康复医学讲义：肌痉挛

肌痉挛一、定义肌痉挛（musclespasticity）是肌肉不自主的一种收缩状态，由于上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性增强，结果导致骨骼肌张力升高，其特点是肌张力随牵张速度的增加而升高。是中枢神经系统疾病或受损后的常见并发症。常见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化和侧索硬化症等多种中枢神经系统疾病中。二、病理和病理生理传统理论认为肌痉挛是在上运动神经元损害后肌梭Ia类纤维敏感度和支配肌梭r运动纤维活力增加所导致的牵张反射亢进所引起。实际它与α运动神经元的兴奋性增高和各种抑制的减弱有关。各种抑制是指对拮抗肌运动神经元交替性的Ia类纤维抑制、Ia类纤维终板的突触前抑制和非交替性的Ib类纤维抑制而言，肌痉挛是三重抑制减弱的结果。对拮抗肌运动神经元交替性的Ia类纤维抑制是受兴奋性下行通路的控制，上运动神经元损害可导致这种抑制减弱；屈肌反射传入纤维和中间神经元或屈、伸肌运动神经元之间存在少突触或多突触的联系，通过中间神经元可以整合伤害性刺激反射，这种中间神经元整合突触前的抑制受下行通路的控制，而上运动神经元的损害亦导致该抑制的减弱；在有痉挛性肌张力异常或腱反射过分活跃的痉挛性瘫痪的患者中，可见非交替性的Ib类纤维抑制的减弱，而脊髓神经元过度兴奋又可导致非交替反射的过分活跃；另外，由于下行抑制的减弱，使α运动神经元冲动发放过分活跃，影响了正常的下运动神经元兴奋—抑制水平的失衡，导致肌痉挛。三、康复问题痉挛易引起皮肤损伤或压疮；因关节活动限制影响日常生活活动的完成；股内收肌痉挛会影响大小便及会阴部的清洁卫生；痉挛时可诱发疼痛或不适；C4以上损伤可因呼吸肌痉挛而导致呼吸窘迫等。但并非所有肌痉挛都需治疗，特殊患者的肌痉挛有助于承重，防止体位性低血压，预防深静脉血栓，膀胱逼尿肌痉挛利于排尿。需要辨别其康复主要目标是瘫痪引起的功能障碍，还是该阶段痉挛导致的运动障碍或护理困难。四、康复治疗基础康复治疗的机理是从不同的神经水平抑制或阻断其神经传导的通路，控制过分的牵张反射和伤害性皮肤刺激反射。持久牵伸和放松练习可抑制γ环路的兴奋性，降低肌肉张力；冷疗、水疗、姿势体位、压力治疗、被动手法和主动运动的治疗机理参见神经促进技术和偏瘫的康复。药物治疗是通过多种环节作用于神经递质、运动终板或抑制突触传递，增加中间运动神经元活性，减低α运动神经元的兴奋性来缓解肌痉挛。神经阻滞法通过破坏外周神经分支或神经肌接头突触前膜受体使肌肉产生持久松弛，而手术则直接切断脊神经根，使肌肉处于失神经支配来缓解肌痉挛。五、痉挛评定临床多采用改良Ashworth方法：0级无肌张力增加；1级轻微增加，表现为在抓握中被动屈伸至最后有小的阻力；2级轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加；3级肌张力在大部分ROM中有较大增加，但肢体被动运动容易；4级肌张力明显增加，被动运动困难；5级受累部分肢体强直性屈曲或伸直。其它方法包括：Penn分级、Clonus分级、摆动和维持试验。另外还可通过肌电、电生理技术和等速测力方法来间接、定量判断肌痉挛的严重程度。六、康复治疗方法1、解除诱因在治疗肌痉挛之前，要尽量消除增加肌痉挛发作的各种诱因，如发热、结石、尿路感染、压疮、骨折、内生趾甲、便秘和加重肌痉挛的药物等。诱因解除后，肌痉挛往往会明显减轻。2、姿势和体位某些姿势可减轻肌痉挛，如脑卒中的卧位抗痉挛模式、脑瘫患儿的正确抱姿、脊髓损伤患者的斜床站立等，参见各类残疾的康复。3、温度疗法不同的温度包括浅冷、深冷、浅热、深热会对肌张力产生抑制或兴奋不同的结果，可参见Rood技术。冷热疗可使肌痉挛产生一过性放松，也可缓解疼痛，在运动治疗之前使用。①冷疗方法是将手足直接泡在冰水中20s，然后用毛巾擦干，反复5~6次至皮肤发红；②热疗方法是将布带在热水中升温至70或80度，然后用毛巾包裹患处。蜡疗可以达同样的效果。4、水疗温水浸浴、水的浮力上使身体重量的减轻、水压对肌肉持久的压迫与按摩均有利于肌痉挛的缓解。室温保持在25度，水温宜在30度左右。5、主动运动痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动对痉挛肌产生交互性抑制作用，如肱二头肌痉挛可练习肱三头肌的主动和抗阻收缩，股内收肌痉挛可练习髋外展肌的主动和抗阻收缩等。6、康复手法手法包括被动运动与按摩，为常用的方法。深而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力，有利于系统锻炼的进行，但效果仅能维持数十分钟。被动运动不能用力过大，容易产生肌肉肌腱损伤。被动运动时结合利用某些反射机制来降低肌张力，如被动屈曲足趾可降低肌张力，利于被动屈膝。患者做痉挛肌等长收缩后主动放松，再被动牵张，牵张阻力明显降低。康复手法较多，参见运动疗法。被动运动和按摩一天可进行数次。7、肌电生物反馈利用松弛性肌电生物反馈可能有利于放松痉挛肌。肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛的活动及其相关反应，也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动。肌电生物反馈存在转换问题，即某项运动在反馈训练条件下向无反馈训练条件下转换，某项训练过的运动向速度更快、幅度更大的变异运动转换，以及截然不同的运动模式之间的转换。在进行肌电生物反馈治疗时，应注意这些转换的训练。另外，利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。8、功能性电刺激 对偏瘫屈指肌痉挛的患者，电刺激其伸指肌群和尺神经，可能对放松肌痉挛有利。电刺激配合肉毒杆菌毒素可能比单用肉毒杆菌毒素更有效。对腓肠神经的经皮电刺激（TENS）可以减轻小腿的肌痉挛，使踝关节的被动活动范围增大，也能改善主动活动的功能。一次TENS效果能维持数十分钟，有报道甚至可达24h。TENS可持续30－60min，较长时间的TENS效果较好。它的机理可能是加强了痉挛的跖屈肌的突触前抑制，也可能含有支配背屈肌运动神经元下行通路的去抑制作用。用探头电极作直肠电刺激，能明显减轻肌痉挛，并能改善活动功能，效果可维持3－24h，平均8.2h，病人主观反映优于被动活动，甚至优于有些药物，但其长期效果不佳。9、矫形器 如用于内收肌痉挛的外展支架，用于屈肘肌痉挛的充气压力夹板等。其作用除了能防止肌痉挛的加重外，还能防止挛缩，应积极采用。10、药物常用药物：①Dantrolene硝苯呋海因：原理是梭内外肌肌肉细胞膜抑制。用法为25mgBid，每周增加25-50mg，最大剂量200-400mg/d。副作用有无力、头晕、胃肠道反应、肝脏损害。②Diazepam安定：作用于脊髓脑干控制痉挛，有效阻断脊髓内和上位神经元以a-GABA为传导物质的突触。用法从2mgBid开始，每周增加2mg，最大40-60mg/d。副作用有镇静、疲乏、抑郁、共剂失调、记忆力减退、药物依赖。③Baclofen：β－4氯苯基γ－氨酪酸，是突触前抑制的神经递质GABA的B型受体的激动剂。口服每次5－7.5mg，一日3－4次，逐渐增大剂量达最佳疗效或出现副作用，最高日剂量不超过150mg。可采用皮下植入Baclofen泵的给药方式。副作用有头昏、乏力、恶心和感觉异常。④A型肉毒毒素：肉毒毒素的神经毒分子强而迅速地与神经肌接头的胆碱能突触前受体结合，阻滞神经突触兴奋传导的钙离子内流，使乙酰胆碱释放障碍，从而引起较持久（3－4个月）的肌肉松弛作用，即化学性失神经技术(chemodenervation)。注射药物用生理盐水稀释，在运动点进行肌肉注射。通常每次注射的总量不超过400-500单位。副作用包括局部疼痛和类似感冒症状等，多轻微短暂。偶然有过敏反应。3个月内不可以重复注射，以避免免疫抗体的产生而造成耐药性。⑤其它药物：吗啡、度冷丁等可激动阿片受体，阻止伤害性刺激的传入，在镇痛的同时也可减轻肌痉挛。可乐定和tizanidine是α2肾上腺素能激动剂，能恢复髓内的各种去甲肾上腺素的抑制，对肌痉挛有效，但不如Baclofen。11、神经溶解技术(neurolysis)采用石炭酸或酒精注射，以溶解破坏神经轴索，降低或阻止神经冲动传递，从而减轻肌痉挛。注射部位可以是神经干或肌肉运动点。操作方法：在体表神经干或运动点部位插入注射用针电极，连接电刺激仪，施加3－6mA、0.5－3Hz、波宽0.05－0.1ms的脉冲电流，以产生肌肉收缩，再调整电极位置，以达到诱发肌肉收缩的最低电刺激（<0.5mA），作为理想的注射部位。回抽无血后，每点注入2－7％的石炭酸水溶液1－10ml，一次注射总量一般不超过5-10mg。可以在短期内追加注射。对痉挛过强或有认知障碍者，可先用局部麻醉、全麻或镇静剂，再进行操作。酒精的浓度为60%-100%。神经溶解技术的优点是解痉时间较长，一般数周至数月；适用于门诊病人；可重复使用。常用的注射包括：胫神经封闭：胫神经位于膝关节后腓肠肌两个头和腘绳肌内外侧腱的中间。封闭可减轻马蹄内翻足和踝阵挛，帮助步行。闭孔神经封闭：闭孔神经位于内收长肌起点外侧。封闭可减轻股内收肌痉挛，利于穿裤、洗浴和插管护理，改善剪刀步态，防止髋脱位和膝内侧压疮。坐骨神经封闭：位于闭孔神经后方，坐骨结节外侧，臀大肌肌腹下缘。也可按需要封闭其分支。封闭可减轻腘绳肌肌痉挛，改善坐姿，防止挛缩和压疮，增加膝ROM，并在站立和行走转换时使足跟可以触地。注意慎重注射混合神经，以免造成感觉障碍。股神经和上肢神经封闭应慎重。这是因为股神经封闭可能造成站立和步行功能的丧失或减退，而上肢神经贴近血管，封闭可能累及血管，造成阻塞。12、手术严重的肌肉痉挛经较长期非手术治疗无效时，可选用手术治疗。常用方法包括选择性脊神经后根切断术（SPR）、肌腱延长术及神经切断术等。SPR为显微手术，分离后根神经小束后用肌电图仪或脉冲电刺激器刺激小束诱发痉挛，选择痉挛阈值低的小束加以切断。机理是切断Ⅰa纤维，阻断α环路。SPR的解痉作用彻底，不影响运动功能，对感觉的影响亦少，和过去的神经肌支切断相比具有明显的优越性，适用于脑瘫、脑卒中偏瘫、截瘫、脑外伤后遗症和多发性硬化患者，治疗严重影响生活、护理和其它康复训练的单纯肌痉挛。患者肢体应无明显挛缩，有一定运动功能，相当的智力能