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早产儿贫血

新生儿科杨国语LOREMIPSUMDOLORLOREM生理性贫血？几乎每个婴儿都会发生

婴儿不论胎龄，生后都有血红蛋白浓度减少的经历，这作为一个婴儿从一个相对缺氧状态的宫内，转为一个相对高氧状态的空气的过渡。组织氧增加导致促红细胞生成素浓度下降，这对8-12周的足月儿而言，是生理性的。生后2-3个月Hb8-9g/dL无症状，不影响生长发育

LOREMIPSUMDOLORLOREM早产儿贫血出现早，程度重可出现症状，影响发育，需要干预生理性？病理性？对早产儿而言，是对这一过程过渡的一种扩大的和病理性的反应。临床工作中的困惑？早产儿贫血越来越多，越来越重，越来越早我们需要做什么？输血指征？输血的利弊？EPO常规使用？早产儿缺铁？铁剂常规使用？AOP定义

定义：早产儿生后一年内发生的贫血由多种原因所致，胎龄<34周者多见，32周胎龄的早产儿约50%发展为AOP。早产儿在宫外生长发育过程中最常见的并发症之一出生时贫血的标准：胎龄不足28周，血红蛋白＜120g/L；胎龄28周以上，血红蛋白＜130g/L；而足月儿血红蛋白＜145g/L；早产儿出生后血红蛋白含量快速下降，在生后4～8周时，可能降低到65～90g/L。特点是：正细胞，正色素，低再生性贫血，存在一个低促红细胞生成素血清水平，患儿的血红蛋白可显著下降。AOP调查国内报道早产儿贫血约占住院早产儿的38.4%-41.18%VLBWI住院期间发生贫血约77%。国外学者报道50%胎龄<32周的早产儿发生症状性贫血Wt<2000g的早产儿贫血患病率65%，>2000g早产儿贫血患病率为25.81%出生体重越低，贫血程度越重出生体重<1.5kg,Hb可降至80-100g/L出生体重<1.2kg,Hb可降至60-90g/LAOP发病因素1.红细胞寿命缩短（只有35-50天）早产儿出生时，胎儿红细胞占80%～90%，出生后大量破坏，血红蛋白快速降低；2.铁储备不足在宫内母亲通过胎盘供给铁的储备大多发生在孕晚期，早产儿的提前出生，丧失了铁储备的关键时期，未得到足够的铁储备或仅得到很少。（10-14周龄以前铁剂不升高血红蛋白水平的低谷或降低其产生速度，而这些铁储存为以后使用）。3.红细胞生成少

红细胞体积降低，骨髓红细胞前体成分降低，血EPO水平降低（足月儿促红细胞生成素产生在100-110g/L水平，早产儿在70-90g/L水平），组织对EPO反应低下4.生后生长速度增快

早产儿出生后需要追赶生长，对红细胞的需求较足月儿更多。AOP发病因素

5.医源性失血

早产儿出生早期合并症较多，需要更多的监护和监测，过多地采血可导致医源性失血。

与胎龄，体重成反比病情重，失血多500g的早产儿血容量仅有40-50ml1000g婴儿的1ml血相当于成人损失70ml！AOP临床表现

表现：1.贫血症状苍白、喂养困难、体重不增、气促、心动过速、活动减少、呼吸暂停等。2.水肿少数病例有下肢、足、阴囊、颜面轻度水肿。50%早产儿有贫血，但无症状。

临床分三期，3-6月自行缓解。临床分期分期出现时间发生机制早期生后4-8周围产期失血或溶血中期生后8-16周EPO水平低下，RBC寿命短晚期生后16周营养因素缺乏AOP的潜在影响心动过速是最敏感的指标Hb<12.3g/dl与血压变化相关应用多极近红外光谱观察早产儿脑组织氧合状态脑组织氧合状态与Hb水平相关Hb<9.7g/dl则要导致脑组织氧合降低实验室诊断正细胞，正色素性贫血网织红细胞正常或降低EPO水平降低，正常4～25U/L，早产儿降低且与贫血程度不成比例。血清铁蛋白3月龄前正常为25-200μg/L，低于10～20μ/L提示缺铁。血乳酸含量升高>2.5mmol/L治疗包括积极预防，减少严重贫血发生；合理输血；应用EPO和铁剂治疗慢性贫血以及其他措施等几方面。

一、积极预防

2013年欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南建议，早产儿出生时脐带延迟结扎60s，并把早产儿放在低于胎盘的位置，可以减少后期严重贫血发生，减少输血次数。其他的预防包括合理采血，尽量选择微量血样本检测方法完成必需的辅助检查项目，减少医源性失血。输血治疗二、输血治疗

早产儿贫血时，选择治疗方案不仅要根据血红蛋白测定值，还要考虑患儿的胎龄、生后日龄、临床情况（包括生命体征、合并疾病、各系统状态特别是呼吸支持情况和喂养情况等）、血红蛋白测定值的变化情况（急性与慢性）等综合判断。对于心率增快、体重增长缓慢、对氧需求增加、频繁呼吸暂停或心动过缓等症状性贫血，除外其他情况所致，可以适当放宽输血指征。特别提醒，毛细血管血红蛋白含量比中心静脉血或动脉血要高，一般高25～40g/L。在临床决策时需要注意。输血需求预测50%的极低体重儿在住院期间需要至少1次以上输血早期输血主要是补充医源性失血后期输血主要是纠正早产儿贫血目的根据病情维持适宜的Hb或HCT水平胎龄<32周出生体重<1500g机械通气时间>7天HCT20-35%早产儿输血指征-1机械通气CPAP自主呼吸<28天≥28天<28d≥28dFiO2≥0.3FIO2<0.3FiO2>0.21空气

Hb<12gHb<11g<10g≤10g<8g<8g<7gHCT<0.4<0.3<0.3<0.25<0.25<0.25<0.2输血指征-2

对急性贫血，如失血量超过血容量的10%或出现休克表现，应及时输血治疗。对慢性贫血，如果血红蛋白低于80～90g/L，并有以下情况者需要输血：胎龄小于30周且伴有与贫血相关的症状，如安静时呼吸增快＞60次/min，心率增快＞160次/min，呼吸暂停，喂养不耐受，每日体重增加＜25g、血乳酸＞1.8mmol/L。对需要气管插管呼吸支持的早产儿，可以适当放宽输血指征：生后第1周血红蛋白＜120g/L，出生后第2周血红蛋白＜110g/L，以后血红蛋白＜90g/L。

早产儿严重慢性贫血，多合并有上述临床表现。无症状早产儿，每4～6周查网织红细胞计数来评估是否需要输入红细胞。如早产儿红细胞压积＜0.20，或血红蛋白＜70g/L，即使无症状，如网织红细胞比例＜2%，也提示需要输血。输血指征-3

输血治疗-风险输入红细胞不仅会抑制内源性EPO的产生，还增加了血液传播疾病的感染风险，如CMV、HIV、HBV、HCV感染。反复输血还可能引起移植物抗宿主反应。提倡：ABO-RH-血型相合采集2天以内的新鲜悬浮红细胞最理想其次是4-5天的压缩红细胞单一供者RBC制品，减少供血者CMV血清阴性捐献者的血液制品BW<1200g者适用y射线照射的少白红细胞悬液输注前通过洗涤和离心，去除过多血型抗体输血治疗-制品种类输血量和速度输注红细胞悬液2ml/kg,可增加血红蛋白含量10g/d急性贫血，合并失血性休克的早产儿可予红细胞15～20mL/kg快速输入，监测血压、心率、尿量、肤色等，调整输入速度和量。必要时可重复输入红细胞及其他胶体液。注意输血速度≥2h。严重的慢性贫血，多合并有上述临床表现，一般按10～15mL/kg输入浓缩红细胞，在4h左右输入。

早产儿输血注意事项

早期输血可抑制内源性EPO产生，降低对神经保护有益的EPO水平，引发脑损伤晚期输血同样抑制EPO水平，增加后续输血的机率，增加NECA发生风险注意事项：输血前后适当禁食以减少坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生，特别对原有腹胀、喂养不耐受、严重感染等合并症的患儿；输血时注意维持血糖稳定，一方面有时候输血时需要暂停静脉营养液输入，另一方面输入的红细胞也增加葡萄糖消耗，所以需要监测血糖，及时调整输液内容，维持血糖稳定；对极低和超低出生体重儿，输血后一般给予适当利尿，保持出入量平衡。重组人类红细胞生成素（EPO）疗法1985年首次人工合成EPO不能通过胎盘胎儿EPO合成经历从肝脏到肾脏的迁徙过程

1990后开始新生儿的多中心研究：早产儿贫血的发生机制根本上是内源性EPO不足，这为EPO的使用提供理论依据。生后7d内使用EPO，可能增加早产儿视网膜病（ROP）发病的风险。不提倡早期（生后1周内）使用EPO。治疗时机部分学者认为：当早产儿情况稳定，能进食或每天所需热量的一半是由胃肠道给予，方能开始rHuEPO治疗；有的甚至提出早产儿血红蛋白120g/L（12g/dl）是应用rHuEPO指征，故一般常在生后3～8周内开始使用。另一部分学者指出，在以上情况下使用已属时间太迟，应在症状出现前纠正贫血。

EPO作用机制调节红细胞生长发育的主要细胞因子组织缺氧是调节EPO合成释放的主要因素早产儿EPO特点对组织缺氧反应低半衰期短，清除率大对缺氧的敏感性，肝脏<肾脏EPO应用指征GA<33wkBW<1500g生后7天内采血量<10ml用药前未输血IVH<1度剔除病例：畸形，染色体病，溶贫，严重感染EPO应用方法国内目前使用重组EPO，每次250U/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4～6周。也有文献推荐其他用法，一般每周3次，每次用法包括（1）200U/kg，静脉点滴。（2）300U/kg，24h持续静点。（3）400U/kg，皮下注射。静脉点滴时，需要加入含蛋白液体（如5%白蛋白），点滴4h以上，可作为静脉营养液的一部分。若无明显不适，建议疗程4～6周。使用EPO同时给予维生素E（10mg/日），分2次口服，并稍后给予铁剂，元素铁2mg/（kg·d），分2次口服，视耐受情况，逐渐增加到6mg/（kg·d）。监测：

治疗前监测网织红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白水平、中性粒细胞数，开始治疗后每1～2周检查1次。如果中性粒细胞总数小于1.0×109/L，应该停药。如果对EPO反应不好，需要检查血清铁蛋白以确定是否有铁缺乏。EPO治疗的监测EPO副作用EPO有较高的安全性。不良反应包括：高血压，骨痛，皮疹，惊厥，一过性中性粒细胞减少，PLT增加，停药后可恢复价格与效果长期副作用未定论：中枢与胃肠道保护作用PDA减少？3期以上ROP增多？EPO显效指标Rc在用药2周左右升高不需要输血维持HCT>30%不能预防早期输血EPO疗效影响因素医源性失血量过多合并严重感染出生体重/胎龄过低输血指征过宽蛋白摄入量不足应用EPO？国内文献，多证实早产儿预防性应用EPO可减少输血次数，推荐剂量500-750U/kg.w,但缺乏大规模多中心的随机对照试验目前EPO不作为早产儿贫血的标准治疗方法进行推广，其最佳治疗时机，剂量，短期及远期副作用还需进一步研究。铁剂治疗早产儿因出生时体内储存铁不足，推荐所有母乳喂养的早产儿，生后1年内补充元素铁2～4mg/（kg·d）。人工喂养的早产儿建议选择强化铁的配方奶，可根据进食奶量及强化方案适当减少额外铁剂的补充。若早产儿经口奶量仅有60mL/（kg·d），建议给元素铁3mg/（kg·d）。完全静脉营养患儿，可给右旋糖酐铁3～5mg/（kg·d）。添加时间早添加：生后14d左右，耐受全肠内喂养量晚添加：生后2个月疗程至少3个月，预防可至1岁小剂量静脉铁剂应用的剂量和安全性存在争议铁剂治疗

铁负荷过度危害铁负荷过度>100mg/d反复输血和补铁过度氧化剂，损伤脂质，多聚糖，蛋白质和DNA产生细胞过氧化损伤损伤免疫细胞，增加感染机率，与组织炎症，多器官损伤及肿瘤有关。与ROP/BPD/肝损伤等相关其它营养素治疗营养素每天剂量VitE10mgVITB1225-50ug叶酸15mg维生素C50-100mg维生素B61.5mg/kg左旋肉碱50mg.kg产房脐带血的处理WHO推荐早产儿延迟结扎脐带30-60秒，可减少输血和降低IVH风险挤压脐带1-4次，可增加入NICU时的血压6mmHg,Hb20g/L,缩短MB时间，降低输血和IVH风险采取脐带血至少1ml进行初始检测自体脐带血回输是具有发展前景的措施医源性失血应用脐带血作为NICU入室检查项目确立每项检测项目的采血量标准充分考虑采血检查的必要性，避免化验常规化对早产儿监测记录每天采血量规范采血技术，保证标本质量使用微量采血装置和设备开发无创检测技术LOREMIPSUMDOLORLOREM认识早产儿贫血的风险与危害控制医源性失血根据患儿临床状态和日龄确定输血时机规范EPO指征规范铁剂应用早产儿的特点黄健敏早产儿的定义早产儿的外观特点早产儿的生理特点早产儿的定义：

胎龄<37周，体重<2500g，身长<46cm的新生儿早产儿的外观特点

皮肤薄嫩鲜红，水肿并发亮。胎毛多，胎脂丰富，皮下脂肪少。头相对较大，为身长的1/3，囟门大，颅缝宽。头发短少，呈绒毛样而不易分离。耳壳软，耳舟不清楚，耳骨缺乏，弹性较差，哭声低弱，颈肌软弱。乳腺结节不能触及，乳晕不清。四肢肌张力低下，指（跐）甲软且未达指端，足跟光滑，跖纹少。男婴睾丸未降或未全降至阴囊，阴囊皱襞少，女婴大阴唇不能盖住小阴唇。早产儿的生理特点

1呼吸系统2循环系统

3消化系统4血液系统

5泌尿系统6神经系统

7免疫系统8体温调节呼吸系统

早产儿的呼吸中枢发育不成熟，呼吸表浅而不规则；常发生呼吸暂停现象。呼吸暂停(apnea)指呼吸停止时间达15～20秒，或虽不到15秒，但伴有心率减慢(＜100次／分)并出现紫绀及四肢肌张力下降。早产儿的肺发育不成熟，表面活性物质少，易发生肺透明膜病。有宫内窘迫史的早产儿，易发生吸入性肺炎。

循环系统

安静时，心率较足月儿快，平均120～140次／分（足月儿安静时心率120次／分），血压也较足月儿低，部分可伴动脉导管未闭。消化系统

早产儿吸吮能力差，吞咽反射弱