2023年病毒疣基层诊疗指南

2023〔〕感染引起的皮肤和黏膜多形态的良性增生性损害。病毒感染皮肤或黏膜的上皮细胞后存在增殖性感染、亚临床感染和埋伏感染3种状态。增殖性感/括寻常疣、跖疣、丝状疣、扁平疣、疣状表皮发育不良、锐利湿疣等具有相对特异临床表现的一组疾病；后者包括宫颈、外阴、肛周、口咽等部位的鳞癌和原位癌。亚临床感染为外观正常，需要借助器械或试剂确定，如醋酸白试验。埋伏感染是外观正常，醋酸白试验阴性，需要通过检测病毒DNA本文选择共识中的各型病毒疣的鉴别诊断疾病及要点表以及治疗、转诊建议、疾病治理等开放阐述。表表2 各型病毒疣的鉴别诊断疾病及要点病毒疣类型需鉴别诊断疾病诊断要点寻常日光性角化病好发于曝光部位的斑丘疹，常附黏着鳞屑，不易剥离疣疣状皮肤结核皮肤局部感染结核杆菌，初形成暗红色丘疹或疣状结节，渐渐扩张，呈疣状增生，灰白色鳞屑，覆以黏着性痂或浅溃疡，可有“三廓征”现象a鲍温病外表有少许鳞屑或结痂，呈扁平或不规章隆起的肤色或褐色丘疹、斑块或呈结节状，基底部少许浸润扁平疣扁平苔藓儿童少见，好发在四肢屈侧，面部少见，局部瘙痒明显，常有黏膜损害，皮损呈紫红色，外表有白色细纹〔Wickham〕瘤可单发或多发，女性多见，好发于面部，尤其沿鼻唇2~5mm表现可助鉴别传染性软疣好发于儿童，光滑蜡样外表半球状丘疹，中心可有凹陷，可挤出奶酪样物〔软疣小体〕脂溢性角化病高龄者多见，深褐色扁平丘疹或斑块，无出血点，皮肤镜可见假囊肿跖疣鸡眼消灭于长期受压及摩擦部位的角化性淡黄色丘疹，周围颜色略深，呈鸡眼状，外表光滑，压痛明显点状掌趾角化症早年发病，常有家族史，手掌、足跖均有散在分布，以受压部位多见，表现为暗黄色角化性丘疹或斑块胼胝消灭于长期受压及摩擦部位的局部角质增厚性斑块，无毛细血管出血点尖珍宝主要见于冠状沟及围绕龟头的淡红色或淡黄色珍宝锐状丘疹1~3mm湿醋酸白试验阴性疣鲍温样丘多见于外生殖器、会阴和肛周的棕红色或褐色扁平丘疹病疹，组织病理学可有助于鉴别扁平湿疣为二期梅毒疹，外表可有分泌物的无角化斑块；RPRTPPA皮脂腺增1mm生理可见较多的皮脂腺组织假性湿疣常见于小阴唇内侧、阴道口、前庭等部位的鱼子状丘疹或绒毛样指状突起，潮湿而松软，醋酸白试验阴性疣疣状肢端可有家族史，多自幼发病，主要见于手足背部的多发状角化症扁平疣样角化丘疹，组织病理检查有助鉴别表皮发扁平疣皮疹相像，但多有自愈倾向，无相关基因突变及遗传性，一般不能进展成皮肤鳞状细胞癌育不良注：注：a表现为中心形成萎缩性瘢痕，外周为弧状或环状结节斑块，最外层粒凝集试验粒凝集试验治疗〔一〕治疗目标和原则病毒疣治疗目标是祛除可见疣体、消退疣体四周亚临床感染、预防和削减复发、提高患者生命质量。治疗原则为尽快祛除可见疣体，如合并继发感染或炎症反响，应首先把握感染及炎症反响，再对疣体进展治疗；依据疣体部位、数量、大小等因素进展个体化治疗；疣体祛除后定期随访，以预防和削减复发。〔二〕治疗方法应依据疣体的分布部位、数量、大小、治疗本钱、便利性、不良反响、患者治疗体验等因素来制定个体化的治疗方案。主要治疗手段包括以物理、化学或药物的方法破坏可见疣体，调动局部或全身免疫反响去除疣体。毁损性治疗：包括外涂剥蚀性药物、手术治疗、冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、高频电刀、光动力治疗等。水杨酸：较高浓度的水杨酸〔15%~60%〕具有溶解软化角质的作用，可使疣体软化、脱落。患者可自行外涂，通常连续使用2~3个月。水杨酸治愈率约为24%，2个月复发率约为16.7刺激。该治疗方法有刺激性灼伤的风险，不适宜用在面部。三氯醋酸：三氯醋酸对皮肤组织有化学性凝固作用，使局部发生组织坏死和体积萎缩，常用浓度为30%和50%，适用于体积较小的丘疹型疣体，在扁平疣及锐利湿疣中使用较广，可用于孕妇。过量使用可能会造成瘢痕，可使用凡士林保护四周皮肤，也可涂用中和剂〔如5%的碳酸氢钠%。手术治疗：适用于疣体数量单发、较少、有蒂或体积较大时，可在依据具体状况打算是否缝合。手术治疗去除率为65%~85%，复发率高达30%。〔如液氮〕，以直接接触、棉签蘸取或喷射冷冻剂的方法，通过低温造成组织血疱、色素冷静或削减等不良反响。冷冻治疗可用于妊娠期妇女锐利湿疣治疗，但直接接触冷冻方式不建议在腔道内使用。冷冻治疗疣体去除率为31.0%~75.719.67.8激光治疗：指利用激光器发出高功率激光破坏局部组织，常用的有100%，318%，1有苦痛、色素冷静或色素减退等不良反响。微波治疗：指通过热效应和非热效应使疣体组织凝固、脱落，短期疗效牢靠，可以快速去除疣体。微波治疗具有止血效果好、无烟尘、无刺激性气味等优点，治愈率可达75.9%，且治疗局部炎症反响略微，但和其他物理治疗一样复发率较高。高频电刀：指将高频沟通电流直接通过电极尖端，对组织产生切割和凝固。该方法疣体去除率为94%~100%，复发率为22%。主要不良反响为瘢痕形成，也有引发白癜风的报道。光动力治疗：指局部外用光敏剂5-氨基酮戊酸〔依据病情选择不同浓度〕，在特定波长光源照耀下，通过光动力学反响产生活性单态氧选择性破坏病变组织的治疗技术，可通过细胞凋亡和坏死两种途径选择性杀伤光动力治疗的优点是毁损性低，可重复治疗，不易造成组织缺损和功能障碍。不良反响主要包括局部灼烧感、刺痛感、红斑及水肿反响。治愈率可58%~957.5%~12.3%。细胞毒性药物：鬼臼毒素：鬼臼毒素是一种抗有丝分裂的药物，具有细胞毒性，可以导致疣体细胞坏死，有0.5%鬼臼毒素溶液和0.15%鬼臼毒素乳膏两种344~5对于松软、非角质化的较小疣体效果较好。欧洲生殖器疣治疗指南中指出访用鬼臼毒素4周疣体的去除率为43%~70%，8~12周的复发率为6%~55%。不良反响以局部刺激为主，如瘙痒、灼痛、红肿、糜烂等。鬼臼毒素有致畸作用，孕妇禁用。博来霉素：博来霉素是一种抗肿瘤药物，可与细胞DNA胸腺嘧啶掺入。主要用于顽固性、复发性寻常疣，疣体内注射治疗，每次0.1~0.2ml358%~92%。相较于冷冻疗法，48h内的苦痛、水疱、炎症后色素冷静以及角化过度，通常几周后色素冷静可消逝。博来霉素有致畸作用，孕妇禁用。〔3〕5-氟尿嘧啶：5-氟尿嘧啶是一种阻挡DNA合成的抗代谢药。治疗方治疗有效率为55%~77%，复发率为585-氟尿嘧啶有致畸作用，孕妇禁用。免疫治疗：咪喹莫特：属于局部免疫活性增加剂，可刺激干扰素及其他细胞因子的产生。对松软、非角质化的疣体效果较好，可用于寻常疣及肛门生殖13/周，6~10h16用，或与冷冻、CO2激光或其他疗法联合使用，对疣体去除后预防复发有确定的应用价值。对于生殖器疣有效率可达55%~81%，6个月复发率为6%~26%。孕妇禁用。常见的不良反响有局部刺激如瘙痒、灼痛、红斑、糜烂，少有色素减退。干扰素和微生物抗原：干扰素具有抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用。局部皮损内注射可用于复发顽固病毒疣的治疗。争论觉察干扰素治疗有效率为44%，复发率为21%。近年也有承受微生物的单一或混合提取物，如念珠菌、卡介菌、麻疹病毒等抗原提取物，皮损局部注射治疗。常见的不良反响主要为低热和流感样病症，常为一过性反响，一般对症处理即可。温热疗法：借助温热对机体局部免疫的调整作用到达去除病毒的目的。承受局部加热装置，使病灶组织到达44℃左右的恒定温度，持续作1选择一个靶皮损治疗即可。治疗后3个月皮损去除率〔包括非治疗部位的多发皮损〕为43%~68%。不同病毒疣去除率不同，以锐利湿疣最高〔64.3%〕、跖疣次之〔48.6%〕、寻常疣最低〔43.4%〕，复发少见。治疗过程中患者体验较好，常见的不良反响有局部烧灼感、偶发水疱和炎/有创治疗的病毒疣患者，且不受年龄、机体其他疾病状态的限制，如可用于儿童肛周尖锐湿疣及妊娠期锐利湿疣的患者。一步开展高质量争论证明。具体方法包括内服法、外洗法、外涂法、封包其次为解毒杀虫燥湿类药物。有报道主要以鸦胆子、苦参、金银花、大青叶、白花蛇舌草、露蜂房、蛇床子等中药为主的复方外用制剂，通过诱导细胞凋亡、增加免疫功能以及细胞毒性作用对HPV感染起到有效抑制和杀灭作用。但具体临床应用应由中医科医生结合患者个体病症与体征，辨证施治，标准诊疗。总之，不同种类、不同发病部位、不同发病年龄病毒疣患者，应结合患者不同治疗方法之间在作用机制上也存在穿插与叠加，并非单一作用机制发挥作用，因此联合或序贯治疗在疣体去除及削减复发中值得尝试。五、转诊建议病症疑似、难以确诊者。病程迁延2~3年以上，临床表现不典型或疑似有恶变倾向、合并其他皮肤或系统病症者。治疗抵抗的顽固性病例。有创治疗过程中存在影响外观形象、局部功能〔如关节部位〕受累风险较大者。有严峻合并症者。六、疾病治理〔一〕随访有关随访打算缺乏共识，也缺乏推举最正确随访规划的相关证据。由于病毒疣复发多发生在治疗后3个月，故建议患者在治疗后的最初3个月，至少3适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6~9个月。感染HIV或其他免疫功能低下的患者，病毒疣复发的风险更高，应延长随诊时间。〔二〕预防策略HPVHPV及相关疾病的危急性，但HPV感染可以发生在未被安全套掩盖的区域。HPV止妊娠，但患病期间应尽量避开性行为，以防穿插感染；如有性行为，建议使用安全套。留意个人卫生，避开与他人共用洗浴及卫生物品，从而避开传染源、切断传播途径；避开不良习惯，如咬甲、抠鼻等造成的皮肤破损；避开抓挠、撕扯等不恰当处理方式，以免病毒自身接种。HPVHPV3HPV疫苗主要针对宫颈HPV疫苗也可预防90%~95%锐利湿疣的发生。疫苗对已经发生HPV感染和存在锐利湿疣的患者无治疗作用。于初次性HPV检测结果阳性者以及肛门生殖器癌前病变患者也可接种HPV〔三〕安康促进与保健锐利湿疣患者应进展性传播疾病的筛查，尤其是梅毒和艾滋病。3~5HPV一般人群更为频繁。锐利湿疣患者治疗后应发动其性伴侣就诊检查，女性性伴侣应行宫颈HPV及细胞学筛查。