循环系统影像诊断

循环系统影像

常规X线检查（X-rayexamination）

透视：多方位观察；实时观察搏动情况

摄影：远达片距2m后前位（PA）

右前斜位（RAO45o）左前斜位(LAO60o)侧位（LAT）

心血管造影及数字减影心血管造影

检查方法胸部透视像后前位右前斜位冠状动脉造影左前斜位左侧位左心造影

第三、四代全身CT

平扫：8-10mm无间隔逐层扫描显示心脏大血管断层形态、管壁钙化

增强：含造影剂血流显示内腔

CT检查

多层/排螺旋CT（MSCT）和电子束CT（ EBCT）

一次屏气（≤20秒）完成大范围检查

螺旋CT血管造影（CTA）

心脏、冠状动脉、主动脉成像及全身其他血管CTA

CT检查

MRI检查

MRI检查临床应用

1、主动脉疾患及畸形2、心脏和心旁肿瘤3、原发性心肌病，尤其是肥厚型4、心包疾患5、缺血性心脏病6、先天性心脏病7、肺血管疾患8、心脏瓣膜病等

MRI检查磁共振技术

1、心电门控技术：将成像信号固定在每个心动周期的特定时相，避免心搏干扰，一般以心电图R波作为触发点。2、成像方位：横、矢、冠（短轴、长轴、二腔心、四腔心）3、脉冲序列：SE、FSE、GRE4、心肌灌注成像：静脉注射对比剂，分析对比剂经过心肌不同时期信号强度的变化，判断心肌灌注和心肌活性。

MRI检查的价值评价优势：1、正常和病理解剖形态2、多方位成像，软组织分辨率高3、电影MRI动态观察心室容积心肌重量心搏出量射血分数等计算4、心脏功能评价心肌组织标识血流标记；心肌灌注5、无辐射、无碘对比剂副作用劣势：检查时间长;封闭环境;禁忌症较多；价格昂贵

MRI检查心脏大血管成像心脏长轴切面主动脉像心脏短轴位心脏四腔位胸主动脉MRA超声波检查超声波检查M型超声心动图二维超声心动图

频谱型多普勒超声心动图

彩色多普勒超声心动图超声波检查常用部位：

胸骨左缘的肋间隙

心尖区的肋间隙

剑突下区

胸骨上窝心脏大血管正常影像解剖位置：

右1/3；左2/3组成：右心缘——

上升主动脉/上腔静脉下右心房/下腔静脉左心缘——

上主动脉结中肺动脉段（心腰）下左心室

远达片后前立位（PA）

远达片后前立位实例升主动脉及上腔静脉右心房下腔静脉主动脉结肺动脉段左心室组成：心前缘——

升主动脉肺动脉右心室左心室心后缘——

左心房右心房基本概念：心前间隙心后间隙食管压迹

45o右前斜位

45o右前斜位实例右心室左心室左心房右心房食道压迹主动脉弓压迹左主支气管压迹左心房压迹组成：心前缘——右心房右心室心后缘——左心房左心室主动脉全貌

60o左前斜位

60o左前斜位实例左心房左心室右心房右心室组成：心前缘——升主动脉右心室漏斗部和肺动脉主干右心室心后缘——左心房左心室

左侧位

左侧位右心室左心房左心室影响因素：体型年龄呼吸体位斜位心（45o）垂直心横位心心脏形态心胸比率1.心脏横径：T=T1+T22.心胸比率：T：Th≤0.53.右下肺A干测量：9

14mm正常MRI表现—冠状位正常MRI表现—横断位正常MRI表现—横断位正常MRI表现—矢状位M型超声波常见波群与曲线1.心底波群：所代表的结构自前向后分别为胸壁、右室流出道、主动脉根部及左房。M型超声波常见波群与曲线2.可见具有特征的二尖瓣前、后叶波形。M型超声波常见波群与曲线3.解剖结构分别为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔和腱索、左室后壁。二维超声心动图常用基本切面1.胸骨旁左心长轴二维超声心动图常用基本切面2.胸骨旁短轴切面之大动脉短轴切面二维超声心动图常用基本切面3.四腔心切面频谱型多普勒超声心动图根据多普勒效应，在心腔和血管中流动的血流能以频谱的形式反映其时相、方向、流速快慢和血流性质。如果频谱在基线的上方，表示血流朝向探头流动，在基线下方，则血流背离探头；主要有脉冲多普勒和连续多普勒二种形式，脉冲多普勒可作精确定位，连续多普勒可测高速血流。正常二尖瓣口血流频谱：将取样容积置于心尖四腔切面的二尖瓣左室侧，可记录到二尖瓣口舒张期双峰图形，其中E峰为舒张早期左室快速充盈所致，A峰为舒张晚期左房收缩形成。彩色多普勒超声心动图正常二尖瓣口彩色多普勒：在心尖四腔切面上，舒张期二尖瓣开放，在左房至左室流入道，见一红色带状区域，收缩期二尖瓣闭合，在二尖瓣口无任何彩色出现。心脏大血管异常

影像学表现心脏位置异常整体位置异常----心脏移位心脏异位（镜面右位心）心脏大血管基本病变

——心脏大小异常“普大”型二尖瓣型主动脉型普通X线对心脏大小的判断心胸比率0.5—0.55轻度增大心胸比率0.55-0.60中度增大心胸比率0.60以上重度增大心脏运动异常依据室壁运动的收缩幅度和协调状态分：运动增强，收缩幅度和心肌收缩速度运动减弱，普遍减弱和阶段性减弱运动消失，室壁运动的阶段性消失矛盾运动，阶段性室壁呈相反运动心脏血流异常血流速度的异常：高于或低于正常范围二尖瓣狭窄---高；扩心病---低血流时相的异常：血流的时间长于或短于正常，或出现在正常情况下不应出现的时相。如瓣膜返流血流性质的异常：层流变湍流血流途径的异常：血流经过正常心脏不存在的通道，如ASD冠状动脉异常诊断冠脉病变的“金标准”----选择性冠状动脉造影。可显示病变发生的部位、形态、分布及程度。缺点：不能提供冠状动脉管壁的详细解剖形态

有创性检查，患者不易接受目前临床比较常用诊断冠心病的影像检查---CTA

肺血增多（肺充血）

肺动脉血流量增多Ｘ线表现：肺（动脉）血管纹理增粗、增多，肺动脉段凸出，两肺门动脉扩张扩张的血管边缘清晰肺野透亮度正常透视下可见搏动增强---“肺门舞蹈”

诊断标准：成人----右下肺动脉直径大于15mm

儿童----超过胸锁关节水平气管横径肺循环异常肺充血

肺瘀血肺静脉回流障碍，血液瘀滞于肺内病因：1、左房压力增高，如二狭和左房肿瘤

2、左室阻力增加，如主狭

3、肺静脉阻力增高，如肺静脉狭窄

Ｘ线表现：1、肺淤血：肺纹理增多、增粗且紊乱，扩张肺静脉呈模糊条、网、点影

上肺静脉扩张，小静脉和下肺静脉正常或变细肺野透亮度减低两肺门影增大模糊2、间质性肺水肿：间隔线出现，以KerleyB线常见（肋膈角区长2-3cm，宽1-3mm的水平线）3、肺泡性肺水肿：两肺广泛分布的斑片状密度增高影，重者呈“蝶翼状”肺瘀血上肺静脉扩张KerleyB线肺血减少（肺缺血）

基本概念：肺动脉血流量减少基本病因：右心排血受阻或兼有右向左分流畸形肺动脉阻力—压力升高肺动脉分支本身的重度狭窄、阻塞性病变Ｘ线表现：肺（动脉）血管纹理变细、稀疏，肺静脉缩小肺野透亮度增加肺门动脉正常或缩小

间质性水肿肺泡性水肿肺血减少肺动脉高压

心脏和大血管疾病

常见疾病X线诊断房间隔缺损（

atrialseptaldefect,ASD）临床与病理

第一孔型（原发孔型，少见）和第二孔型（继发孔型，约占80%）血液动力学X线表现：1、呈二尖瓣型心脏，中度增大2、右心房及右心室增大，以右心房为主3、肺动脉段突出，搏动增强，“肺门舞蹈”，主动脉结偏小或正常4、肺充血，肺动脉高压房间隔缺损肺动脉膨隆；右心房增大；肺充血房间隔缺损房间隔缺损超声表现：房间隔局部可见回声中断（断端回声增强）回声中断处可见异常穿隔血流（肺动脉压力不高时为左向右分流）以右房、右室增大为主，肺动脉可增宽左房可稍大CT和MRI表现同以上二者室间隔缺损（VentricularSeptalDefect,VSD）根据发生部位分为膜部缺损，肌部缺损及其他类型。

根据临床结合病理分为小孔、中孔与大孔型。临床表现：小孔型患者无症状，胸骨左缘有全收缩期杂音。大孔缺损左向右分流量大时，震颤，婴儿期充血性心力衰竭。患者生长和发育差，反复的呼吸道感染，多汗，心悸，气促，乏力，如有右向左分流时紫绀。小孔缺损：（直径2mm-8mm，左向右分流量小）肺动脉和右心室压力↑（正常或轻度增高）右心室↑（左心室壁比右心室厚）肺血循环量↑左心室、左心房容量负荷↑所以右心室容量负荷增加不显著右心室不大而左心室、左心房增大。中孔缺损：（直径9-15mm，左向右分流量↑）肺动脉压轻中度↑肺血管阻力正常收缩期和舒张期均左向右分流右心室容量负荷↑，但仍然以左心室增大为主，肺动脉压力、右心室压力↑↑

大孔缺损：（15-20mm）肺循环阻力↑达到体循环阻力的75-100%，右心室负荷↑↑（舒张期大量左向右分流）右心室肥厚和扩张双向或右向左分流：肺血管的阻力>体循环阻力分流方向的改变不增加左心负荷右心室负荷压力↑↑↑Eisenmenger综合征。VSD（女，19岁，胸闷气短15年）VSD（女,9岁,咳嗽3天入院）

紫绀型先天性心脏病中最常见（50%）

肺动脉狭窄；室间隔缺损；主动脉骑跨和右心室肥厚

肺动脉狭窄以漏斗部狭窄常见，其次为漏斗部及瓣膜部均狭窄。室间隔缺损多数在膜部。临床上患者发育迟缓，活动力下降，常气急，喜蹲踞，伴有杵状指。法洛四联症

（tetralogyoffallot,TOF）巨大VSD、重度肺动脉狭窄，导致两心室压力接近，室水平右

左分流量

，体动脉血氧含量

；肺动脉狭窄，使肺血流量

，加重乏氧；法洛氏四联症—右心室造影法洛四联症X线：1.心影近似“靴型；2.右心室增大，心尖圆隆上翘；3.肺动脉段平直或凹陷，肺血少；4.主动脉结增宽，1/3

1/4合并右位主动脉弓。5.重症可见肺内粗乱、网状血管纹理，而无明确的肺门结构——体肺侧枝循环。靴形心；心尖上翘；主A弓右位；降主A在脊柱右侧法洛四联症法洛四联症二维超声显示：主动脉增宽，骑跨于室间隔上室间隔缺损肺动脉瓣口狭窄及/或漏斗部狭窄，或主肺动脉狭窄右室壁增厚彩色多普勒显示：在心室水平有右向左分流或双向分流。肺动脉瓣口及/或漏斗部或主肺动脉内收缩期细束五色镶嵌血流法洛四联症法洛四联症胎儿期肺动脉与主动脉的交通血管，出生后不久即闭合，若不闭合则称PDA。

类型：管形；漏斗形；窗形血流动力学：主动脉血肺动脉血血管阻力↑左心室负荷↑右心室射血阻力↑左心负荷>右心负荷左心容积和压力负荷↑导管口扩大进一步加重了肺动脉高压和右心负荷当肺血管阻力>体循环时，发生右向左分流为主的双向分流，临床表现紫绀。动脉导管未闭（patentductusarteriosus,PDA）PDA临床表现患者随分流量大小可以无症状，或活动后心悸、气促，直至发绀。胸骨左缘第二肋间可闻及连续性杂音，伴震颤，向颈部传导，脉压大，有周围血管搏动征。PDAX线表现：与未闭导管大小及病程有关梨形心；左心室增大为主，左房轻度增大肺动脉段膨出；肺充血主动脉结增大；漏斗征：动脉导管附着处膨出，其下方主动脉骤然细小内收。正位左前斜位漏斗征动脉导管未闭小知识---漏斗征指的是主动脉降部呈漏斗状膨出，下方主动脉与肺动脉相交处骤然内收。二尖瓣狭窄（Mitralstenosis,MS）血液动力学：左心房血液进入左心室障碍X线表现：心脏增大，左心房和右心室增大，左心耳常明显增大。主动脉球和左心室缩小，心尖上翘。肺淤血；间质性水肿；含铁血黄素沉着。二尖瓣瓣膜钙化风湿性心脏病（rheumaticheartdisease,RHD）二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全影像表现：CDFI—收缩期左房内可见血液返流的湍流信号；左房、左室扩大主动脉瓣狭窄后天性主动脉瓣狭窄主要病因为风湿性心瓣膜病，其次为主动脉瓣退行性变风湿性改变表现为瓣膜增厚，变形，退行性变表现为瓣膜长期纤维化所致钙化多伴有轻至中度的主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄男性，22岁。今年2月份因血压高（240/130）行放射检查发现主动脉病变，随后进行主动脉CTA检查主动脉关闭不全各种主动脉瓣或主动脉根部的病变导致主动脉瓣闭合不良，造成血流舒张期反流入左室常见病因有风湿性心瓣膜病，感染性心内膜炎，主动脉瓣退行性变等B型:

瓣膜增厚,回声增强,舒张期瓣膜闭合不拢

主动脉增宽,左室腔增大

Doppler型:

检测到舒张期彩色返流血

瓣下区检测到异常湍流频谱

原发性心肌病：扩张型；肥厚型；限制型继发性心肌病：感染、中毒、营养缺乏、代谢障碍、内分泌疾病、内分泌疾病、结缔组织病、神经肌肉性疾病等。X线表现：心脏增大（普大或主动脉型），双心室增大（左室明显）；心搏减弱；半数存在肺淤血心肌病心肌病（扩张型）肥厚梗阻型心肌病左心室造影示左室壁肥厚，心室腔缩小心肌病（限制型）心影普遍增大心缘弧度消失烧瓶样心；球形心上腔静脉增宽主动脉影缩短心搏动减弱、消失肺纹理改变不明显心包积液心包积液心包积液心包脏、壁层粘连纤维结缔组织形成心影轻度或中度增大心缘平直，心外形变形心搏动减弱心包钙化缩窄性心包炎缩窄性心包炎冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，或/和因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病，简称冠心病。冠心病的病理基础是动脉硬化。病变主要发生在动脉的内膜层，主要改变是以胆固醇为主的脂质沉积并伴有内膜细胞的增生，形成斑块沉积在动脉内膜上。这种斑块称为动脉粥样硬化斑块，使动脉管腔狭窄甚至闭塞，但闭塞的主要原因是血栓形成。冠脉造影显示动脉管腔内径狭窄≥50％为冠心病确诊的金标准。冠心病主动脉瘤主动脉病理性的扩张，称之为主动脉瘤。主动脉瘤分为真性主动脉瘤和假性主动脉瘤。真性动脉瘤是血管变宽涉及血管壁的3层结构。假性动脉瘤是动脉局部破裂，由血块或临近组织包裹而形成。主动脉真性动脉瘤主动脉瘤及附壁血栓主动脉真性动脉瘤

胸主动脉囊状动脉瘤左上纵隔增宽与主动脉相连

胸主动脉囊状动脉瘤腹主动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤是血管损伤的并发症，因火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。病理：内膜撕裂，血液自破口进入中膜内，形成主动脉壁内假腔D