内科疾病的诊断思路和治疗课件

内科疾病的诊断思路和治疗

(感染、呼吸、风湿、皮肤）无锡市人民医院陆国础内科疾病的诊断思路和治疗传统—现代内科疾病的诊断思路和治疗传统—现代内科疾病的诊断思路和治疗常见临床症状发热：咳嗽、喘息咳痰咯血、痰血呼吸困难胸痛肌痛、乏力咽痛皮疹内科疾病的诊断思路和治疗发热fever发热是指人的体温因各种原因超过正常范围，是内科疾病常见的临床症状之一，在各种疾病中，发热可有多种表现形式，如持续高热、持续低热、间歇发热等。发热的原因则更为众多，常见的有感染性疾病、恶性肿瘤、血液病、内分泌病、风湿性疾病等。当腋下、口腔或直肠温度分别超过37℃、37.3℃和37.6℃，并且24小时内温度波动在1℃以上，可称为发热。内科疾病的诊断思路和治疗发热急性发热：热程在2周之内，绝大多数为感染，尤以呼吸道、泌尿道和消化道感染多见；不明原因发热（FUO）：指病程超过3周，体温多次超过38.3℃，并经过至少一周细致的检查未能明确病因者，其中40%-50%为感染性疾病，20%-30%为结缔组织-血管性疾病，约20%为肿瘤性疾病，仍有约10%的患者最终不能明确发热原因；内科疾病的诊断思路和治疗发热长期低热：口腔温度在37.5℃-38.4℃，持续4周以上者；其中感染性疾病占40%，非感染性疾病占57%，原因不明占3%，可分为器质性发热和功能性发热二大类；超高热：体温超过41℃以上，主要见于体温调节中枢功能障碍性疾病。内科疾病的诊断思路和治疗发热的诊断感染仍是FUO最常见、最重要的原因。有人统计，不明原因长期发热中，感染性疾病占52.7%，其中细菌性感染包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等，而结核病占感染性疾病的46.6%，且以肺外结核居多(占结核病的2/3)；其次CMV病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为FUO，值得注意。

内科疾病的诊断思路和治疗发热的诊断近年来结核病呈增多趋势，老年人临床表现不典型，淋巴结结核、肝、脾结核、泌尿生殖系结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂，在长期不明原因发热中占相当比重，应予重视。结核病以长期午后低热为主,伴乏力、盗汗及消瘦等症状，或于活动后出现低热，部分患者为间歇性稽留热或弛张热，尽管患者高热，但一般情况良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应。内科疾病的诊断思路和治疗发热的诊断恶性肿瘤病人FUO见于两种情况：恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。常见恶性肿瘤均可引起FUO，已知的恶性肿瘤有：淋巴瘤、Hodgkin病、非Hodgkin病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌等。感染依然是恶性肿瘤FUO的首要病因因素。细菌包括Ｇ+或Ｇ-需氧菌和厌氧菌;病毒以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒为主;霉菌包括念珠菌属、曲霉菌、隐球菌、寄生虫以卡氏肺囊虫和弓形虫为主。

内科疾病的诊断思路和治疗发热的诊断发热也是一些结缔组织病的常见症状，容易出现发热的结缔组织病包括系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、成人型Still病、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血管炎、干燥综合征，以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。这些弥漫性结缔组织病和结晶性关节炎的发热可轻可重，持续时间可长可短，可以是结缔组织病的首发临床表现，亦可能是在病程中出现。

内科疾病的诊断思路和治疗卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）男性，因发热从外地转来，两肺弥漫性实质性改变，呼吸窘迫进行性加重，HIV阳性。内科疾病的诊断思路和治疗粟粒结核病毒肺炎囊肿感染内科疾病的诊断思路和治疗骨结核、寒性脓肿重症感染（真菌？）内科疾病的诊断思路和治疗咳嗽

cough咳嗽是常见的呼吸道症状，因咳嗽症状就诊者可占呼吸专科门诊患者的80%以上；在呼吸科门诊，1/3门诊患者以反复发作性或慢性持续性咳嗽就诊；胃食管返流性咳嗽占慢性咳嗽病因的10%-40%，并可能是胃食管返流性疾病的唯一表现，约占胃食管返流性疾病的43%-75%；吸烟人群中约50%有咳嗽症状。内科疾病的诊断思路和治疗咳嗽的分类和原因

咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽<3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。内科疾病的诊断思路和治疗急性咳嗽最常见的病因:普通感冒其它病因:急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘内科疾病的诊断思路和治疗亚急性咳嗽感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等内科疾病的诊断思路和治疗慢性咳嗽咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史内科疾病的诊断思路和治疗慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%内科疾病的诊断思路和治疗慢性咳嗽其它病因慢性支气管炎支气管扩张气管、支气管结核变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽等内科疾病的诊断思路和治疗胃-食管返流胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见原因典型反流症状表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状咳嗽大多在日间和直立位内科疾病的诊断思路和治疗GERC-诊断标准无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。内科疾病的诊断思路和治疗感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。可以持续3～8周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解X线胸片检查无异常抗菌药物治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等内科疾病的诊断思路和治疗血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEIs。β-1受体阻滞剂(倍他乐克等)内科疾病的诊断思路和治疗环境因素内科疾病的诊断思路和治疗宠物内科疾病的诊断思路和治疗咳痰

Expectoration气管支气管与肺实质受到物理与化学刺激,或由于感染与过敏,都可发生炎症而形成痰液，可分成：支气管疾病：急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管结核、支气管扩张、肿瘤、支气管胸膜瘘等；肺部疾病：各类肺部感染、肺癌、肺水肿、肺泡蛋白沉积症等其他：风湿病，红斑狼疮，多发性结节性动脉炎，坏死性结节性肉芽肿性血管炎等所致的肺浸润内科疾病的诊断思路和治疗支气管扩张内科疾病的诊断思路和治疗食道支气管瘘内科疾病的诊断思路和治疗呼吸困难定义及分型是主观上所经历的各种各样的呼吸不适感，只是临床术语，患者可用气短、胸部发闷，窒息感、呼吸费力等语言描述。肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性）心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难内科疾病的诊断思路和治疗肺源性呼吸困难呼吸力学的改变：弹性阻力（顺应性）降低：肺纤维化、广泛炎症、肺充血，肺水肿等，也可见于肥胖、胸廓畸形，腹压增加等，非弹性阻力（气道磨擦力和粘性阻力）增加：哮喘、COPD化学感受器反射：PaO2↓，PCO2↑，pH↓肺内感受器反射：呼吸肌疲劳、肺气肿、功能残气量增加等心理因素：焦虑、悲观、生气、绝望等内科疾病的诊断思路和治疗ARDS内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗CT：Goodman等对33例ARDS患者（22例ARDSp，11例ARDSexp）的肺部进行CT扫描发现，ARDSexp患者肺部毛玻璃样改变是肺实变的2倍，而ARDSp患者肺部毛玻璃样改变与肺实变比例基本相当。ARDSexp患者与ARDSp患者比较，肺部毛玻璃样改变多40%，而肺实变则少50%。内科疾病的诊断思路和治疗Goodman等还观察到ARDSp患者肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区，较少分布在肺基底区，肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布没有显著性差异，而肺背侧实变分布则明显增多；ARDSexp患者肺部毛玻璃样改变沿肺上区向肺下区、肺的腹侧向背侧方向进行分布，而肺实变则沿肺中部和基底区进行分布，以肺的背侧实变则相对更为明显。内科疾病的诊断思路和治疗恶性胸水脓胸内科疾病的诊断思路和治疗肺间质纤维化女性,胸闷、气急入院，开胸活检证实为间质纤维化内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗三期矽肺内科疾病的诊断思路和治疗膈膨升刀鞘样气管膈疝内科疾病的诊断思路和治疗右间位结肠左肺结核毁损内科疾病的诊断思路和治疗胸痛（Chestpain)炎性病变：胸壁：带状疱疹，流行性胸痛，胸壁软组织及肋间神经，胸内：胸膜炎、肺炎、心包炎，膈下脓肿等；血供失常：冠心病心绞痛、心梗、肺栓塞等机械压迫、刺激和损伤：主动脉夹层、肥厚性脊椎炎、胸内原发或转移性肿瘤以及气管食管内异物等化学刺激：食管炎,毒气引起的气管、支气管以及胃酸返流性食管炎等自主神经功能失调：过度换气综合征、心脏神经症、贲门痉挛等。邻近器官病变的反射或牵连：颈肋及前斜角肌引起的胸廓入口综合征，膈下病变如肝炎、肝癌、肝脓肿、胆道疾病，脾梗死等内科疾病的诊断思路和治疗胸痛的解剖学基础可引起胸痛的结构：胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经肋骨、胸膜）纵隔心脏和近心大血管肺气管和支气管内科疾病的诊断思路和治疗非创伤胸痛带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核内科疾病的诊断思路和治疗胸腔及胸腔脏器病变心绞痛原发性肺动脉高压心肌梗死肺动脉栓塞冠脉瘤气胸肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心脏瓣膜病胸廓出口综合征先心病膈疝心肌炎肺炎主动脉窦动脉瘤肺癌内科疾病的诊断思路和治疗纵隔及纵隔内其他脏器病变纵隔炎气管炎食管炎胸主动脉瘤胃-食管反流主动脉夹层食管憩室食管痉挛贲门失弛缓内科疾病的诊断思路和治疗引起胸痛的主要急危重症气胸心包炎肺栓塞急性冠脉综合征肺炎食管穿孔主动脉夹层内科疾病的诊断思路和治疗Pancoist’stumor内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗咯血

(hemoptysis)喉及其以下呼吸道及肺组织出血,经口腔咳出，24小时内＜100ml为少量，100-500ml为中量，＞500ml或一次咯血＞100ml者为大量咯血。主要见于：气管、支气管及肺泡毛细血管的炎症（细菌、病毒、寄生虫……引起的气道粘膜及肺泡毛细血管的破坏致出血）；支气管动脉及肺动脉系统血管破裂出血（肺化脓症、肺囊肿、结核空洞、支扩等）；肺血管本身病变或先天性病变（动静脉瘘、先天性毛细血管扩张、肺栓塞，肺动脉高压、多动脉炎……）；肺外器官病变所致出血（心脏瓣膜病、左心功能不全、子宫内膜异位等）；出、凝血机制障碍（血液系统疾病及DIC）内科疾病的诊断思路和治疗肺结核及支气管播散癌性空洞内科疾病的诊断思路和治疗右上叶中央型肺癌内科疾病的诊断思路和治疗肺曲霉感染内科疾病的诊断思路和治疗常见病内科疾病的诊断思路和治疗社区获得性肺炎

CommunityAcquiredPneumonia,CAP定义:

指在社区环境中罹患的肺炎，包括在社区感染而在住院后(通常限定为入院48h内或在潜伏期内)发病者,目前倾向将学校、兵营环境中获得的肺炎归于CAP。内科疾病的诊断思路和治疗CAP流行病学美国560万病人/年，110万入院第6位死亡原因，45,000人每年是感染性疾病中首位死亡原因化费84亿美元发病率普通人群 1-11.6/1000/y>65岁 25-44/1000/ｙ>65岁(护理院) 68-114/1000/yNiederman,MS,etal(1986).CritCareClin.2(3):471-95.Marrie,TJ(1994).ClinInfectDis18(4):501-13;MarrieTJ9(1998).InfectDisClinNorthAm2(3):723-40内科疾病的诊断思路和治疗CAP流行病学住院率

17-35%死亡率门诊病人 1-5%住院病人 6-24%，平均12%入ICU病人 22-57%，接近40%Niederman,MS,etal(1986).CritCareClin.2(3):471-95.Marrie,TJ(1994).ClinInfectDis18(4):501-13内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗大叶性肺炎及支气管气相内科疾病的诊断思路和治疗鉴别诊断内科疾病的诊断思路和治疗CAP的病原学据1966—1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65％。另一项资料显示，10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28％。其次是流感嗜血杆菌，非典型性致病菌如支原体、衣原体、军团菌等逐年增加。最近的一项上海地区的CAP调查发现，细菌感染率为21．7％，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌，非典型致病菌感染率为33．6％，主要是肺炎支原体感染(29％)。内科疾病的诊断思路和治疗社区获得性肺炎病原体与国外文献报道CAP病原体以肺炎链球菌为主要致病菌不同，国内近期完成的两项多中心研究都没有获得肺炎链球菌是CAP主要致病菌的结论。刘又宁等调查了我国7个城市12家医院成人CAP患者的病原学构成，肺炎支原体所占比例远远高于肺炎链球菌，占CAP致病菌首位(20．7％)，其余依次为肺炎链球菌(10．3％)、流感嗜血杆菌(9．2％)、肺炎衣原体(6．6％)、肺炎克雷伯杆菌(6．1％)和嗜肺军团菌(5．1％)；混合感染者占11．5％。内科疾病的诊断思路和治疗全球新发现致肺部感染的病原菌1993年汉坦病毒：汉坦病毒肺综合征；1994年Hendra-亨德拉病毒：致死性呼吸道疾病；1997年HSNI(香港)：禽流感；1999年H9N2(香港)：禽流感；2001年碳疽(美国)：肺炭疽；2003年冠状病毒：SARS；2004年H5N1病毒：禽流感，病死率50％一60％；2008年H1Nl病毒。至2009年6月底，世界卫生组织确认全球121个国家和地区共有77201例甲型H1Nl流感确诊病例，其中包括死亡病例332例。内科疾病的诊断思路和治疗慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常反应有关，COPD主要累及肺脏，但可引起全身的不良反应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切有关，当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，则可诊断为COPD。可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。

内科疾病的诊断思路和治疗我国COPD的流行情况70年代我国6千多万人普查，慢支患病率3.82%我国91-92年在部分地区（北京，湖北，辽宁）的流行病学调查资料显示，COPD患病率3%，其中北京房山地区患病率4.5%COPD占我国农村地区病死率第一位内科疾病的诊断思路和治疗COPD死亡率持续增高缺血性心脏病1COPD6脑血管疾病2下呼吸道感染

3腹泻病4围产期疾病

5缺血性心脏病1COPD3脑血管疾病2下呼吸道感染4交通事故6气管、支气管和肺部肿瘤

51990年2020年GOLDReport2007内科疾病的诊断思路和治疗COPD死亡率持续增高，至2020年将成为第3大死亡原因AECOPD是COPD自然病程中出现症状急性加重，超越了日常状况的变化，并需要调整常规的药物治疗方案AECOPD不仅导致患者肺功能下降、生活质量降低、社会经济成本增加，并且明显增加患者死亡率，对患者产生严重的负面影响全国每年的慢阻肺患病人数达3500万，死亡人数达100万，致残人数则达500～1000万。

慢性阻塞性肺病概况内科疾病的诊断思路和治疗慢性阻塞性肺病概况研究显示，北京地区4家医院（2家三级医院、2家二级医院）收治入院的急性加重的慢阻肺病人，平均住院费用高达11600元，严重者由于合并呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等并发症，其治疗费用更是超过100万元。由此可见，预防慢阻肺的急性加重能有效地降低医疗资源的消耗，减少患者的经济负担。内科疾病的诊断思路和治疗COPD的发病机理

有害因素

(香烟烟雾,空气污染,职业因素)

COPD遗传因素呼吸系统感染其他原因 内科疾病的诊断思路和治疗COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适，许多患者常常等到呼吸困难严重时才求医，而这时病情已经进展到中度以上肺功能检查是慢性阻塞性肺疾病诊断的金标准，有助于早期诊断COPD高血压:测量血压心脏病：心电图检查COPD：肺功能检查内科疾病的诊断思路和治疗

“在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰较基础状态上有急性加重，超越了日常状况的变化范围，并需要调整常规的药物治疗方案。”AnexacerbationofCOPDisdefinedasaneventinthenaturalcourseofthediseasecharacterizedbyachangeinthepatient’sbaselinedyspnea,cough,and/orsputumthatisbeyondnormalday-to-dayvariations,isacuteinonset,andmaywarrantachangeinregularmedicationinapatientwithunderlyingCOPD.GOLDReport2007GOLD2007：AECOPD定义内科疾病的诊断思路和治疗AECOPD的流行病学50%AECOPD患者发作时没有就医I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%内科疾病的诊断思路和治疗AECOPD的诱因原发诱因

气管-支气管感染、空气污染继发诱因

肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤、急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、β-受体阻止剂的不适当应用等

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有1/3的AECOPD诱因不明内科疾病的诊断思路和治疗AECOPD的诱因

气管-支气管感染50-70%的急性加重由感染引起细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等非典型致病原及病毒感染占1/3内科疾病的诊断思路和治疗AECOPD住院治疗的指征症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难新出现的体征，如紫绀、外周水肿原有治疗方案的失败严重的伴随疾病新近发生的心律失常诊断不明、高龄患者等内科疾病的诊断思路和治疗鉴别诊断10-30%AECOPD病人对治疗反应差，此时应考虑是否合并其他病症、加重COPD症状，或者导致症状与AECOPD相似。包括：肺炎充血性心力衰竭气胸胸腔积液肺栓塞心律失常使用药物顺应性差GOLDReport2007,p63-64内科疾病的诊断思路和治疗呼吸衰竭的病因气道阻塞肿瘤、淀粉样变、多发性软骨炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾患、异物阻塞肺脏肺部感染、肺间质纤维化、肺水肿、肺血管阻塞胸膜和胸壁胸腔积液、气胸、胸廓畸形神经肌肉病损内科疾病的诊断思路和治疗在海平面静息状态呼吸空气的条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa(60mmHg)(Ⅰ型呼衰)，或伴有动脉二氧化碳分压（PaCO2）高于4.47kPa(50mmHg)(Ⅱ型呼衰)，排除心内解剖分流和原发于心排出量降低所致的低氧血症。低氧血症：凡海平面、静息时呼吸室内空气状态下，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa(60mmHg)。高碳酸血症：动脉二氧化碳分压（PaCO2）高于4.47kPa(50mmHg)。慢性呼吸衰竭内科疾病的诊断思路和治疗吸烟

1984年>15岁(含15岁)50万人口随机抽样调查:我国标化吸烟率: 34.45% 男性: 41.99% 女性:6.99%内科疾病的诊断思路和治疗感染-呼吸道感染常见病原体腺病毒3、4、7、21型肠病毒流感病毒麻疹病毒衣原体Q热病原体嗜血流感杆菌嗜肺军团菌鼻病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒葡萄球菌链球菌内科疾病的诊断思路和治疗与慢性呼吸衰竭相关的疾病慢性支气管炎肺气肿肺动脉高压肺心病肺性脑病(占肺心病患者的40.0%~72.2%)上消化道出血(占肺心病患者的1%~32.5%)内科疾病的诊断思路和治疗慢性呼吸衰竭的治疗原则保证呼吸道通畅改善通气和氧合功能纠正缺氧和二氧化碳潴留和代谢功能乱防治多脏器功能损害为基础病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件内科疾病的诊断思路和治疗

急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：ALI是指机体遭受严重损伤出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征，呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征。ALI严重到一定程度，达到诊断标准时即为ARDS。其实，从ALI发展到ARDS的时间短促，在临床中无法将ALI和ARDS截然区分。急性呼吸窘迫综合征内科疾病的诊断思路和治疗ARDS急性呼吸窘迫综合症

1971AdultRespiratoryDistressSyndrome 1992AcuteRespiratoryDistressSyndromeALI急性肺损伤

AcuteLungInjury性质相同，程度相异急性呼吸窘迫综合症内科疾病的诊断思路和治疗临床特点继往健康肺外某急性严重创伤、损害后潜伏期hourstodays低氧：对提高FiO2的反应进行性下降呼吸困难：早期呼碱低氧，后期呼酸更低氧严重程度与原发病性质/程度/持续时间相关内科疾病的诊断思路和治疗

ALI和ARDS可以单独存在，也可以是MODS或MOF的组成部分。发生ARDS时患者必然经历过ALI，但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。内科疾病的诊断思路和治疗临床重要性年发生率：6/10万人群临床各科重大挑战外科急诊住院病人6-11%，多发伤腹膜炎30-40%入院时或其后病程中发生妇产科内科（感染、呼吸、血液、免疫）尤其各类休克后、严重感染中内科疾病的诊断思路和治疗ARDS的肺毛细血管网通透性增加、肺水肿，肺泡萎陷血流重新分布肺组织缺氧代谢产物堆积肺表面活性物质数量减少、活性降低细胞坏死内科疾病的诊断思路和治疗诊断和鉴别诊断急性重病史呼吸困难,RR>35氧合指数X胸相双侧透过度低与心源性肺水肿区别病史临床表现

PCWP<18mmHg

气道分泌物蛋白量与肺炎、肺栓塞区别内科疾病的诊断思路和治疗“BabyLung”肺毛细血管通透性增高：非心源性肺水肿，尤其分布在重力依赖区内科疾病的诊断思路和治疗预后原发病种类、程度，控制及时多脏器损害情况治疗art病人基础健康状态、年龄等死亡率50%内科疾病的诊断思路和治疗支气管扩张是由于慢性炎症损坏了支气管管壁，致使支气管管腔持久的扩大和变形，一般下叶多于上叶、左下叶多于右下叶。支气管扩张不是一个单独的疾病，而是一个与多种疾病相关的病理综合征，这一病理过程的发生在于气道持续的炎症造成平滑肌、弹性组织和气管软骨丢失，导致支气管结构的完整性的破坏。内科疾病的诊断思路和治疗支气管扩张由于支气管的异常扩张，有利于细菌的定居并导致中性粒细胞的浸润，而中性粒细胞的蛋白水解产物进一步破坏肺组织及纤毛功能，对支气管壁的这种持续性破坏有更利于细菌的定居。支气管扩张邻近的支气管阻塞可能继发于异物、肿瘤、支气管结石或淋巴结（如中叶综合征）。内科疾病的诊断思路和治疗柱状支扩

囊状支扩内科疾病的诊断思路和治疗支气管扩张的支气管造影图象内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗肺化脓症内科疾病的诊断思路和治疗弥漫性泛细支气管炎郎罕氏组织细胞增生症弥漫性小叶性肺气肿内科疾病的诊断思路和治疗肺吸虫病是由肺吸虫引起的人体寄生虫病，有进食来自疫区的生或不熟的石蟹或喇蛄史。临床表现有发热，咳嗽，胸闷，胸痛，气急等，典型表现为痰呈果酱样或烂桃样。影像学表现为肺内絮片状或多房囊性或结节影。内科疾病的诊断思路和治疗肺吸虫病肺吸虫病主要是肺吸虫虫体（童虫及成虫）在人体内穿行或寄居所引起的疾病，病变以在器官或组织内形成互相沟通的多房性小囊肿为特点。近年来对肺吸虫的研究获得较大的进展，发现了许多新亚种。在我国除东北和浙江老疫区外，还发现安徽、江苏以及四川、贵州、湖北、湖南及河南等省的新流行区。前者以卫氏肺吸虫感染为主；后者以斯氏肺吸虫感染为主。亚洲各国如朝鲜、日本及菲律宾等也有本病流行。

内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗肺吸虫病内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗肺栓塞肺血栓栓塞症是以来自静脉右心系统的血栓阻塞肺动脉或其他分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要的临床和病理特征，血栓的主要来源于下肢深静脉血栓形成。肺血栓栓塞症可造成肺血流和循环发生改变，重者肺循环阻力增加，心排量骤降，可发生休克、晕厥，甚至猝死。内科疾病的诊断思路和治疗肺栓塞长期以来，PTE一直被视为一种少见病，以至造成严重的漏误诊，大量病人致残、致死临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识多学科的防治体系存在欠缺，诊断水平亟待进一步提高对PTE的治疗上多有不规范处内科疾病的诊断思路和治疗经济舱综合征“经济舱综合征”一词最早出现在2000年10月。28岁的英国女青年埃玛.克理斯托弗森乘坐昆塔士航空公司的班机从悉尼经过长达20多个小时的飞行,一到伦敦机场便昏倒在地，两个小时后在英国医院不治死亡。因为病症特殊，科学家将其命名为“经济舱综合征”。内科疾病的诊断思路和治疗经济舱综合征经过各国科学家的深入研究，“经济舱综合征”的病因逐渐为人们所认识，患者其实是长途坐飞机所导致的腿部深度静脉血栓，这种腿部静脉形成的血栓，血块可能碎裂或脱落，随血流到右心进入肺动脉，造成肺动脉栓塞，若大块血栓阻塞了肺动脉主干，可以导致猝死！内科疾病的诊断思路和治疗肺栓塞9-26江南晚报《大学生“趴网”多日差点送命》的短篇文章，报道了江南大学21岁张姓大三学生，因连续上网数日，饭也不好好吃，在拎水时突然昏倒，出现血压降低，呼吸微弱、低氧血症，急送人民医院，经查为大面积肺栓塞，经溶栓等紧急治疗后，目前已经转入普通病房，继续抗凝治疗。内科疾病的诊断思路和治疗深静脉血栓形成

deepvenousthrombosis，DVT

纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成血凝块。内科疾病的诊断思路和治疗病理与病理生理内科疾病的诊断思路和治疗肺血栓栓塞症相关名词与定义肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)内科疾病的诊断思路和治疗其他有关的名词和定义遗传性易栓症(inheritedthrombophilia)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)经济舱综合征(economyclasssyndrome,ECS)肺动脉原位血栓形成(insituthrombosis)原发性肺动脉高压(primarypulmonaryhypertension,PPH)出血性肺不张(hemorrhagicpulmonaryatelectasis)内科疾病的诊断思路和治疗其他类型的肺栓塞气体栓塞（空气栓塞，减压病）脂肪栓塞又称脂肪栓塞综合征(FES)羊水栓塞(AFE)粟粒性肺栓塞（肿瘤、虫卵）其他少见的肺栓塞（细菌性、药物性）内科疾病的诊断思路和治疗静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素—Virchow三要素

血液淤滞血液高凝血管壁损伤新的三要素：

血管内皮、血小板、可溶性凝血因子内科疾病的诊断思路和治疗静脉血栓形成的危险因素遗传性（原发性）：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……获得性（继发性）：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用特发性

——

没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？内科疾病的诊断思路和治疗临床表现症状：呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）内科疾病的诊断思路和治疗临床表现体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或怒张（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音内科疾病的诊断思路和治疗临床表现疑诊PTE，注意DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重内科疾病的诊断思路和治疗疾病分型大面积PTE（massive,PTE)

有休克和/或低血压（SBP<90mmHg，或较基础值下降>=40mmHg,持续15分钟以上，须除外新发的心律失常、低血容量和败血症。）栓塞部位>=2个肺叶或7个肺段。非大面积PTE(non-massive,PTE)

次大面积PTE（submassive,PTE)内科疾病的诊断思路和治疗诊断方法动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋CT或电子束CT核磁共振成像（MRI）肺动脉造影内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗多发性肌炎/皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎属原发性炎性肌病中两种不同的类型，均以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病，其临床特点是四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力。目前病因尚不清楚，但为系统性自身免疫病。内科疾病的诊断思路和治疗病理病理改变为肌纤维的变性和慢性炎症细胞浸润，并在肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积。内科疾病的诊断思路和治疗临床表现多发性肌炎与皮肌炎可发生于任何年龄，女性发病是男性的2倍。发病率为0.5～8.4/百万人，男女比例为1：2。发病年龄呈双峰型，前峰10～14岁，后峰50岁左右。症状常常是在无任何先兆中不止不觉的加剧。内科疾病的诊断思路和治疗多发性肌炎（PM）

起病隐袭，常有对称性近端肌无力、肌压痛，表现为下蹲、起立、上楼、举物、梳头、抬头困难。吞咽肌受累时出现吞咽困难、发音不清，并可引起吸入性肺炎。呼吸肌受累出现呼吸困难。眼肌很少受累。少数病人合并肺间质纤维化、心肌炎，但肾损害少见。全身表现可有发热、关节痛、体重减轻、雷诺现象等。

内科疾病的诊断思路和治疗皮肌炎（DM）

除有PM的表现外，还有在肌炎前后出现或与肌炎相伴随出现的多样性皮疹。特征性皮疹有两种，一种是眶周的水肿性暗紫红色斑，而且可扩展至面部、颈部、前胸上部（V区），上眼睑可有特殊的淡紫色肿胀，称向阳疹；另一种是关节伸面的稍高出皮肤的红色鳞屑性皮疹，如发生在掌指关节、近端指间关节的背面，称高雪（Gottron）征。此外可见甲根皱裂有僵硬的毛细血管扩张，其上常见斑点，甲裂可有不规则增厚。内科疾病的诊断思路和治疗一般情况乏力不适体重减轻声嘶肢端血管痉挛征内科疾病的诊断思路和治疗骨骼肌肌无力疼痛压痛萎缩性关节痛关节炎内科疾病的诊断思路和治疗皮肤Gottron’s丘疹；日光性皮疹，颈前区皮疹（V征），披巾样分布皮疹（披巾征）；眶周的水肿性暗紫红色斑；表皮过度生长，手指表面粗糙，脱屑及皲裂（技工手）；梗塞及溃疡性脉管炎；皮下钙化；光敏感；手指区毛细血管病变；皮下炎症（皮脂膜炎）；内科疾病的诊断思路和治疗胃肠道吞咽困难返流结肠功能紊乱鼻返流内科疾病的诊断思路和治疗肺脏由于肌无力所致之换气不足及肺扩张不全；吸入性肺炎；5%-10%的患者可有间质性肺病及肺间质纤维化；内科疾病的诊断思路和治疗心脏心律紊乱心肌炎肌无力性心功能不全肺瘀血内科疾病的诊断思路和治疗多发性肌炎和皮肌炎急性型主要表现为急性发热，呼吸困难，发绀和干咳，继而出现呼吸衰竭，常于半年内死亡，慢性型起病隐匿，缓慢，进行性呼吸困难和干咳，易继发感染和少量咯血，可伴有肌无力和其他症状。15%-20%的患者因软腭、咽部和食管上部肌无力而出现吸入性肺炎，主要见于皮肌炎患者。内科疾病的诊断思路和治疗影像学表现肺间质纤维化：与IPF或UIP难以鉴别，为对称性，基底部分布为主的磨玻璃样、网状或网结节影。吸入性肺炎：常发生于有广泛皮肤或肌肉受累的患者。其他肺部并发症：气胸、5%-8%的发生肿瘤（肺、卵巢、乳腺及胃），高于普通人群的发病率。内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗类风湿关节炎

rheumatoidarthritis主要表现为外周对称性多关节炎的慢性炎症性疾病，可伴有关节外的系统性损害。是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要原因。病理特征为关节的滑膜炎。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。70%患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性疾病。内科疾病的诊断思路和治疗病因尚不明确。可能与下列因素有关。感染因子：如支原体、EB病毒、肠道细菌等都曾被怀疑是引起本病的病原体，但均未找到确凿证据。易感性：与遗传基础（共同表位）有关。资料显示：具有HLA-DR4分子的β链第三高变区第70-74位点的氨基酸序列（即共同表位）的患者发生本病的相对危险性是正常人群的3-4倍。内科疾病的诊断思路和治疗病理类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质（绒毛具有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础）。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。还可出现新生血管和大量被激活的纤维母细胞以及随后形成的纤维组织。内科疾病的诊断思路和治疗病理血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织，它累及中小动脉和/或静脉壁，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节可能为血管炎后的一种肉芽肿反应，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织（含大量淋巴组织和浆细胞）。内科疾病的诊断思路和治疗临床表现多见于20-60岁，以45岁左右最常见，女性患者约为男性患者的2-3倍。起病缓慢，在出现关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。关节表现

晨僵：见于95%的患者。持续时间和关节炎症的程度成正比，是本病活动性的指标之一。痛与压痛：出现最早，多成对称性、持续性、时轻时重。内科疾病的诊断思路和治疗临床表现关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥厚而引起肿胀。受累关节均可出现，多为对称性。关节畸形：多见于较晚期患者。如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。内科疾病的诊断思路和治疗临床表现关节功能障碍美国风湿病学院将因本病而影响了生活能力的程度分为4级，即关节功能分级。

Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。

Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目的活动受限。

Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。

Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力受限。内科疾病的诊断思路和治疗内科疾病的诊断思路和治疗关节外临床表现类风湿结节：本病特异性皮肤表现。出现于20%-30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，提示本病处于活动期。类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎，严重者可出现坏疽。肺：间质性病变（见于约20%的患者，临床常无症状）、结节样改变（单个或多个）、胸膜炎（单侧或多侧胸水，渗出性。见于10%的患者）。内科疾病的诊断思路和治疗关节外临床表现心包炎：最常见心脏受累的表现。B超可检出30%的患者出现少量心包积液，多无症状。胃肠道：可有上腹部不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均为服用药物引起。肾：很少累及肾。但可因长期的类风湿关节炎并发淀粉样变引起肾损害。若出现尿检异常应考虑抗风湿药物引起。

内科疾病的诊断思路和治疗关节外临床表现神经系统：脊髓受压（1-4颈椎小关节为好发部位，见于40%-70%的病人，多数病人主诉枕区痛，活动时加重。很少影响胸腰椎）、周围神经因滑膜炎而受压、小血管炎造成的多发性单神经炎等。血液系统：贫血很常见，程度与疾病活动性、关节炎症程度相关连。活动病变常见血小板增多，或与关节外表现相关连。干燥综合征：30%-40%患者出现，眼干、口干的症状多不明显，须经多项检测。内科疾病的诊断思路和治疗关节畸形纤维化滑膜炎内科疾病的诊断思路和治疗鉴别诊断强直性脊柱炎：多见与男性青壮年、以非对称性下肢大关节炎和炎症性腰背痛为主要特点。骶髂关节具有典型的X线改变，有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性，血清RF阴性。骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关节痛不如RA明显，以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。ESR增快不明显，RF呈阴性。内科疾病的诊断思路和治疗鉴别诊断系统性红斑狼疮：关节病变较RA的轻，不存在骨质侵蚀破坏，关节外症状明显，ANA、ds-DNA多阳性，补体多低下。风湿性关节炎：风湿热的临床表现之一。多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清ASO升高，RF阴性。内科疾病的诊断思路和治疗治疗内科疾病的诊断思路和治疗抗菌药物临床应用现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95％内科疾病的诊断思路和治疗我国抗感染药物滥用现象严重

卫生总费用持续增长与抗感染药物滥用有关

2000年卫生总费用4764亿元药费约2580亿元，抗生素约为1030亿元，占药费43%

比1999年增长590亿元。内科疾病的诊断思路和治疗不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40％系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖甙类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿内科疾病的诊断思路和治疗

西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%。我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是，三级医院70%，二级医院80%，一级医院90%。我国抗感染药物滥用现象严重内科疾病的诊断思路和治疗

临床上许多“预防性”应用抗生素是不必要的，属于滥用抗生素，例如:

（1）上呼吸道病毒性感染时。

（2）非重度哮喘发作时的病人。

（3）外科手术预防性应用抗生素的时间过迟或过长。主张术前或术中用药，最多用3天，应用抗生素的时间过长，不仅没有必要，反可导致由耐药菌株引起的严重感染。

预防性用药过滥内科疾病的诊断思路和治疗尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者生理、病理状态合理用药，包括新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等不同情况作合理选择。抗菌药物的临床应用基本原则内科疾病的诊断思路和治疗呼吸道疾病严重威胁人类生命世界范围内，呼吸道感染是严重的医疗问题。占发病率和死亡率的10%。占抗菌素使用的75%。常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败

IntemJTuberLungDis1997,JulBa.P,etal.JAC,2002,49:31-40内科疾病的诊断思路和治疗发病概况

WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。发病率与病死率高与下述因素有关：病原体变迁、易感人群结构改变、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、部分人群贫困化加剧等。内科疾病的诊断思路和治疗2001年我国居民死亡原因顺位城市农村顺位原因死亡率（%/10万）顺位原因死亡率（%/10万）1恶性肿瘤135.59/10万1呼吸系病133.42/10万2脑血管病110.01/10万2脑血管病112.60/10万3心脏病95.77/10万3恶性肿瘤105.36/10万4呼吸系病72.64/10万4心脏病77.72/10万5损伤和中毒31.92/10万5损伤和中毒63.69/10万卫生部卫生统计信息中心内科疾病的诊断思路和治疗肺炎链球菌的耐药现状肺炎链球菌的耐药性增加是一个全球性的趋势。在美国，九十年代初，对青霉素中介和耐药的肺炎链球菌的发生率仅10%左右，到九十年代末，这一比例迅速上升至50-60%。韩国的一项调查则显示，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的检出率高达70%，而肺炎链球菌对氯霉素的、红霉素和四环素的耐药率也分别高达24%、19%和83%。

内科疾病的诊断思路和治疗非典型致病原可能取代肺炎链球菌

成为CAP最重要的病原体1990年-1993年斯堪的那维亚的一项多中心研究显示：50%的患者单独或混合有不典型致病原感染除外混合感染后NorrbySR,etal.JAntimicrobChemother1997,39:499-508—肺炎支原体占17%—肺炎衣原体占14%—军团菌属占3%—肺炎链球菌仅占9%内科疾病的诊断思路和治疗呼吸道感染的病原体主要耐药：青霉素类，头孢菌素类大环内脂类氟喹诺酮类四环素类磺胺类内科疾病的诊断思路和治疗细菌流行病学对抗菌治疗的启示肺炎链球菌、非典型病原体（尤其肺炎支原体）可能为我国呼吸道感染的主要病原体。混合感染常见（20-30%）。选择能够同时有效覆盖这些病原体的抗菌药物，成为治疗成功的关键。多国社区获得性肺炎治疗指南经验性治疗推荐；单用新喹诺酮或β-内酰胺抗生素+大环内酯。内科疾病的诊断思路和治疗呼吸道感染致病菌的耐药现象

常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败常见致病菌的耐药率已达50%；以每年5%的速度增长；细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度。Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40内科疾病的诊断思路和治疗耐药性产生的原因抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因：抗生素的使用过于广泛使用不敏感的抗生素中途停药内科疾病的诊断思路和治疗国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物比例(%)-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖甙类8.4大环内脂类4.0其他17.1内科疾病的诊断思路和治疗慢性支气管炎急性发作

可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起【治疗原则】1.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。2.应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。3.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。内科疾病的诊断思路和治疗慢性支气管炎急性发作病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌

氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，

阿莫西林/克拉维酸

复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类

10％～40％菌株产酶

肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素

阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类

青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右

卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素

氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦

约90％菌株产酶

肺炎支原体

大环内酯类

多西环素，氟喹诺酮类

肺炎衣原体

大环内酯类

多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌

第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类

内科疾病的诊断思路和治疗支气管扩张合并感染

支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。【治疗原则】合并急性细菌感染时可予抗菌治疗保持呼吸道引流通畅。内科疾病的诊断思路和治疗支气管扩张合并感染的病原治疗

病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌

氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦

第一代或第二代头孢菌素

肺炎链球菌青霉素敏感

青霉素中介及耐药

青霉素第三代头孢菌素

阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类

厌氧菌

阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌

第三代头孢菌素

氟喹诺酮类，第四代头孢菌素

铜绿假单胞菌

氟喹诺酮类

哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类

注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用

氨基糖甙类药物在肺内的浓度相对较低，故不选用内科疾病的诊断思路和治疗社区获得性肺炎

尽早开始抗菌药物经验治疗,应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

内科疾病的诊断思路和治疗

社区获得性肺炎的病原治疗

病原

宜选药物

可选药物

备注

肺炎链球菌

青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素

流感嗜血杆菌

氨苄西林阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类

10％～40％的菌株产β内酰胺酶

肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素

肺炎衣原体

红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类

，多西环素

军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类

革兰阴性杆菌

第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮