诊断学肾功能和尿液检查

关于诊断学肾功能和尿液检查教学目标1、会根据检查项目的要求正确采集和处理尿液标本。

2、能对尿液检查结果正确做出综合判断。第2页,共95页，星期六，2024年，5月讨论女性，25岁，因尿频、尿急、尿痛伴腰痛7天来诊。患者7天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛伴腰痛，无肉眼血尿，不肿，不发热，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊，发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体健、半月前结婚。查体：T36.8℃，P18次/分，BP120/80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。考虑为急性肾盂肾炎的可能要求：请根据该患者病史确定相关检查项目，并列表归纳其参考值。第3页,共95页，星期六，2024年，5月

为什么要进行尿液检查？第4页,共95页，星期六，2024年，5月尿液检查意义1．协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察泌尿系统的炎症、结石、结核、肿瘤、肾脏的移植排斥反应及肾衰竭时，尿液成分会发生变化，治疗好转后，尿液检测相应指标也有改善，因此尿液检测是泌尿系统疾病最常用的不可替代的首选项目。2．协助其他系统疾病的诊断尿液来自血液，凡引起血液成分改变的疾病，均可引起尿液成分的变化。如糖尿病时进行尿糖检测；急性胰腺炎时作尿淀粉酶检测；黄疸时作尿三胆检测、多发性骨髓瘤时作尿本一周蛋白检测等，均有助于该类疾病的诊断。3．用药的监护庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素B、磺胺等，可引起肾的损害，故用药前及用药过程中需观察尿液的变化，以确保用药的安全。第5页,共95页，星期六，2024年，5月

泌尿系统组成？第6页,共95页，星期六，2024年，5月第7页,共95页，星期六，2024年，5月肾小球滤过肾小管集合管重吸收，并排泌体内代谢产物浓缩排出体外称之为尿液。尿液产生第8页,共95页，星期六，2024年，5月肾小球毛细血管（血浆）

肾小囊

肾盂肾小球滤过

肾小管、集合管重吸收与分泌（原尿）（终尿）第9页,共95页，星期六，2024年，5月一、标本收集与保存第10页,共95页，星期六，2024年，5月尿液标本收集(1)首次尿：清晨首次尿为好，可获得较多信息，如蛋白、细胞和管型等(2)随机尿：门诊和急诊病人的临时检验(3)24h尿：测定24h期间溶质的排泄总量，如尿蛋白、尿糖、电解质等定量检测，需要留取24h尿液，并且记录尿量(4)餐后尿：通常在午餐后2h收集尿标本。对病理性糖尿、蛋白尿检测较敏感(5)清洁中段尿：第11页,共95页，星期六，2024年，5月尿液标本保存标本收集后应在2h内检查完毕①尿中的尿素经细菌分解后生成(NH4)2C03，使尿pH升高，有形成分破坏

②尿中化学物质经细菌或真菌降解，如糖分解后可使病理性尿糖减低或消失。

③盐类可因久置而结晶析出，干扰显微镜检查。第12页,共95页，星期六，2024年，5月(1)冷藏：用于不能立即进行常规检测的标本可将尿液标本置冰箱(2～8℃)保存6～8h(2)加入化学试剂：甲苯、甲醛、麝香草酚、盐酸、冰乙酸第13页,共95页，星期六，2024年，5月二、尿液一般检测第14页,共95页，星期六，2024年，5月①一般性状检测

尿量、气味、外观、比重、酸碱度②化学检测

尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素③尿沉渣(显微镜)检测

细胞、管型、结晶体第15页,共95页，星期六，2024年，5月（一）一般性状检测第16页,共95页，星期六，2024年，5月1．尿量

【参考值】1000～2000ml／24h(成人)。。第17页,共95页，星期六，2024年，5月第18页,共95页，星期六，2024年，5月【原理】尿液形成过程中

肾小球滤过和肾小管重吸收功能起重要作用，两者维持一定的比例关系称为球—管平衡，使每日排出尿量保持于正常范围第19页,共95页，星期六，2024年，5月肾小球滤过率

肾血流量肾小球滤过膜的通透性及面积肾小球囊内压力血浆胶体渗透压等因素肾小管重吸收

肾小管功能的完整性第20页,共95页，星期六，2024年，5月(1)尿量增多

24h尿量超过2500ml——多尿第21页,共95页，星期六，2024年，5月1)暂时性多尿水摄入过多、应用利尿剂和某些药物2)内分泌疾病糖尿病，尿糖增多引起的溶质性利尿；尿崩症，由于垂体分泌的抗利尿激素(ADH)不足或肾小管对ADH反应性降低，影响尿液浓缩导致多尿3)肾脏疾病慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾衰早期，急性肾衰多尿期第22页,共95页，星期六，2024年，5月(2)尿量减少成人尿量

<400ml／24h或17ml／h——少尿

<100ml／24h——无尿第23页,共95页，星期六，2024年，5月1)肾前性少尿休克、心衰、脱水——有效血容量减少——肾小球滤过不足2)肾性少尿各种肾脏实质性改变3)肾后性少尿结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起尿路梗阻或排尿功能障碍第24页,共95页，星期六，2024年，5月2．尿液外观

第25页,共95页，星期六，2024年，5月颜色原因几乎无色,透明极度稀释尿(尿崩症、肾萎缩、糖尿病、多囊肾、慢性肾功能不全）鲜红色急性肾炎、肾结核洗肉水色肾肿瘤、泌尿道结石红葡萄酒色阵发性睡眠性血红蛋白尿、茶色疟疾、蚕豆病暗红褐（泡沫或金黄）胆红素尿黑褐色正铁血红素、高铁血红素、黑色素、服药后橙色服用药物大黄、藩泻叶乳白色脂肪球、乳糜尿、脓细胞、大量磷酸盐、大量碳酸盐蓝色、蓝绿色服用美蓝、靛蓝等药物黄色萤光服用VitB12等尿液的外观

正常尿液透明淡黄色第26页,共95页，星期六，2024年，5月2．尿液外观

正常新鲜尿液

清澈透明淡黄色至深黄色第27页,共95页，星期六，2024年，5月病理性尿液

(1)血尿尿液内含有一定量的红细胞，称为血尿可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块第28页,共95页，星期六，2024年，5月

每升尿液中含血量超过1ml——肉眼血尿。镜检时每HP红细胞平均>3个——镜下血尿。多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤血液系统疾病，如血友病、ITP第29页,共95页，星期六，2024年，5月(2)血红蛋白尿及肌红蛋白尿

正常尿液隐血试验为阴性，当血红蛋白和肌红蛋白出现于尿中，可使尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。第30页,共95页，星期六，2024年，5月血红蛋白尿

——严重的血管内溶血如溶血性贫血、血型不合的输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿肌红蛋白尿

——挤压综合征、缺血性肌坏死正常人剧烈运动后第31页,共95页，星期六，2024年，5月(3)胆红素尿

尿内含有大量的结合胆红素，尿液豆油样改变振荡后出现黄色泡沫且不易消失常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸第32页,共95页，星期六，2024年，5月(4)脓尿和菌尿当尿内含有大量的脓细胞、炎性渗出物或细菌时，新鲜尿液呈白色混浊(脓尿)或云雾状(菌尿)。加热或加酸均不能使混浊消失见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等第33页,共95页，星期六，2024年，5月(5)乳糜尿和脂肪尿尿中混有淋巴液而呈稀牛奶状称为乳糜尿，若同时混有血液，称为乳糜血尿尿中出现脂肪小滴则称为脂肪尿。乳糜尿和乳糜血尿

——丝虫病及肾周围淋巴管梗阻脂肪尿

——脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征第34页,共95页，星期六，2024年，5月3．气味正常尿液气味来自尿中挥发性的酸性物质长时间放置后，尿素分解出现氨臭味第35页,共95页，星期六，2024年，5月慢性膀胱炎、尿潴留新鲜尿液即有氨味有机磷中毒蒜臭味糖尿病酮症酸中毒烂苹果味苯丙酮尿症鼠臭味第36页,共95页，星期六，2024年，5月4．酸碱反应【原理】肾小管上皮细胞分泌的H＋与肾小管滤液中的NH3或HPO4-2合，形成NH4＋或可滴定酸(H2PO4-)随尿排出。尿液的酸碱改变受疾病、用药及饮食的影响，尿液放置过久细菌分解尿素，可使酸性尿变成碱性尿。尿液pH值可用指示剂法、pH试纸、pH计和试纸条法测定。【参考值】pH约6．5，波动在4．5～8.0之间。第37页,共95页，星期六，2024年，5月【临床意义】(1)尿pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及口服氯化铵、维生素C等酸性药物(2)尿pH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、肾小管性酸中毒等(3)药物干预：尿pH可作为用药的一个指标，用氯化铵酸化尿液，可促使碱性药物中毒时从尿中排出；而用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物中毒时从尿中排出第38页,共95页，星期六，2024年，5月5．尿液比重【原理】尿比重是指在4℃条件下尿液与同体积纯水的重量之比。尿比密受尿中可溶性物质的量及尿量的影响。尿比密可用折射仪法、称重法、比重计及试纸条法来测定，可粗略地判断肾小管的浓缩和稀释功能【参考值】1．015～1．025第39页,共95页，星期六，2024年，5月【临床意义】(1)尿比密增高：血容量不足导致的肾前性少尿、急性肾小球肾炎、糖尿病、高热、脱水(2)尿比密降低：大量饮水、慢性肾衰竭、尿崩症等第40页,共95页，星期六，2024年，5月(二)化学检查第41页,共95页，星期六，2024年，5月1．尿蛋白【原理】尿蛋白产生的机制：(1)当肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白漏出，超过肾小管重吸收能力而出现于终尿中。(2)原尿中95％的蛋白主要在近曲小管被重吸收，当肾小管功能受损时，近端肾小管对蛋白质的重吸收障碍而出现蛋白尿。(3)血浆中小分子量蛋白质(如血红蛋白、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链等)异常增多，经过肾小球滤过，超过肾小管的重吸收能力而出现在尿中。(4)肾髓袢升支及远曲小管起始部分泌的Tamm-Horsfall(T-H)糖蛋白增加。第42页,共95页，星期六，2024年，5月【尿蛋白检测方法】尿蛋白常用的定性检测方法有磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸条法；穿量检测方法有双缩脲法、染料结合法等，尿蛋白定性及定量试验有一定的相关性，粗略供参考的相关性是：定性尿蛋白±～＋，定量约0.2～1．0g／24h；＋～＋＋常为1～2g／24h；＋＋＋～＋＋＋＋常>3g／24h。【参考值】尿蛋白定性试验阴性；定量试验0～80mg／24h。第43页,共95页，星期六，2024年，5月【临床意义】

尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg／24h尿

——蛋白尿第44页,共95页，星期六，2024年，5月(1)生理性蛋白尿：

泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白质，程度较轻，持续时间短，诱因解除后消失如机体在剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张、交感神经兴奋及血管活性剂等刺激下所致血流动力学改变，肾血管痉挛、充血，导致肾小球毛细血管壁通透性增加而出现的蛋白尿第45页,共95页，星期六，2024年，5月(2)病理性蛋白尿

各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿多为持续性蛋白尿第46页,共95页，星期六，2024年，5月1)肾小球性蛋白尿最常见。各种原因导致肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力所致。常见于肾小球肾炎、肾病综合征等原发性肾小球损害性疾病；糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征等继发性肾小球损害性疾病。2)肾小管性蛋白尿炎症或中毒等因素引起近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收减弱所致，常见于肾盂。肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属(如汞、镉、铋)中毒、药物(如庆大霉素、多黏菌素B)及肾移植术后。3)混合性蛋白尿肾小球和肾小管同时受损所致的蛋白尿，如肾小球肾炎或。肾盂肾炎后期，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。第47页,共95页，星期六，2024年，5月4)溢出性蛋白尿因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白质，超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类，见于溶血性贫血和挤压综合征等。另一类较常见的是凝溶蛋白，见于多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等5)组织性蛋白尿由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多为低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白为主要成分6)假性蛋白尿由于尿中混有大量血、脓、黏液等成分而导致蛋白定性试验阳性。一般不伴有肾本身的损害，经治疗后很快恢复正常。肾以下泌尿道疾病如：膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿内掺入阴道分泌物时，尿蛋白定性试验可阳性第48页,共95页，星期六，2024年，5月2．尿糖

【原理】正常人尿中可有微量的葡萄糖，当血糖浓度超过肾糖阈(一般为8．88mmol／L或160mg／dl)时或血糖虽未升高但肾糖阈降低，将导致尿中出现大量的葡萄糖。常用的尿糖定性检测方法有班氏法、试纸条法；定量检测方法有邻甲苯胺法和葡萄糖氧化酶法等。【参考值】尿糖定性试验阴性，定量为0.56～5.0mmol／24h尿。第49页,共95页，星期六，2024年，5月【临床意义】尿糖定性试验阳性，称为糖尿(1)血糖增高性糖尿：血糖超过肾糖阈为主要原因。①糖尿病最为常见，因胰岛素分泌量相对或绝对不足，使体内各组织对葡萄糖的利用率降低，血糖升高，超过肾糖阈出现糖尿。尿糖除作为糖尿病的诊断依据外，还可作为病情严重程度及疗效监测的指标。②其他使血糖升高的内分泌疾病，如库欣综合征、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等均可出现糖尿，又称为继发性高血糖性糖尿。③其他：肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等。(2)血糖正常性糖尿：血糖浓度正常，由于肾小管病变导致葡萄糖的重吸收能力降低所致，即肾阈值下降产生的糖尿，又称肾性糖尿，常见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎和家族性糖尿等。第50页,共95页，星期六，2024年，5月(3)暂时性糖尿：①生理性糖尿：如大量进食碳水化合物或静脉注射大量的葡萄糖后可一时性血糖升高，尿糖阳性。②应激性糖尿：见于颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗死时，肾上腺素或胰高血糖素分泌过多或延脑血糖中枢受到刺激，可出现暂时性高血糖和糖尿。(4)其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖等，进食过多或体内代谢失调使血中浓度升高时，可出现相应的糖尿。(5)假性糖尿：尿中很多物质具有还原性，如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸或一些随尿液排出的药物如异烟肼、链霉素、水杨酸、阿司匹林等，可使班氏定性试验出现假阳性反应。第51页,共95页，星期六，2024年，5月(三)显微镜检查第52页,共95页，星期六，2024年，5月1．细胞尿内常见的各种细胞第53页,共95页，星期六，2024年，5月尿的红细胞与白细胞第54页,共95页，星期六，2024年，5月(1)红细胞【原理】尿沉渣中不染色红细胞(erythrocyte)典型形状为浅黄色双凹盘状。但受PH、渗透压及红细胞来源的影响，可发生变化。肾小球源性血尿时，红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压损伤，在肾小管中受到不同pH和渗透压变化的影响，呈多形性改变。非肾小球源性血尿时，红细胞形态类似外周血中的红细胞，呈双凹盘形。【参考值】玻片法平均0～3个／HP，定量检查0～5个μl。第55页,共95页，星期六，2024年，5月第56页,共95页，星期六，2024年，5月第57页,共95页，星期六，2024年，5月【临床意义】尿沉渣镜检红细胞>3个／HP，称为镜下血尿多形性红细胞>80％时，称肾小球源性血尿，常见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性。肾炎等多形性红细胞<50％时，称非肾小球源性血尿，见于肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱炎、肾结核等。第58页,共95页，星期六，2024年，5月(2)白细胞和脓细胞

【原理】新鲜尿中，白细胞外形完整，无明显的退行性改变，浆内颗粒清晰可见，胞核清楚，常分散存在。尿中以中性粒细胞较多见，也可见到少量淋巴细胞和单核细胞。脓细胞系指在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞，外形多不规则，结构模糊，胞质内充满粗大颗粒，核不清楚，细胞常成堆簇集，细胞间界限不明显【参考值】玻片法平均0～5个／HP，定量检查0～10个μl。【临床意义】若有大量白细胞，多为泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎第59页,共95页，星期六，2024年，5月第60页,共95页，星期六，2024年，5月第61页,共95页，星期六，2024年，5月(3)上皮细胞

尿中所见的上皮细胞可由肾、尿路等处细胞脱落所致。肾实质性损害时可见肾小管上皮细胞第62页,共95页，星期六，2024年，5月2．管型

蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体第63页,共95页，星期六，2024年，5月

⑴细胞管型

以蛋白质为基质，其所含细胞数量超过管型体积的三分之一时称细胞管型。

①上皮细胞管型：见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、间质肾炎、慢性肾炎、肾淀粉样变性、中毒后肾损害等。

②红细胞管型：见于急性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、慢性肾炎急性发作。

③白细胞管型：见于肾盂肾炎、肾间质性肾炎。第64页,共95页，星期六，2024年，5月第65页,共95页，星期六，2024年，5月第66页,共95页，星期六，2024年，5月第67页,共95页，星期六，2024年，5月

⑵其它管型①颗粒管型：肾实质病变②透明管型：可见于正常人。在肾病综合症、慢性肾炎、心衰时较常见。③脂肪管型：见于肾病综合征、中毒性肾病。④肾衰管型：急、慢性肾衰。⑤蜡样管型：见于慢性肾炎晚期、慢性肾衰、肾淀粉样变性。提示肾小管病变严重，预后差。⑥色素管型：见于肌红蛋白尿、血红蛋白尿。颗粒管型色素管型第68页,共95页，星期六，2024年，5月颗粒管型第69页,共95页，星期六，2024年，5月第70页,共95页，星期六，2024年，5月第71页,共95页，星期六，2024年，5月蜡样管型第72页,共95页，星期六，2024年，5月第73页,共95页，星期六，2024年，5月第74页,共95页，星期六，2024年，5月讨论女性，25岁，因尿频、尿急、尿痛伴腰痛7天来诊。患者7天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛伴腰痛，无肉眼血尿，不肿，不发热，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊，发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体健、半月前结婚。查体：T36.8℃，P18次/分，BP120/80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。考虑为急性肾盂肾炎的可能要求：请根据该患者病史确定相关检查项目，并列表归纳其参考值。

第75页,共95页，星期六，2024年，5月（1）全身症状发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心呕吐体温多在38.0℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热部分患者出现革兰阴性杆菌败血症第76页,共95页，星期六，2024年，5月（2）泌尿系症状尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛部分患者下尿路症状不典型或缺如第77页,共95页，星期六，2024年，5月（3）体格检查发热、心动过速和全身肌肉压痛外一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。第78页,共95页，星期六，2024年，5月1、尿常规检查尿液可呈现米汤样浑浊尿沉渣可判定是否有脓尿判断血尿程度肾盂肾炎患者的尿蛋白多为少量，如大量蛋白尿常提示合并其他肾脏疾病的可能。第79页,共95页，星期六，2024年，5月2、尿细菌学检查尿涂片镜检细菌多是阳性尿细菌培养、菌落计数及药敏试验中，一旦尿培养菌落计数每毫升菌落数大于或等于10万为阳性，1万～10万为可疑第80页,共95页，星期六，2024年，5月3、尿细胞计数1小时白细胞排泄率多呈现阳性结果。第81页,共95页，星期六，2024年，5月4、尿化学试验临床常用氯化三苯四氮唑、亚硝酸盐还原试验，多是用来鉴定是何种病原体感染所致，因为大肠杆菌、副大肠杆菌所致感染可呈阳性，而球菌感染为阴性，因此，阳性率一般在70%～80%。第82页,共95页，星期六，2024年，5月5、肾功能检查可出现肾浓缩功能障碍如夜尿多第83页,共95页，星期六，2024年，5月6、X线与超声诊断：包括腹部平片(KUB)、静脉或逆行肾盂造影及排尿期膀胱造影等对于急性肾盂肾炎可能合并出现的尿路结石、梗阻、膀胱输尿管反流等有着重要的意义同时还可借助其了解肾脏的大小、外形等内容。第84页,共95页，星期六，2024年，5月第85页,共95页，星期六，2024年，5月尿液常浑浊，可有异味。常规检查可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为3～10个/HP，呈均一性红细胞尿；蛋白尿多为阴性～微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。细菌培养阳性第86页,共95页，星期六，2024年，5月第87页,共95页，星期六，2024年，5月第88页,共95页，星期六，2024年，5月第89页,共95页，星期六，2024年，5月第90页,共95页，星期六，2024年，5月(1)透明管型(hyalinecast)：由T-H糖蛋白、清蛋白和氯化物构成，为无色透明、内部结构均匀的圆柱状体，两端钝圆，偶尔含有少量颗粒。由于折光性低，需在暗视野下观察。正常人0～偶见／LP，老年人清晨浓缩尿中也可见到。在运动、重体力劳动、麻醉、用利尿剂、发热时可出现一过性增多。在肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压和心力衰竭时可见增多。有时透明管型内含有少量红细胞、白细胞和上皮细胞