。

三测：即测血压，以初步推断患者是否处于休克状态。

四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无非常活

动。

五穿刺：对疑有胸腹腔损害应马上进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复

穿刺。

3、严峻多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速去除呼吸道异

物，准时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6

L/min。假设无呼吸、心跳者，则马上行气管插管术和心肺复苏术，必

要时呼吸机辅助呼吸。

4、迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以改正休

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克。依据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。

5、多发伤患者出血快、失血多，在短时间内给予心电监测并有效止

血。

6、准时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前打算。

7、辅助检查在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，准时

查明病因，采取对症处理。

四、健康指导要点

1、有胸腔闭式引流的病人进行深呼吸及腹式呼吸训练，鼓舞有效咳

痰。

2、向骨折的病人说明保持牵引肢体功能位的必要性。

3、告知留置管道的目的和意义，以取得病人的配合。

五、本卷须知

1、颈托固定，预防颈髓损害。

2、病情不稳定时，幸免搬动病人。

3、处置脊液耳漏、鼻漏时，不能用棉球堵塞。

二、ICU综合征护理常规

【概述】

是指发生在ICU病房接受医治的病人身上，患者在极大压力环境下

发生的情绪状态改变，它可以以各种型态表现（如退妄、精神官能症或

精神病的病症）。

【护理】

一、护理评估及观察要点

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1、紧密观察患者的情绪改变。

2、了解患者的心理需求。

二、护理措施

1、执行重症医学科疾病一样护理常规。

2、改善环境，使患者尽快适应ICU病房

①保持室内清洁、齐整、舒适、安静、温度22-24。湿度50%-60%,

夜晚尽量调整灯光强度，将仪器声及报警音调低。

②设备应摆放齐整，灯光可使用柔和光线,不要直接对着患者的眼睛,房

间设有窗户和钟表、日历，并置于患者视野范围内。

③提供个人空间，患者之间用屏风或窗帘隔开,避开抢救对病友心理带

来的消极影响。保护患者隐私，做各种操作时，尽量减少患者身体暴露

次数和部位。

3、严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极医治原发

病。

4、提高操作技能，熟练掌握仪器的性能、操作规程、本卷须知，对患

者说明使用仪器的必要性和平安性，以防患者不安。提高穿刺技术，幸

免在动脉采血时反复穿刺刺激患者。

5、舒适护理

①准时有效地镇痛，使患者感到痛痛得以掌握,减少焦虑,增加中意度。

②给予适宜的卧位，适当的垫衬，必要的翻身X及肢体活动，减少患者

的不适、烦躁。

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6、患者病情同意时，医务人员要鼓舞且协助患者床上料理个人生活（吃

饭、活动肢体等），提高自理能力，逐渐增加活动，使其正常行为不断

得到加强，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理

7、护士应和患者无障碍交流，建立良好的相互信托的医治性人际关

系，增加患者的平安感和归宿感。对于因带呼吸机或气管切口不能使用

言语交流的患者，要使用手势、写字板、等保证能和患者进行无障碍的

沟通，准时满足患者的需要，同时可掌握其生理及心理动态，增加患者

对外界刺激的反响，促进脑功能的恢复。鼓舞家属参加心理护理，使家

属成为护士的合作伙伴，使患者得到抚慰。

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第三节重症医学科常见诊疗技术护理常规

一、机械通气护理常规

一、护理评估

1、病人的意识状况：生命体征：呼吸状况；动脉血气分析结果。

2、呼吸机的连接方法；呼吸机的型号；通气模式及参数选择。

3、病人的配合情形；有无人机对抗。

4、呼吸机医治成效及相关并发症。

5、人工气道的状况。

二、护理措施

1、严密观察患者生命体征及病情改变；包含病人意识状态；病人自

主呼吸的频率、节律和呼吸机是否同步；生命体征及胸廓活动度；

皮肤紫绢及四肢循环情形。

2、体位：床头抬高30-45度。

3、血气监测：使用呼吸机前后30分钟或调整呼吸机模式参数后30

分钟均需监测血气指标。

4、心理护理：使用呼吸机要取得病人的配合，对躁动病人适当约

束，必要时使用冷静药物。

5、人工气道治理：

(1)气管插管要妥当固定，幸免脱出。

(2)气囊充气要适量，气囊压力维持在25-30加比0,每班观察。

(3)气道要适当进行湿化，预防管道堵塞，

[4)吸痰时注意无菌操作，动作柔和，成人吸痰负压300-

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400mmHgo

(5)气管切开的伤口敷料每天更换2次，带内套芯的导管8h清洗

消毒。

6、保证呼吸机管道通畅，幸免扭曲及打折。集水杯处于X位，准时

倾倒冷凝水。人工鼻及螺纹接头有污染准时更换。长期使用呼吸机

病人每周更换呼吸机管道。

7、做好消毒隔离工作，物品一人一用一消毒。呼吸机使用完后，机

器外表清洁消毒，管路及湿化器送供给室消毒。预防交叉感染的发

生。

8、营养支持：在病情同意的情形下及早进行肠内营养支持。

9、功能锻炼：指导病人进行呼吸训炼，协助完成床上下活动，争取

尽早脱机拔管。

三、健康指导要点

1、使用呼吸机的目的，指导病人和呼吸机同步。

2、呼吸训练及床上活动方法。

四、本卷须知

1、使用呼吸机前完成机器自检，启动声光报警。

2、严格无菌操作，物品专人专用。

3、冷凝水准时倾倒。

4、呼吸机管道每周更换1次。

二、连续性血液净化医治护理常规

一、护理评估

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1、意识状况，生命体征。

2、尿量及液体总量。

3、置管部位及管道是否通畅。

4、抗凝剂的使用及成效。

5、仪器性能。

6、试验室检查结果：如血常规、出凝血、肾功能及电解质等。

二、护理措施

1、护士培训：掌握仪器使用、操作流程及报警处理。

2、心理护理：说明操作目的，取得病人的配合。对于躁动病人药给

予约束。

3、检查管路是否通畅，抽回血。

4、依据医治需要及病人的情形选择适宜的血管路及滤器。接通电

源，开机自检，连接管道及滤器，选择医治模式，用肝素盐水（生

理盐水3000ml+肝素lOOmg）预冲。

5、设置各种参数，连接病人，开始医治。

6、紧密观察仪器运行情形，每小时记录动静脉压、跨膜压等各参数

改变，觉察报警准时处理。

7、遵医嘱配置置换液，严格无菌操作。监测血电解质，准时调整置

换液中电解质的浓度。

8、严密观察病情改变，监测生命体征、尿量、意识的改变，准时调

整医治参数。

9、观察滤器及静脉滤网有无凝血现象，调整抗凝剂用量。

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10、医治中随时检查各管道连接是否紧密，是否固定妥当，保持管

道通畅，位置良好。

11、医治终止后，先用20ml生理盐水脉冲冲管，再用肝素盐水封

管。

12、血管路及滤器按诊治废物处理，仪器清洁消毒备用。

三、健康指导要点

1、说明医治的目的及医治过程中的配合。

2、合理营养，保证足够的能量摄入。

四、本卷须知

1、严格无菌操作，预防感染。

2、医治开始将血流速设置在80-100ml/min,30分钟后再逐渐增加

血流速度。

3、幸免血凝块及空气进入静脉管路。

三、气管插管术后护理常规

一、护理评估

1、评估患者肌肉容积、张力、肌力分级情形等。

2、评估患者气管插管的种类、型号和气囊压力。

3、观察插管有无破损。

4、观察患者意识、呼吸形态、痰液多少及分度、及气囊压力等。

二、护理措施

1、保证气管插管的正确位置，每班听诊双肺呼吸音，班班交接插管

距门齿距离并记录。

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2、妥当固定，预防脱出。

①固定带可使用寸带，松紧度以容一手指为宜，禁忌使用绷带固

定。

②清醒合作者，可不放牙垫，但意识不清、牙关紧闭或烦躁不安患

者以及婴幼儿均应使用牙垫，幸免患者咬紧插管，影响通气，

③必要时使用约束带和冷静剂。

④搬动患者或为患者变换体位时，应将呼吸回路从臂力架取下，严

防管路牵拉致使插管脱出。

3、保持呼吸道通畅

①强调必要时吸痰，观察痰液的量、色及性状。

②做好气道湿化，预防痰痂形成堵塞气道。

4、做好气囊的治理。定时检测气囊压力，依据病情使用最小闭合技

术或最小漏气技术。

5、加强根底护理，无翻身禁忌每2小时翻身、拍背1次；每日口腔

护理2次，假设无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1次，每日更换固定寸带

及胶布2次。

6、呼吸回路每周更换1次。准时倾倒冷凝水。

7、每日两次四肢功能锻炼

8、营养支持：遵医嘱早期给予肠内或肠外营养。

9、做好心理护理。

三、健康指导要点

1、告知患者或家属气管插管的目的、过程和潜在并发症，取得其合

作。

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2、嘱患者不要随意变换体位。

四、本卷须知

1、做好平安防护措施，预防坠床跌倒发生。

2、烦躁，意识不清等患者适当约束，预防插管脱出等意外发生。

3、严格无菌原则吸痰。

4、更换系带需双人配合。

5、过程中幸免机器震惊移位。

四、有创动脉血压监测护理常规

一、护理评估

1、有创动脉血压监测装置的组成：由冲洗装置、传感器和连接管道

三局部组成。

2、有创动脉血压监测的影响因素：

①测量部位：在周围动脉不同部位测压时要考虑到不同部位的动脉

压差，一样股动脉收缩压较楼动脉高10-20mmHg,而舒张压低15-

20mmHg。

②系统较零：采取传感器测压时，传感器的高度应和右心房在同一

水平。传感器的位置每改变5cm,血压值就会改变3-4mmHg。因此当

患者体位改变时应随时调整传感器的高度，幸免由此造成的测量误

差。

③导管口方向：通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向，因此测

出的压力是血管内侧压强和血流流动的动压强之和，其值稍大于血

流壁的测压。不过当血流速度不大时，导管口的影响可忽略。但在

心率增快、血流速度增加及动脉管腔由于导管插入而堵塞形成终端

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动脉时，将造成动脉压力波、共振，就会使测得的压力值显著高于

实际值。

3、病情评估：有创动脉血压监测用于各种急危重患者、应用血管活

性药、需反复做动脉血气分析及其他血液检查的患者、外科手术检

查。

二、护理措施

1、预防感染

①所需物品肯定保证无菌，置管操作应在严格的无菌技术下进行。

置管成功后保持穿刺处皮肤枯燥、清洁、无渗血。自动脉测压导管

内抽血化验时，导管连接头处应用碘伏消毒，每天更换连接管的肝

素稀释液。

②加强临床监测，每日监测体温4次。如患者显现高热、寒战，应

准时寻找感染源。必要时取管道培养或做血培养以协助诊断，并合

理应用抗生素。

③穿刺针保存不超过72小时一，最长一周，一旦发生感染迹象应马上

拔出导管，如需陆续测压应更换测压部位。

④严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度有无非常，假设觉

察液体外渗，穿刺部位红肿、发白或发绢、变凉应马上拔出，并用

50%硫酸镁湿敷红肿处，也可用红外线医治仪照耀。

2、正确连接动脉压力传感器，选择适当模块，设置报警上下限，传

感器校零后测压，减少误差。测压系统内不能有气泡。

3、保持管道的通畅：测压装置连接肝素稀释液，管路内应充满肝素

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稀释液，无气泡及血块；每30分钟冲洗管路，并经常观察动脉波形

是否良好。

4、预防脱管：妥当固定，幸免导管脱出影响血压监测，并造成局部

血肿和出血。

5、局部出血和血肿的预防及护理：

①穿刺失败或拔出穿刺针时，依据不同的穿刺方法来确定局部压迫

时间长短，如系穿刺进针，压迫5分钟；动脉切开进针，压迫10分

钟。

②局部用纱布球和宽胶布加压覆盖，加压包扎中心要在血管进针

点，必要时局部用绷带加压30分钟后予以解除。

三、健康指导要点

1、术后嘱患者保持术侧肢体伸直，短期内尽量少活动，以防出血。

2、告知患者有创动脉血压监测的目的、意义及并发症，紧密观察术

侧远端皮肤的颜色和温度，如有非常觉察或非常感觉应准时呼叫医

护人员。

四、本卷须知

1、监测开始时，换能器进行校零。

2、监测过程中，随时保持压力传感器和心脏在同一水平上。

3、为预防导管堵塞，要不断注入肝素盐水冲洗导管，保持测压径路

的通畅。牢固固定导管，预防导管位置移动或脱出，影响有创血压

的测量。

4、有创血压测压值比无创测压值高5-20mmHgo

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五、中心静脉压监测护理常规

一、护理评估

1、中心静脉管道：管道的通畅性；是否正在使用此管道进行输血、

静脉营养医治或输注血管活性药物，假设是则影响测量结果的X

性。

2、测压装置：测压装置（包含监护仪、压力监测模块和导线）是否

处于备用状态；确认一次性使用压力传感器的包装完好、在有效期

内。

3、病情评估：CVP监测适用于①严峻创伤、各类休克及急性循环功

能衰竭等危重患者，②各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹

部的大手术。③需长期输液或接受完全肠外营养的患者。④需接受

大量、快速输血补液的患者。

二、护理措施

1、采纳正确的测量方法：正确安装测压装置，并和中心静脉导管连

接正确，设置报警上下限，传感器校零后测压，减少误差。

①传感器的位置肯定位于腋中线第四肋水平，即右心房水平。

②测压时肯定保证压力管和中心静脉导管单一相通（可暂停补液〕o

③应用呼吸机者，测CVP应脱机10秒左右，目的是去除呼吸机的压

力对测量值的影响。

④输血时需测量CVP可以用肝素稀释液冲洗管道内血液，然后再测

量，幸免影响X性。⑤幸免在患者烦躁或剧烈咳嗽等情形下进行测

量。

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2、保持管道的通畅：

①首先肯定保证整个装置的密闭且无气泡及血块，假设有非常情形

可用肝素稀释液或生