糖尿病慢性并发症 微血管病变

糖尿病慢性并发症

－微血管病变目

录2糖尿病的微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病肾病防治微血管并发症要尽早降糖治疗达标我国糖尿病流行趋势令人担忧

患病率高、血糖控制较差，血糖达标者不足半数YangSHetal.NEnglJMed.2010Jun24;362(25):2425-6.潘长玉等.中华内分泌代谢杂志.2004;20(5):420-424.3患病率（%）患病人数（万）2007-2008年中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查2001年-2002年中国49家市级中心医院糖尿病健康管理调查HbA1c我国糖尿病慢性并发症形势严峻

半数T1DMT和2/3T2DM患者至少有一种糖尿病慢性并发症向红丁.医学研究通讯,2005,34(6):6-8.42000年我国第一次全国性糖尿病慢性并发症调查（1991-2000年），第一份较完整的资料除了西藏、台湾、香港和澳门四个地区外的我国30个省、市、自治区涉及过去10年中的糖尿病患者，符合要求的共24,496例，其中男性占51.9%，女性占48.1%；1型糖尿病2,228例，2型糖尿病22,268例。糖尿病慢性并发症的发病率（%）糖尿病的微血管并发症中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.20135糖尿病肾病DiabeticNephropathy,DN糖尿病视网膜病变DiabeticRetinopathy,DR糖尿病神经病变DiabeticNeuropathy,DN导致壮年失明的主要原因白内障青光眼视网膜血管阻塞缺血性视神经病变导致非创伤性下肢截肢的主要原因周围神经病变自主神经病变导致肾功能衰竭的常见原因早期出现微量白蛋白尿进展至大量白蛋白尿肾功能衰竭目

录6糖尿病的微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病肾病防治微血管并发症要尽早降糖治疗达标糖尿病视网膜病变的流行病学KleinR,etal.ArchOphthalmol,1984,102:520-526.中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报,2002;24(5):447-51.7美国流行病学调查视网膜病变患病率（%）眼部并发症患病率（%）1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析注：眼部并发症包括白内障、背景性视网膜病变、增殖性视网膜病变、失明视网膜病变患病率（%）视网膜病变的危险因素糖尿病视网膜病变的主要危险因素糖尿病病程：随病程延长DR发生率显著增加血糖控制不良：随HbA1c增高DR患病率升高，病变程度加重高血压：加速DR发生和发展血脂紊乱：参与DR的发生和发展糖尿病肾病：往往和DR共同发生2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群白内障青光眼视网膜血管阻塞缺血性视神经病变中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013.李建宁等.中国现代医学杂志.2007;17(22):2802-2804.8糖尿病视网膜病变的筛查中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013.9糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠合并糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度：每3-12个月NPDR重度：每1-3个月患者一经确诊为糖尿病，医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间视网膜病变的分级中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013.10病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（NPDR）轻度仅有微动脉瘤中度微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）眼底镜正常眼底和极轻度非增殖期糖尿病视网膜病变眼底正常的糖尿病患者，每年有5%～10%的人会出现视网膜病变检眼镜检查正常或仅有极轻度非增殖期糖尿病视网膜病变（仅有几个微血管瘤）的糖尿病患者：每年复查1次中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.201311视网膜微动脉瘤轻度非增殖性DR视盘视野血管正常眼底轻度和中度非增殖期糖尿病视网膜病变病理特征：微血管瘤，还会出现硬性渗出和出血斑没有出现有临床意义的黄斑水肿的症状和体征（如视物变形、明显的视力下降）：在6～12个月内复查检查：彩色眼底照相12视网膜微动脉瘤轻度非增殖性DR微动脉瘤片状出血硬性渗出中度非增殖性DR彩色眼底照相中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013有临床意义的黄斑水肿具有下列各项的任何一项:黄斑中心凹500μm内视网膜增厚;黄斑中心凹500μm内出现硬性渗出，并且与邻近的视网膜增厚相关;一处或多处≥1个视乳头直径的视网膜增厚，且距离黄斑中心凹<1个视乳头直径。检查：彩色眼底照相、荧光造影和光学相干断层扫描治疗：局部型：微动脉瘤的直接光凝弥漫型：黄斑区的格栅样光凝，并在2～4个月内进行复查13硬性渗出及黄斑水肿糖尿病黄斑水肿光学相干断层扫描检查局部激光治疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013重度非增殖期糖尿病视网膜病变发展为增殖期糖尿病视网膜病变的危险性很高，约半数患者会在1年内发展为增殖期糖尿病视网膜病变。复查：每2～4个月检查：强调荧光造影治疗：全视网膜光凝，完成后应每隔2～4个月随诊1次存在有临床意义的黄斑水肿：先采用局部或格栅样光凝治疗黄斑水肿，再进行全视网膜光凝14片状出血火焰状出血棉絮状斑重度非增殖期DR（早期）眼底激光光凝荧光造影中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013增殖期糖尿病视网膜病变治疗：如屈光间质条件允许（白内障、玻璃体积血没有明显影响眼底观察）：应立即行全视网膜光凝如存在黄斑水肿：先采用局部或者格栅样光凝治疗黄斑水肿，然后再进行全视网膜光凝或全视网膜光凝与局部光凝治疗同时进行如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉性视网膜脱离：玻璃体切割手术新生血管活跃（如出现虹膜红变）：联合使用抗血管内皮生长因子的单克隆抗体15增殖期DR（新生血管形成）严重的DR玻璃体切割手术中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013目

录16糖尿病的微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病肾病防治微血管并发症要尽早降糖治疗达标糖尿病神经病变的流行病学17糖尿病神经病变患病率（%）1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析随着糖尿病病程的延长糖尿病神经病变的患病率增加糖尿病病程（年）糖尿病神经病变患病率（%）中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013糖尿病周围神经病变的微血管损害CameronNE,etal.Diabetologia.2001;44:1973-1988;18腓肠神经外膜血管图1：正常的小动脉和静脉图2：变细的小动脉图3：动脉和血管之间的直接分流图4：新生的血管微血管病变可导致神经病变DyckPJ,GianniniC.JNeuropatholExpNeurol.1996;55:1181-1193.SheetzMJ,KingGL.JAMA.2002;288:2579-2588.19正常的神经受损的神经神经滋养血管闭塞有髓鞘和无髓鞘神经纤维的损伤检查出糖尿病患者的组织毛细血管损伤，包括神经的滋养血管发生闭塞神经组织的供血减少导致感觉和运动神经障碍糖尿病神经病变的分型糖尿病周围神经病变：远端对称性多发性神经病变：糖尿病周围神经病变最常见的类型；局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经；非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变（或非对称性多神经病变）；多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2～4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。糖尿病自主神经病变：是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统20中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.20132013中国糖尿病指南神经病变诊断糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断：主要根据临床症状

疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常糖尿病周围性神经病变的体征和症状BoultonAJ,etal.DiabetesCare.2005April;28(4):956-62.22麻木或失去感觉（沉睡感或“脚趾处袜子聚成一团”的感觉）刺痛/麻刺感痛感（疼痛、烧灼痛、撕裂痛）脚部被触摸后异常敏感或触痛（异常性疼痛）症状体征振动感降低膝反射和踝反射减弱对压力、高温、低温和疼痛等的保护性感觉减弱脚趾和脚部的位置感降低周围和对称四肢末端手套袜套样分布区域：随着时间的推移，症状和体征从末梢恶化到近身体中央部位神经病变的管理和治疗预防血糖、血脂、血压的控制定期进行筛查及病情评价加强足部护理治疗对因治疗血糖控制神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：α-硫辛酸等改善微循环：如前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等对症治疗：采用以下顺序周围神经病变的疼痛症状甲钴胺和α-硫辛酸、传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)23中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013目

录24糖尿病的微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病肾病防治微血管并发症要尽早降糖治疗达标我国糖尿病肾病的流行病学中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报,2002;24(5):447-51.25糖尿病肾病患病率（%）1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析糖尿病肾病患病率（%）2型糖尿病患者的肾病患病率高王先令等.中华内科杂志.2004;43(3):170-3.LuB,etal.DiabetesResClinPract.2007Feb;75(2):184-92.262型糖尿病患者白蛋白尿患病率近50%肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现微量白蛋白尿患病率（%）2,934名2型糖尿病患者分为五组：比较不同糖代谢状态的尿白蛋白排泄率(UAE)和微量白蛋白尿(MAU)患病率全球性横断面研究：纳入来自33个国家的32,208名2型糖尿病患者，微量白蛋白尿与肾脏和心血管的风险评估糖尿病所致肾损害分期分期（5期）肾小球滤过率（GFR）ml/min/1.73m2尿白蛋白排泄率（UAE）主要病理改变Ⅰ期肾小球高滤过≥90正常(<20μg/min或<30mg/d)肾体积增大Ⅱ期间断微量白蛋白尿60-89间断微量白蛋白尿，休息正常肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽Ⅲ早期糖尿病肾病期30-59白蛋白尿为标志UAE为20～200μg/min或30～300mg/24hGBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变Ⅳ临床糖尿病肾病期15-29显性白蛋白尿部分可表现为肾病综合征，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化Ⅴ肾衰竭期<15或透析大量蛋白尿肾小球硬化荒废27中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013糖尿病肾病的筛查糖尿病类型检查频率

微量白蛋白尿白蛋白/肌酐比值血清肌酐水平并计算GFR1型糖尿病病程>5年，且大于12岁患者每年————成人患者若无糖尿病肾病每年每年每年结果异常（排除非糖尿病蛋白尿、尿路感染等）3-4个月内重复检查，重复检查共2次以上异常确诊3-4个月内重复检查，重复检查共2次以上异常确诊3-4个月内重复检查，重复检查共2次以上异常确诊已发生糖尿病肾病定期复查定期复查每年2型糖尿病诊断后每年每年，3个月内重复检测以明确诊断每年28中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013KDIGO糖尿病肾病会议共识：

综合管理血糖、血压、血脂以防止、延缓肾病及CVD进展MolitchME,etal.KidneyInt.2015;87(1):20-30.糖尿病肾病血脂管理阻断RAAS终末期肾病心血管疾病糖尿病控制血糖控制血压糖尿病肾病KDIGO：KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes

RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮系统CVD心血管疾病预防肥胖监测并预防糖尿病糖尿病肾病的治疗方法：控制血糖肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖发生30DCCT研究和EDIC研究显示：通过血糖控制HbA1c降低1%，微量蛋白尿和临床蛋白尿的发生风险显著下降发生风险下降（%）中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013糖尿病肾病的治疗方法：控制血压大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130/80mmHg以下降压药首选ARB或ACEI，血压控制不佳者可加用其他降压药物31平均动脉压(mmHg)GFR下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展RAS抑制剂，降压同时全面保护心肾RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高冠状动脉收缩心肌收缩增加左心室肥厚心脏损伤肾小球毛细血管阻力增加系膜和足突细胞损害肾病发生、发展赵俐丽等,国外医学老年医学分册.2008;

29

(4):168-72BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89卒中血管病变视网膜病变心脏损伤肾病RAS抑制剂32糖尿病肾病的治疗方法：控制蛋白尿早期阶段(微量白蛋白尿期)：首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（ARB或ACEI类药物），使用前1～2周内应检测血清肌酐和血钾浓度不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂33中风冠心病事件*P<.001fortrends发生率(%)010203040A:UPC<150mg/LB:UPC150-300mg/LC:UPC>300mg/L1.00.90.80.70.60.500102030405060708090CV导致生存率降低月ABCP-values:Overall<.001AvsB=.013AvsC<.001BvsC<.001*冠心病事件：定义为冠心病死亡或非致死性心梗DKD蛋白尿与CV死亡率、中风及CVD风险成正比0%-15%-30%-45%-38%安博维300mg安博维150mg对照组-24%-2%尿白蛋白排泄率降低比例%ARB:肾脏全程保护和心脏保护

P<0.001ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-78LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-60TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-49IRMA-2研究共入选590例高血压合并2型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿患者,患者随机分组,分别接受安博维300mg、150mg每天一次或对照组治疗,平均随访时间2年,主要终点是出现大量蛋白尿.研究中的三个实验组均联用其它抗高血压药物，以使各组获得相同的目标血压.-0%-12%-24%-36%-23%-35%

P=0.004安博维vs氨氯地平

P=0.006心肾终点事件降低比例%心衰风险安博维vs氨氯地平肾脏终点事件研究入选了1,715名高血压合并糖尿病肾病(尿蛋白≥900mg/天)患者,患者随机分组,分别接受安博维300mg、氨氯地平10mg每天一次或对照组治疗，平均随访时间为2.6年.主要终点是血清肌酐升高翻倍,出现终末期肾病,死亡.研究中的三个实验组均联用其它抗高血压药物，

以使各组获得相同的目标血压.有效降低微量白蛋白尿有效降低心衰风险和肾脏终点事件危险因素糖尿病高血压内皮细胞功能不良微量蛋白尿肾病性蛋白尿显著蛋白尿ESRD死亡MARVAL血管紧张素II在肾脏疾病事件链中的作用

及相关的临床研究RENAALPRIME-IDNTPRIME-IRMA2HOPEDETAILCALM白蛋白尿变化(mg/d)

研究数(患者例数)尿白蛋白排泄变化(mg/d,95%CI)

所有试验44(5266)RASIvs其他降压药-50010患者数<500的试验患者数≥500的试验无糖尿病患者的试验仅纳入糖尿病患者的试验41(3335)3(1931)8(414)34(4772)-15.73(-24.72,-6.74)荟萃分析：RASI较其它降压药更有效降低白蛋白尿系统回顾及荟萃分析CasasJP,etal.Lancet2005;366:2026-33-18.57(-29.68,-7.46)-5.97(-10.90,-1.04)-32.30(-49.18,-25.42)-12.21(-21.68,-2.74)利于ACEI/ARB利于其他活性药物荟萃分析

RASI有效降低糖尿病肾病患者血清肌酐倍增风险荟萃分析：24项随机、安慰剂或活性药物对照研究，包括10598例糖尿病肾病患者，比较ACEI或ARB与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者ESRD和血肌酐倍增的影响SarafidisPA,etal.AmJHypertens2008;21:922-929荟萃分析

RASI降低糖尿病肾病患者ESRD风险22%荟萃分析：24项随机、安慰剂或活性药物对照研究，包括10598例糖尿病肾病患者，比较ACEI或ARB与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者ESRD和血肌酐倍增的影响SarafidisPA,etal.AmJHypertens2008;21:922-929糖尿病肾病的治疗方法：透析治疗和移植需透析或移植治疗的肾衰竭者开始透析要早：一般GFR降至15～20ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dl时应积极准备透析治疗腹膜透析血液透析有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植39中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013目

录40糖尿病的微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病肾病防治微血管并发症要尽早降糖治疗达标41SkylerJS.Endocrinol

Metab

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