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文档简介
医疗机构双向转诊协议合同编号:__________甲方(转出方):__________地址:__________联系电话:__________联系人:__________乙方(转入方):__________地址:__________联系电话:__________联系人:__________鉴于甲方为具备一定医疗条件的医疗机构,乙方为具备相应医疗条件的医疗机构,双方为了更好地服务患者,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等法律法规的规定,经甲乙双方友好协商,就患者双向转诊事宜达成如下协议:一、转诊范围(1)甲方限于医疗条件和技术力量,无法为患者提供进一步诊疗服务;(2)患者病情需要更为专业的诊疗服务,乙方具备相应的医疗条件和专业技术;(3)患者及家属书面同意转诊至乙方。(1)乙方限于医疗条件和技术力量,无法为患者提供进一步诊疗服务;(2)患者病情需要更为专业的诊疗服务,甲方具备相应的医疗条件和专业技术;(3)患者及家属书面同意转诊至甲方。二、转诊程序1.甲方在决定转诊患者时,应及时通知乙方,并提供患者的病历资料、诊断结果等相关信息;2.乙方在收到转诊通知后,应尽快对患者进行接收,并根据患者的病情制定治疗方案;3.乙方在治疗过程中,如需要进一步了解患者的情况,应及时向甲方查询;4.患者转诊过程中,甲乙双方应共同做好患者的解释工作,确保患者顺利接受治疗。三、转诊费用1.患者转诊过程中产生的交通费用由患者自行承担;2.患者在乙方接受治疗所产生的费用,按照乙方的收费标准执行;3.甲方应向乙方提供患者的医保信息,以便乙方做好费用报销工作。四、保密条款1.甲乙双方应对患者的个人信息和病情保密,未经患者同意,不得向第三方披露;2.甲乙双方在合作过程中所获悉的对方的商业秘密,应予以严格保密,未经对方同意,不得向第三方披露。五、合作期限本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年,期满后双方可续签。六、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决;2.如协商不成,任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份;2.本协议未尽事宜,可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方(盖章):__________乙方(盖章):__________甲方代表(签名):__________乙方代表(签名):__________签订日期:__________一、附件列表:1.患者病历资料2.诊断结果3.治疗方案4.医保信息5.补充协议二、违约行为及认定:1.甲方未按约定将患者转诊至乙方;2.乙方未按约定接收患者并提供治疗;3.甲方未向乙方提供患者的医保信息;4.甲乙双方未保密患者信息及商业秘密;5.双方未按约定解决争议。三、法律名词及解释:1.医疗机构:指依法取得医疗机构执业许可证的单位;2.双向转诊:指患者在医疗机构间相互转院治疗的行为;3.转出方:指将患者转诊至其他医疗机构的医疗机构;4.转入方:指接收患者并提供治疗的医疗机构;5.违约行为:指合同一方未履行合同约定的义务。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.患者转诊过程中产生的交通费用由谁承担?解决办法:按照双方约定,由患者自行承担。2.患者在转入方接受治疗所产生的费用如何报销?解决办法:甲方应向乙方提供患者的医保信息,以便乙方做好费用报销工作。3.双方在合作过程中发生争议如何解决?解决办法:通过友好协商解决,协商不成时,任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景:1.甲方限于医疗条件和技术力量,无法为患者提供进一步诊疗服务;2.患者病情需要更为专业的诊疗服务,乙方具备相应的医疗条件和专业技术;3.患者及家属书面同意转诊至乙方;4.
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