浙江中医药大学PBL案例讨论及实验设计

浙江中医药大学PBL案例讨论及实验设计浙江中医药大学PBL案例讨论及实验设计报告课程：医学机能实验学名称：家兔失血性休克及抢救专业：临床医学年级：2014级班级：临本三班组别：第7组导师：印媛君组长：张伊娜组员：龚丽芬、陈扬扬、龚青青2016.5感受性反射等）使得血压迅速恢复正常；1.3失血导致机体血液循环量大大减少，面色苍白是皮肤缺血表现.血容量不足的时候,机体首先会保证脑,心脏,肾脏等重要器官的血液供应,给皮肤,胃肠等供血的血管会收缩,供血减少。而为维持血压正常，压力感受性反射减弱，化学感受性反射加强，使得病人心率加快。讨论22、此时病人体内可能动员哪些调节机制调节心血管活动？2.1颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射:颈动脉窦和主动脉弓刺激减弱窦神经（后加入舌咽神经）、主动脉神经传入冲动减弱延髓心迷走紧张减弱，心交感和交感缩血管紧张增强心率加快，心输出量增加，外周阻力增大，血压回升。2.2颈动脉体和主动脉体化学感受性反射:失血兴奋交感缩血管中枢骨骼肌和大部分内脏血管收缩；心脏和脑的血管无明显收缩或轻微舒张总外周阻力增大，血压升高；心脑获得血液供应。2.3心肺感受器的心血管反射:循环血量减少位于心房、心室和肺循环大血管内的感受器受机械牵张刺激及某些化学物质（前列腺素、腺苷等）刺激减弱交感神经兴奋（血液中肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高），迷走神经抑制-心率加快，心输出量增加，外周阻力和血压增加。肾血流量减少，肾排水和排钠量减少。2.4容量感受性反射：血容量减少位于心房壁容量感受器抑制交感神经兴奋和迷走神经抑制心率加快，心输出量增加，外周阻力和血压增加，血浆血管升压素和醛固酮水平升高，增加肾远曲小管和集合管对钠和水的重吸收，增加循环血量和细胞外液量。2.5心交感传入反射：多种内源性、外源性化学物质（如缓激肽、过氧化氢和腺苷等）刺激；心室扩张引起的机械刺激心室壁的交感神经传入交感神经活动增强、动脉血压升高。2.6脂肪传入反射：白色组织受到瘦素、缓激肽等化学刺激反射性引起交感神经系统激活脂肪分解且伴有血压升高。2.7自身调节：代偿性自身调节；肌源性自身调节（器官血管的灌注压突然降低阻力血管舒张、局部血流阻力减少灌注该器官的血流量不至于明显减少。该机制于肾血管特明显，脑、肝、心、肠系膜和骨骼肌的血管亦常见，而皮肤血管一般无，进而保证了重要脏器正常血供及功能）2.8体液调节：2.8.1肾素—血管紧张素系统（人体重要的体液调节系统）：循环血量减少肾脏血流量减少，球旁复合体可将信息传递给球旁细胞释放肾素通过肾静脉进入血液循环肾素可将肝脏生成的血管紧张素原水解生成血管紧张素Ⅰ，后者再被ACE水解产生血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ有多种生理学效应全身微动脉收缩升高血压，醛固酮的合成和释放增加肾小管对Na+的重吸收增加循环血量增加。2.8.2肾上腺素E和去甲肾上腺素NE：（主要)E与心脏上的β1受体结合正性变时、正性变力心输出量增加NE与血管平滑肌α受体结合全身血管广泛收缩、外周阻力增加-血压增高。2.8.3心房钠尿肽：循环血量减少--心房钠尿肽分泌减少--肾排钠、排水减少；血管紧张，血压升高，心率加快，心搏出量增加。2.8.4血管升压素VP：下丘脑视上核和室旁核合成血管升压素VP经神经垂体释入血作用于血管平滑肌的V2受体引起血管收缩，血压升高。此外，肾上腺髓质素、阿片肽、降钙素基因相关肽等分泌减少，尾加压素等分泌增加，以调节并维持机体正常血压。实验设计实验目的复制家兔失血性休克的动物模型，了解大出血的身体机能变化，掌握大出血的机体代偿原理和抢救措施，观察经抢救后的效果。实验内容1.家兔失血性休克模型的制备。2.失血后家兔血压、心率、尿量变化的测量。3.失血的抢救：①注射去甲肾上腺素NA，升高血压；②输回全血，升高血压。③注射生理盐水，给家兔补液。拟采取的实验步骤实验动物选用家兔作为实验动物，有以下几点理由：（1）家兔易得到，容易饲养，在科研工作中广泛应用；（2）家兔相对较大，实验中的各项插管相对容易，利于各指标观察。2.实验器材家兔手术台、常用手术器械一套、玻璃分针、止血钳、眼科剪、支架、动静脉插管及三通管、动脉夹、血压换能器、膀胱插管、计时器、RM6240生物信号采集处理系统、照明灯、纱布、丝线、注射器及针头、输液装置等。实验试剂20%的氨基甲酸乙酯、肝素、生理盐水、1：10000去甲肾上腺素。4.实验装置准备和仪器参数设置①用盛有肝素的注射器与三通管其中一个接头相连，旋动三通管上的开关，使动脉插管与注射器相通，推动注射器，排空动脉插管中的气体，使动脉插管内充满肝素溶液，然后回旋开关关闭三通管。②血压换能器接生物信号采集处理系统第1通道，启动RM6240系统观察并记录血压(记录平均动脉血压、收缩压、舒张压和脉压)、心率。RM6240系统:点击“实验”菜单，选择“兔动脉血压调节”。仪器参数：通道模式为血压，时间常数为直流，滤波频率100Hz，灵敏度100mL/s，采样频率800Hz。③尿量用人工数尿法数尿。实验过程5.1家兔称重后，按5mL/kg体重剂量给家兔耳缘静脉注射20%的氨基甲酸乙酯使之麻醉，将兔仰卧并固定于兔手术台上5.2剪去颈部被毛，切开颈部皮肤、肌肉后，使颈部气管和两侧血管神经鞘暴露。用玻璃分针仔细分离左侧颈总动脉和右侧颈外静脉，每根血管分离出3～4cm长，并各穿两线备用。5.3左侧颈总动脉插管：将分离出的左侧颈总动脉远心端用线结扎，近心端用动脉夹将动脉夹住。在远心端结扎线下方用眼科剪在动脉上作一小“V”形切口，将动脉插管朝心脏方向插入动脉，确认插入动脉后，用备用线将血管与插管结扎固定，再将结扎线固定于插管上，防止插管从血管中滑脱。去掉动脉夹，打开三通阀，观察动脉血压波形并记录。5.4右侧颈外静脉插管：用两根细线将颈外静脉提起使提起段血量减少，用眼科剪向近心端方向剪一个“V”字形切口，将肝素化的插管朝近心端方向插入颈外静脉内，并与肝素化的注射器相连备用。导管插管成功后，用细线扎紧导管与静脉的连接处，防止导管掉出。静脉的远心端结扎。5.5股动脉插管：用左手拇指和另外四指将股部皮肤绷紧固定，沿股腹面正中线从腹股沟下缘向膝部切开皮肤4～5cm。钝性分离皮下组织、肌肉。用玻璃分针分离股动脉约2~3cm，在其下穿2线，结扎远心端的血管，近心端用动脉夹夹闭血管。近结扎处用眼科直剪呈45°角剪开血管直径1/2，用眼科镊夹挑起切口，插入动脉插管2cm，结扎固定。5.6膀胱插管：从耻骨联合向上沿中线作长约4cm的切口，沿腹白线打开腹腔，将膀胱轻拉至腹壁外（避免损伤输尿管），用止血钳提起膀胱前壁，选择血管较少处切一纵形小孔，插入插管后结扎。使插管的引流管出口处低于膀胱水平，用容器接由引流管流出的尿液。若膀胱内无尿液从引流管流出，可往引流管里打生理盐水。5.7实验观察5.7.1少量放血：开放股动脉，按7ml/kg体重的量放血，用肝素化的注射器收集，观察10分钟内的血压、心率及尿量变化。待血压曲线恢复正常后继续进行下一项实验。5.7.2大量放血：少量放血10分钟使血压稳定在低水平后，再开放股动脉上动脉夹，按14～18ml/kg体重的量开始放血（包括少量放血），放血时间为3~5分钟（切勿过快）。使血压（平均动脉压）稳定在30~40mmHg（4.0~5.33kPa）（如果停止放血，血压回升可再放血，若血压过低，则立即将放出血加压输回若干），即失血性休克状态，在30~40分钟内观察并记录血压、心率及尿量的变化。5.7.3抢救一：失血性休克状态后，在家兔耳缘静脉处注射0.3mL1：10000的去甲肾上腺素，观察2-5分钟内的血压及各项生理指标的变化。5.7.4抢救二：将收集到的在股动脉失血的血液，用注射器连接至颈外静脉插管，并缓慢输血注回，观察2-5分钟内的血压及各项生理指标的变化。5.7.5抢救三：给家兔输回全血后，然后再输入生理盐水（60～100滴/min），直至血压恢复正常。预期结果短期少量出血，刚开始机体血压会降低、心率加快、呼吸加深加快等，机体处于代偿期，10分钟内基本可恢复正常血压及其他生理指标；大量出血后，机体出现失代偿现象，即失血性休克状态，而此时最有效的抢救方式是增加循环血量。在注射NA后，血压有所升高，说明NA有利于机体的失血的代偿。通过补液+输血后，家兔的心率、血压、尿量逐渐恢复正常，生命体征恢复。实验安排①半天完成动物麻醉、手术、模型制备和取材；②半天小组成员讨论实验结果并分析；③总共实验在1天内即可完成。设计实验结果图1:家兔动脉血压变化图2:少量放血后家兔动脉血压变化图3:大量放血后家兔动脉血压变化图4:注射NE后家兔动脉血压变化图5:输回全血后家兔动脉血压变化图6:注射生理盐水后家兔动脉血压变化项目平均收缩压平均舒张压平均动脉压平均脉压差心率尿量单位(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)(次/分)（滴/分）正常114.8597.4103.2217.452462少量放血97.0825.8871.2049.572680大量放血81.4513.6767.7835.892020注射NE0.3mL118.7146.7271.9970.723300输回全血101.3279.5886.7221.422951注射生理盐水115.3192.7100.2422.62604表1：家兔的失血后血压、心率、尿量记录实验报告【摘要】目的：学会复制家兔失血性休克的动物模型，了解大出血的身体机能变化，掌握大出血的机体代偿原理和抢救措施，观察经抢救后的效果。方法：人为从家兔股动脉抽取血液的方法来复制家兔失血性休克模型，再通过三项抢救措施，分别给家兔注射NE、回输血液以及注射生理盐水。观察经抢救后的效果并记录家兔血压、心率和尿量的变化。结果：少量失血后，家兔心率加快，血压先降低后逐渐升高，尿量减少。大量失血后，家兔心率先加快但逐渐变慢，血压大幅度降低，尿量几乎为0。通过注射NE和回输血液后，家兔血压上升，心率加快；通过注射生理盐水以后，家兔各项生理指标逐渐恢复正常。结论：少量失血时，机体可在短时间内通过代偿作用恢复正常；大量失血时，机体失代偿，这时通过注射NE、输血输液是可以使机体生理指标恢复的。【关键词】失血性休克；抢救措施；血压；心率；尿量1实验材料和方法1.1实验材料1.1.1实验动物家兔。1.1.2实验材料和器械家兔手术台、常用手术器械一套、玻璃分针、止血钳、眼科剪、支架、动静脉插管及三通管、动脉夹、血压换能器、膀胱插管、计时器、RM6240生物信号采集处理系统、照明灯、纱布、丝线、注射器及针头、输液装置等。20%的氨基甲酸乙酯、肝素、生理盐水、1：10000去甲肾上腺素。1.2实验方法1.2.1实验装置准备和仪器参数设置1.2.1.1用盛有肝素的注射器与三通管其中一个接头相连，旋动三通管上的开关，使动脉插管与注射器相通，推动注射器，排空动脉插管中的气体，使动脉插管内充满肝素溶液，然后回旋开关关闭三通管。1.2.1.2血压换能器接生物信号采集处理系统第1通道，启动RM6240系统观察并记录血压(记录平均动脉血压、收缩压、舒张压和脉压)、心率。RM6240系统:点击“实验”菜单，选择“兔动脉血压调节”。仪器参数：通道模式为血压，时间常数为直流，滤波频率100Hz，灵敏度100mL/s，采样频率800Hz。1.2.2家兔称重后，按5mL/kg体重剂量给家兔耳缘静脉注射20%的氨基甲酸乙酯使之麻醉，将兔仰卧并固定于兔手术台上1.2.3剪去颈部被毛，切开颈部皮肤、肌肉后，使颈部气管和两侧血管神经鞘暴露。用玻璃分针仔细分离左侧颈总动脉和右侧颈外静脉，每根血管分离出3～4cm长，并各穿两线备用。1.2.4左侧颈总动脉插管：将分离出的左侧颈总动脉远心端用线结扎，近心端用动脉夹将动脉夹住。在远心端结扎线下方用眼科剪在动脉上作一小“V”形切口，将动脉插管朝心脏方向插入动脉，确认插入动脉后，用备用线将血管与插管结扎固定，再将结扎线固定于插管上，防止插管从血管中滑脱。去掉动脉夹，打开三通阀，观察动脉血压波形并记录。1.2.5右侧颈外静脉插管：用两根细线将颈外静脉提起使提起段血量减少，用眼科剪向近心端方向剪一个“V”字形切口，将肝素化的插管朝近心端方向插入颈外静脉内，并与肝素化的注射器相连备用。导管插管成功后，用细线扎紧导管与静脉的连接处，防止导管掉出。静脉的远心端结扎。1.2.6股动脉插管：用左手拇指和另外四指将股部皮肤绷紧固定，沿股腹面正中线从腹股沟下缘向膝部切开皮肤4～5cm。钝性分离皮下组织、肌肉。用玻璃分针分离股动脉约2~3cm，在其下穿2线，结扎远心端的血管，近心端用动脉夹夹闭血管。近结扎处用眼科直剪呈45°角剪开血管直径1/2，用眼科镊夹挑起切口，插入动脉插管2cm，结扎固定。1.2.7膀胱插管：从耻骨联合向上沿中线作长约4cm的切口，沿腹白线打开腹腔，将膀胱轻拉至腹壁外（避免损伤输尿管），用止血钳提起膀胱前壁，选择血管较少处切一纵形小孔，插入插管后结扎。使插管的引流管出口处低于膀胱水平，用容器接由引流管流出的尿液。若膀胱内无尿液从引流管流出，可往引流管里打生理盐水[1]。1.2.8实验观察1.2.8.1少量放血：开放股动脉，按7ml/kg体重的量放血，用肝素化的注射器收集，观察10分钟内的血压、心率及尿量变化（人工数尿法）。待血压曲线恢复正常后继续进行下一项实验。1.2.8.2大量放血：少量放血10分钟使血压稳定在低水平后，再开放股动脉上动脉夹，按14～18ml/kg体重的量开始放血（包括少量放血），放血时间为3~5分钟（切勿过快）。使血压（平均动脉压）稳定在30~40mmHg（4.0~5.33kPa）（如果停止放血，血压回升可再放血，若血压过低，则立即将放出血加压输回若干），即失血性休克状态，在30~40分钟内观察并记录血压、心率及尿量的变化。1.2.8.3抢救一：失血性休克状态后，在家兔颈外静脉处注射0.3mL1：10000的去甲肾上腺素，观察2-5分钟内的血压及各项生理指标的变化。1.2.8.4抢救二：将收集到的在股动脉失血的血液，在家兔颈外静脉处缓慢输血注回，观察2-5分钟内的血压及各项生理指标的变化。1.2.8.5抢救三：给家兔输回全血后，然后再输入生理盐水（60～100滴/min），直至血压恢复正常。2实验结果图1:家兔动脉血压变化图2:少量放血后家兔动脉血压变化图3:大量放血后家兔动脉血压变化图4:注射NE后家兔动脉血压变化图5:输回全血后家兔动脉血压变化图6:注射生理盐水后家兔动脉血压变化项目平均收缩压平均舒张压平均动脉压平均脉压差心率尿量单位(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)(次/分)（滴/分）正常114.8597.4103.2217.452462少量放血97.0825.8871.2049.572680大量放血81.4513.6767.7835.892020注射NE0.3mL118.7146.7271.9970.723300输回全血101.3279.5886.7221.422951注射生理盐水115.3192.7100.2422.62604表1：家兔的失血后血压、心率、尿量记录3实验讨论[2]3.1动脉血压的形成和影响因素动脉血压是指血液对单位面积主动脉管壁的侧压力（压强），通常是指主动脉压。动脉血压的形成前提是心血管内有足够的血液充盈，心室射血和外周阻力是动脉血压形成的必要条件，此外主动脉和大动脉的弹性储器作用对减小血压的波动也有重要缓冲作用。动脉血压是循环功能的重要指标之一，动脉血压过高或过低都会影响各器官的血液供应和心脏的负担。若动脉血压过低，将引起器官血液供应减少，尤其是脑和心脏等重要器官的供血不足，将导致严重后果。若血压过高，则心脏和血管的负担会过重，严重者可能导致心力衰竭。影响动脉血压的因素有每搏输出量（主要影响收缩压）、心率（主要影响舒张压）、外周阻力（主要影响舒张压）、主动脉和大动脉的弹性储器作用、循环血量与血管系统容量的匹配情况。3.2机体少量失血后动脉血压恢复的调节机制在生理情况下，机体可通过神经和体液因素的调节维持其动脉血压的稳定。压力感受器为颈动脉窦和主动脉弓血管外膜下的感觉神经末梢。它对快速性血压变化敏感，能在短时间内维持血压相对稳定。颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射的传入神经为窦神经与主动脉神经。家兔的主动脉神经为独立的一条神经，也称为减压神经。传出神经为心交感神经、心迷走神经和交感缩血管纤维。心交感神经兴奋，其末梢释放去甲肾上腺素，去甲肾上腺素与心肌细胞膜上的β1受体结合，引起心脏正性的变时变力变传导作用；心迷走神经兴奋，其末梢释放乙酰胆碱，乙酰胆碱与心肌细胞膜上的M受体结合，引起心脏负性的变时变力变传导作用；交感缩血管纤维兴奋时其末梢释放去甲肾上腺素，后者与血管平滑肌细胞的α受体结合引起阻力血管的收缩。失血后，血容量减少，使颈动脉窦和主动脉弓压力感受器刺激幅度减少、刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器、心肺感受器的心血管反射等，使交感缩血管神经、心交感神经传出冲动增加，心迷走神经传出冲动减少，引起心率加快，心输出量增加，血管紧缩，外周阻力增加，动脉血压增加。另一方面，交感神经兴奋，动员肾素-血管紧张素-醛固酮系统、神经垂体释放血管升压素、促进心房钠尿肽释放等途径，直接使全身微动脉收缩，升高血压。3.3机体大量失血后动脉血压不能恢复的原因大量失血使机体血容量不足，超过机体的代偿能力。3.4机体失血后尿量减少的原因当肾动脉灌注压在80～160mmHg变动时，肾血流量可基本保持不变。但在机体大失血的情况下，循环血量减少（通过心肺感受性反射）和血压降低（通过压力感受性反射）等可使肾交感神经兴奋。肾交感神经兴奋可释放去甲肾上腺素:1）通过兴奋肾血管平滑肌的α受体，引起肾血管收缩而减少肾血流量。由于入球小动脉比出球小动脉收缩更明显，使肾小球毛细血管血浆流量减少，毛细血管血压下降，肾小球滤过率下降，尿生成减少；2）还可通过激活β受体，使球旁器的颗粒细胞释放肾素，导致循环血液中血管紧张素Ⅱ和醛固酮浓度增加。血管紧张素Ⅱ浓度较高时，入球小动脉强烈收缩，肾小球滤过率降低，还能引起系膜细胞收缩，Kf值减小，使肾小球滤过率降低。醛固酮主要作用于肾远曲小管和集合管的上皮细胞，增加K+排泄和增加Na+、水的重吸收；3）去甲肾上腺素可直接刺激近端小管和髓柈对Na+、Cl-、水的重吸收。此外大失血可引起机体失水多于溶质丧失，使体液晶体渗透压升高，可刺激血管升压素分泌，使肾小管和集合管增加对水的重吸收，使尿量减少。当循环血量减少时，静脉回心血量减少，对心肺感受器的刺激减弱，经迷走神经传入至下丘脑的冲动减少，血管升压素释放就增多。3.5注射NE对失血性休克家兔血压的影响注射去甲肾上腺素后，家兔动脉血压升高。这是由于去甲肾上腺素与血管平滑肌上的α和β2两种受体结合，而与α受体结合的能力较强，引起α受体占优势的血管平滑肌收缩；与β2结合的能力较弱，引起β2受体占优势的血管平滑肌舒张。静脉注射去甲肾上腺素后能使血管收缩，管径变小，外周阻力增加，从而使动脉血压升高。