浙江省医保管理相关制度

浙江省医保管理相关制度医保科工作制度1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行社保中心的各项政策规定。2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（药方、计算机房、物价员、财务科等）。4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。7、负责管理失业保险手续的办理。8、负责商业保险的相关工作。9、负责生育保险的相关工作和员工计划生育审核报销。10、负责管理全院在职职工、退休职工医疗保险的相关工作。11、自觉遵守院内的各项规章制度。12、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。13、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。14、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。15、做好对院内各科室培训沟通工作，使医院内体系无缝连接平稳运行。浙江省医保管理工作制度一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。内刷卡记账。三、费用结算管理1、严格按《临海市区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、每天检查圈存转发和上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。为了更好的开展该项工作，市医保中心要求定点医疗机构在完善内部管理制度的同时，在制度规定中必须具备以下内容：一、降低参保人员个人负担的管理办法。含诱导参保病人使用全自费项目、将统筹支付项目由参保人员自费，在医保支付系统外收全自费项目等方面的管理措施。二、控制药品费用占医疗总费用的比例的措施。三、控制自费药品占医疗总费用的比例的措施。四、医保目录内药品备药率及使用率管理办法。五、杜绝冒名顶替就医、挂床住院、分解住院情况的管理办法。六、杜绝推诿重症病人、或过度降低基本医疗水平的管理办法。七、超剂量开药的管理办法。八、建立按季度向医院各（病房）科室通报执行医疗保险政策情况的制度。九、合理使用大型设备检查、治疗、贵重药品的内部管理制度。信息科工作制度一、在院长领导下，逐步健全医院的信息管理，负责病案、医疗统计、计算机中心、收费处、出入院结算处、图书馆、机关各室微机、网站的管理工作，进行信息资源的开发和信息技术的应用。二、对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度和请示报告制度，工作有计划、有落实、有检查。三、定期组织政治、业务学习．统一认识，协调一致，不断提高业务水平，以适应现代医院管理的需要。四、定期组织督促、检查全院各科室、各部门计算机使用与管理工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。五、定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。六、组织医院病案管理委员会会议，协同做好病案质量把关工作。七、督促统计室完成各项卫生统计资料及报表，做好统计资料的分析、利用及反馈。八、经常检查、督促下属各部门，保证各项制度和各类人员职责的落实。按照国家有关规定，做好信息的保密工作。医院医保管理制度一、成立院内医保管理领导小组，负责本院医保服务工作的统一领导，检查院内医保工作的制度执行情况。二、认真组织全院员工学习医保政策，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，实行首诊负责制和因病施治原则，合理检查，合理用药，合理治疗。三、本院员工在为参保人员提供医疗服务时，应认真核对就诊人员的医疗保险专用病历卡及医疗保险卡.(IC卡)。四、严格遵守药品处方限量管理的规定。并根据《处方管理办法（试行）》的规定保存医保处方备查。五、收治住院病人应严格掌握住院标准，并按因病施治的原则进行治疗，住院期间的所有医药费必须进入住院费用累计，刷卡结算。不得挂名住院，转嫁住院，分解住院和伪造住院。莆田同乡网/医疗影视广告网/医疗广告制作!六、尊重参保人员对就医费用的知情权，使用自费药品或自费诊疗服务项目时，在非紧急情况下，应事先征求本人或家属同意，并为住院病人提供每日医疗费用清单。七、加强医院内药品的管理，保证为参保人员提供优质有效的药品，确保参保职工的用药安全。八、严格执行国家、省、市有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。九、全院员工必须严格执行上述制度，违者一经查实，严惩不贷。医保管理制度我院根据医保相关政策制定以下管理制度：一、对医保患者要验证卡、证、人。二、定期对在院患者进行查房，并有记录。三、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。四、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。五、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。六、医保患者住院必须使用专用处方及专用审批单据，要漏项填写，防止简化缺项。所有处方必须经患者本人及家属签字。七、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡，轻患、重患平均计算，超出总额主治医生自付。八、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。九、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。十、严禁误导消费、开大处方、重复检查。以上规定各医务人员必须严格遵守，依据《东港市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。质量控制科工作制度一、根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。二、定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。三、随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。四、参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。五、定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。六、检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。七、针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，控制医疗风险。八、检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。九、建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。十、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。十一、定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。十二、完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。十三、全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。院长办公室工作制度一、在院长领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。协助院领导了解掌握全院业务、行政、后勤工作情况。二、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，做好职能科室的沟通联系工作。三、做好来访、院内外接待工作，做到安排周密、妥当、热情。四、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回、催办、归档及保管工作。针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。五、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。六、搞好对打字室、汽车班的管理及适时安排医院总值班工作。七、认真做好信访接待，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。八、认真做好监督印刷打字、通讯联络、外事接待、印章管理等工作。九、做好医院年初工作安排，中期、年终工作检查、评比和全院工作总结等。十、深入科室了解情况，收集信息资料，进行调查研究。主动给院领导提供有关情况，发挥参谋、助手等作用。十一、院领导交办的临时性工作要按时完成并随时汇报。党委办公室工作制度一、党委办公室工作人员，必需认真学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论，以“三个代表”重要思想为指导，坚决执行党的路线、方针、政策，坚持改革开放，廉洁勤政，敢于同违反党纪的的现象做斗争。二、热爱党的工作，积极完成职责范围内的各项工作。经常深入基层，调查研究，检查工作，反映情况。三、认真贯彻执行上级党组织和院党委的决议或下达的任务；参加和列席党政有关会议，做好贯彻落实工作。四、督促、检查各党总支、支部贯彻“三会一课”制度，民主生活会制度、联系群众制度、请示汇报制度、保密工作制度的执行情况和存在的问题，及时向党委汇报并提出解决方法。五、坚持请示汇报制度。定期向党委汇报工作。对重大问题或超职责范围的问题，及时请示汇报。特殊情况，随时汇报请示。六、坚持保密制度，严守党政机密。对党内文件，档案及各种机密材料，必须落实责任，专人保管，定期检查、清理，杜绝一切泄密和漏洞。协助有关部门做好信访接待工作。七、组织实施每年的民主评议党员制度。贯彻从严治党的党员教育、管理、监督于一体的精神，做好组织安排、检查、督促各基层党组织贯彻执行。进行情况向党报告，并做好遣留问题的处理工作。八、认真做好各级先进、模范工作者评选、推荐和表彰工作。做好党内各项先进的评选表彰工作；协调有关方面做好医院各项先进集体和个人的评选、推荐、表彰工作。九、严守党的纪律，遵守职业道德，监守岗位，团结协作。不得违反党的原则和纪律，提高工作效率，讲究方式方法，实行首问责任制，开展批评与自我批评和谈心活动，积极创造健康向上的工作氛围。十、做好群众信访接待工作。实行信访接待首接责任制。按照统一管理和对口处理原则进行转递和办理。医教科工作制度一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。二、在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。三、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，发现问题及时督促解决，做好科室间的协调工作，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系，保证医疗工作正常运转。四、制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系、评价标准和实施办法，报院领导批准后，组织实施。五、每年组织两次医务人员“三基训练”考核。六、每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。分析存在问题，采取相应的措施及对策。七、做好经常性医疗事故和医疗差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。八、支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重患者的抢救，疑难病例的讨论，重大手术的审批和院内外会诊工作。九、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。十、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排。十一、每周五上午召开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。十二、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。护理部工作制度护理部是在业务副院长或护理副院长领导下，负责全院护理工作的职能管理部门。一、在护理部主任具体主持下，坚持以临床护理工作为中心，不断提高护理质量，保证临床护理、教学、科研工作的完成。二、根据全院的年度计划，做好护理工作计划和重点工作的部署，经主管院长审批后执行，定期审核执行情况。三、经常深入科室和病区，检查护理质量，参加和指导业务活动，组织协调大批急诊、危重患者的抢救护理工作。做好门诊、病区、急诊科、手术室、供应室等部门的管理工作，使之逐步制度化、常规化、规范化。四、督促各级人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，检查和指导各科室完成工作计划。五、定期召开差错分析会，及时调查了解发生的各类差错事故的原因，与科室共同研究、分析、处理，认真吸取经验教训。六、负责组织、检查、安排全院护理人员的业务培训，技术考核，以及进修、实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。七、负责全院护理人员医德医风教育，从思想、业务上不断地、有计划地提高护理人员的素质。八、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术，学习和思想情况，关心护理人员的生活。负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。九、定期召开全院的科护士长会议，总结、部署工作，并定期组织护士长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。十、审查并调整各科护士长提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。人力资源部工作制度一、根据医院的编制规定，结合实际情况，合理编配各科室工作人员，要定机构、定编制、定人员、定工作任务，做到业务和能力的平衡，人员素质和效率的平衡，积极引进、调配和安排使用各方面的人员，确保医疗和各项业务工作的正常进行。二、人力资源部人员必须认真学习人事工作业务知识，忠于职守，坚持原则，秉公办事，不徇私情，不谋私利，遵守保密制度，严守机密，工作谨慎。三、经常深入科室，调查研究、了解并分析有关情况，做到反映准确、解决问题及时。四、定期召开科务会议，研究有关问题，认真开展批评与自我批评，加强团结、互助协作。五、按时完成人事统计、劳动工资等报表。六、做好各种统计报表工作，统计要准确，上报要及时，定期分析统计数据，及时向院领导反馈信息，建立积累各种原始统计资料保管制度。七、关心职工生活，对老、病、婚、丧者家庭生活有困难的职工，及时向有关领导部门反映，积极帮助解决。协助工会做好职工生活福利工作。八、对干部、工人的人事档案管理，按上级要求，档案内容要准确、可靠、合乎标准，外形结构上要整洁统一，方便实用；管理上要科学严密，专职负责，档案柜要防盗、防潮、放火、防蛀。九、管理职工劳动考勤，建立考勤制度，要定期总结，根据不同情况进行表扬、批评或纪律处分。抓好经常性的纪律教育，并按照国家规定办理职工的奖惩工作。十、科室制定医院绩效考核方案，并组织相关科室部门对全院各科室检查考核。财务科工作制度一、负责医院的会计核算工作，确保医院会计核算的准确性、及时性、规范性。二、按照主管部门要求及医院规划，科学地编制年度财务预算，并落实年度预算的执行，及时反馈预算执行情况。三、及时、准确地完成会计账务处理工作，准确地制作会计凭证，负责编制医院会计报表，对内、对外提供会计明细资料。四、进行医院财务收支状况及经营活动分析工作，并保证其准确性、及时性，为领导的决策提供依据。五、负责医院年终决算报表的编制工作。六、负责医院债权债务的清理与核对工作。按时做好与分支机构、工程项目、各类付款的对账工作，做到账目清楚，清理及时。七、负责医院财产清查盘点的组织工作。保证固定资产、药品、材料等帐帐相符，帐实相符。八、负责医院会计档案的装订、保管、移交工作。九、为确保资金安全，不定期地对现金出纳、门诊收费处、住院收费处的收费员进行现金安全检查；定期对银行出纳银行存款余额调节表进行复核，检查支票的使用情况。十、负责医院职工住房公积金的帐务管理工作。十一、负责医院货币资金、有价证券、支票和财务印鉴的管理使用工作。十二、完成财务部交给的其他临时性工作。预防保健科简介预防保健科承担着新生儿接种、免疫规划接种免费册的发放、医院传染病网络报告、死亡病例网络报告和管理、慢性非传染病防治等工作，兼具管理和临床双重任务，为本地区群众健康服务、突出体现社会效益的一个职能、业务科室。现有医务人员3名，其中：高级职称1人，中级职称1人、初级职称1人。科室主要职能如下：预防接种：每天为新生儿接种卡介苗和乙肝疫苗，节假日不间断，保证了新二十多年来共为16000余名新生儿接种了疫苗；生儿在24小时内接种乙肝疫苗。共为门诊群众接种了乙肝疫苗21070余人次。二十多年来科室从未发生过任何差错事故，赢得了广大群众的信任和好评。2006年以来为本院出生新生儿办理免疫规划接种免费册1600余本，为医院创造了良好的社会效益。传染病管理：根据《传染病防治法》的有关规定，负责法定传染病及其他非法定传染性疾病的疫情报告；督促全院各临床科室传染病疫情报告，加强奖罚力度，定期检查各科传染病的报告、填卡、登记落实情况。每年春夏季开展肠道传染病监测工作，督促各科医生对所有腹泻病人都要按要求登记并报告，及时上报区疾病控制中心，达到有泻必检、逢泻必报。死亡病例报告管理：制定了全院死亡病例报告管理制度，死亡病例报告自查与奖罚等相关制度。及时检查、核对临床医生填写的《死亡医学证明书》项目的正确性，纠正医生填写直接死因、间接死因、根本死因中的错误。慢性非传染性疾病的防治工作：负责进行慢性非传染性疾病流行病学调查和防治工作，建立健全医院慢性非传染性疾病防治组织及相关工作制度，对医护人员和群众进行慢性非传染性疾病防治知识的讲座。预防保健科不断加强科室建设，2005-2008年在省级以上刊物发表论文5篇，完善健全了20余种规章制度，建立了一支以预防、科研、保健为一体的精良队伍，更好地为广大群众服务。预防保健科工作制度一、严格按照卫生部颁发的《预防接种工作规范》的要求，做好预防接种，认真执行各项操作规程。二、及时为我院出生的新生儿接种乙肝疫苗和卡介苗并发放铜川市免疫规划接种免费册。三、预防接种工作人员应具备工作责任心，并经过县级以上计划免疫知识技术培训合格后方能上岗。四、严格执行“安全注射”制度，做到“三查七对”，即接种前诊查健康状况和接种禁忌症、查疫苗质量。核对免疫接种程序、姓名、年龄、药名、批号、失效期、接种剂量。五、及时、准确的上报各种报表。并做好资料的装订保管工作。六、认真完成卫生行政部门下达的公共卫生预防保健任务。感染管理科工作制度一、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制订医院感染管理规章制度，并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。二、督促检查医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断。严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。三、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。每月进行抽检。四、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。五、定期深入科室，检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。定时查阅所有出院病历，进行院内感染漏报率的调查，杜绝漏报，错报。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。七、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采