消化系统疾病护理幻灯片

第十一章消化系统疾病的护理冯晓勤副教授消化系统疾病护理-2第一节小儿消化系统

解剖生理特点消化系统疾病护理-2口腔具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味觉、感觉和语言等功能。粘膜薄嫩，血管丰富，易受损伤和局部感染。5-6个月时有生理性流涎。消化系统疾病护理-2食道新生儿和婴儿下食道括约肌发育不成熟，易发生胃食道反流。婴儿吸吮时常吞咽过多空气，易发生溢奶消化系统疾病护理-2新生儿胃胃容量：新生儿30-60ml1岁时250-300ml5岁时700-800ml。贲门和胃底肌张力低，幽门括约肌发育较好，易发生幽门痉挛而出现呕吐。胃排空时间随食物种类不同而异。消化系统疾病护理-2肠小儿肠管相对成人长，为身长的5-7倍。肠壁薄、通透性高，屏蔽功能差，可引起全身感染和变态反应性疾病。肠系膜柔软而长，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。消化系统疾病护理-2肝脏年龄愈小，肝脏相对愈大。肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变。易受各种因素的影响至肝细胞肿胀、变性、坏死。消化系统疾病护理-2肠道细菌单纯母乳喂养以双歧杆菌占绝对优势，人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌比例几乎相等。婴幼儿正常菌群脆弱，易出现菌群失调，导致消化功能紊乱。消化系统疾病护理-2健康小儿粪便人乳喂养儿：为黄色或金黄色，均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒。人工喂养儿：淡黄色或灰黄色，较干稠，有臭味，可混有白色酪蛋白凝快。混合喂养儿：与单喂牛乳者相似，但较软。消化系统疾病护理-2第八节腹泻病(Diarrhea)消化系统疾病护理-2概述腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月~2岁。引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。消化系统疾病护理-2消化系统疾病护理-2死亡原因脱水电解质紊乱营养不良合并严重感染Mortality消化系统疾病护理-2为什么说腹泻病是儿童

最常见疾病之一？WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万。我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51‰。消化系统疾病护理-2病因内因(易感因素)

婴幼儿的消化系统发育不成熟机体防御功能较差肠道菌群易失调人工喂养外因感染性因素（感染性腹泻）非感染性因素（非感染性腹泻）消化系统疾病护理-2感染性因素病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、图1细菌：

(1)肠毒素性细菌：如产毒性大肠杆菌（ETEC）、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌。

(2)肠侵袭性细菌：如侵袭性大肠杆菌(EIEC）、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌.图2寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。真菌：白色念珠菌.图3消化系统疾病护理-2轮状病毒腺病毒

冠状病毒星状病毒消化系统疾病护理-2霍乱弧菌痢疾杆菌消化系统疾病护理-2阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫白色念珠菌消化系统疾病护理-2非感染因素饮食因素：喂养不当过敏性腹泻:其它：如乳糖不耐受、天气因素消化系统疾病护理-2发病机理与临床消化系统疾病护理-2食饵性腹泻（饮食不当）饮食不当食物未被充分消化、吸收积滞在肠道上部，酸度下降肠道细菌上移、繁殖食物被发酵、腐败

短链有机酸增多腐败性产物（乙酸、乳酸）（如胺类）

肠腔渗透压升高

水份进入肠腔肠蠕动加快

腹泻

消化系统疾病护理-2食饵性腹泻（饮食不当）病因：喂养不当临床特征：腹泻轻，无脱水，无中毒症状；大便特征水样便或蛋花便、有酸味、有不消化食物残渣、大便镜检可见大量脂肪滴。消化系统疾病护理-2ETEC肠粘膜上皮细胞繁殖肠毒素不耐热肠毒素（LT）耐热肠毒素（ST）

上皮细胞膜受体结合

腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMPGTPcGMP

肠上皮细胞吸收减少（Na＋、水）分泌Cl－增加肠液增多，超过结肠吸收能力

腹泻

激活激活肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）消化系统疾病护理-2肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）概述：多发生于夏季，自然病程3-7天。病因：产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌。临床特征：腹泻明显，容易出现脱水、电解质紊乱；大便特征：水样便，量大，粪便含有大量电解质，粪便中电解质与血浆接近。粪便偏碱性，大便镜检正常；其他：一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变。消化系统疾病护理-2侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层充血、水肿、浸润

渗出、溃疡、出血腹泻

侵袭性肠炎（渗出性腹泻）消化系统疾病护理-2侵袭性肠炎（渗出性腹泻）概述：全年均可发病，常见于夏季。病因：痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌、金黄色葡萄球菌；临床特征：全身中毒症状重，可并发败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎，甚至休克发热、腹痛、里急后重大便次数极多，但每次量不多；大便特征：粘液脓血明显大便镜检有较多的白细胞、红细胞，甚至吞噬细胞；粪便细菌培养消化系统疾病护理-2病毒性肠炎（渗透性腹泻）

轮状病毒

小肠绒毛上皮细胞

复制

上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代回吸收面积↓

载体减少↓双糖酶活性↓

水电解质吸收↓葡萄糖与载体结合肠腔渗透压↑

偶联转运吸收障碍腹泻

消化系统疾病护理-2病毒性肠炎（渗透性腹泻）病因：各种病毒临床特征：腹泻症状突出，容易出现脱水、电解质紊乱，继发乳糖不耐受。大便特征：外观呈水样、蛋花样，粪便电解质含量较低，呈酸性，大便镜检正常。其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回肠。消化系统疾病护理-2轮状病毒肠炎

（秋季腹泻）

病原：A组轮状病毒流行病学：病人和病毒携带者为传染源粪-口或呼吸道传播好发年龄：6月-24月小流行或散发，好发秋冬季消化系统疾病护理-2Rotavirus消化系统疾病护理-2

临床特点

1起病方式急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；

2腹泻特征大便外观、量、次数、常规；

3伴随症状脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸中毒；

4自然病程3-8天；

5肠道外表现心肌炎、脑炎、皮疹；确诊依据大便轮状病毒抗原检测。消化系统疾病护理-2临床表现消化系统疾病护理-2胃肠道症状上吐下泻大便三多：量多、水多、次数多消化系统疾病护理-2全身中毒症状发热

腹胀

拒食神经系统的异常表现（烦躁不安,精神萎靡,嗜睡等）消化系统疾病护理-2病情分类轻型腹泻特点:①胃肠道症状轻②无脱水③无中毒症状重型腹泻特点：①胃肠道症状重②明显脱水，电解质紊乱③中毒症状重消化系统疾病护理-2水、电解质、酸碱紊乱

脱水低钾血症低钙血症、低镁血症代谢性酸中毒消化系统疾病护理-2病程分类急性腹泻：腹泻病程＜2周迁延性腹泻：腹泻病程2周~2月慢性腹泻：腹泻病程＞2月消化系统疾病护理-2腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎细菌性肠炎其他：真菌寄生虫食饵性腹泻过敏性腹泻其它：双糖酶缺乏病因分类消化系统疾病护理-2迁延性和慢性腹泻病因急性腹泻未彻底治疗或治疗不当人工喂养营养不良长期滥用抗生素过敏免疫功能低下吸收不良：乳糖不耐受消化系统疾病护理-2特点

病因复杂发病机理不清治疗棘手对儿童危害大消化系统疾病护理-2诊断

明确是否为腹泻病区分感染性与非感染性腹泻明确病因消化系统疾病护理-2

了解病史流行病史:季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况:有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；粪便性质:脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆腐渣样；伴随症状:呕吐、腹痛、发热、里急后重等；原发病的病史:有无肺炎、脑膜炎、败血症等。消化系统疾病护理-2体格检查脱水、酸中毒、心脏体征、腹部包块及压痛、肠鸣音低或是亢进、末梢循环等实验室检查粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子粪便培养大便抗原检查大便还原糖试验消化系统疾病护理-2治疗原则：继续饮食，饮食调整合理用药预防和治疗脱水补液：口服补液采用ORS液静脉补液消化系统疾病护理-2饮食疗法：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间可用腹泻奶粉（去乳糖）；人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖、植物奶粉）消化系统疾病护理-2药物抗生素治疗：

病毒性肠炎：不需抗生素治疗；细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗抗生素微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群

宜间隔2小时使用抗生素助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻消化系统疾病护理-2黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用止吐药物：吗叮啉、西沙必利止泻剂：一般不用。因可抑制胃肠力增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染消化系统疾病护理-2护理和对症治疗控制传播源：消毒隔离勤换尿布：预防上行性尿路感染或尿布皮炎；脱水状况观察：腹泻次数、尿量、水的补充记录入水量，控制不同阶段输液速度呕吐的管理：腹胀的管理：消化系统疾病护理-2预防

合理喂养，提倡母乳喂养良好的卫生习惯防止交叉感染避免长期适用广谱抗生素疫苗接种消化系统疾病护理-2小儿体液平衡特点与液体疗法第五章第九节消化系统疾病护理-2小儿体液代谢特点小儿体液总量相对较多细胞外液所占比例较大表1小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点细胞内液的阳离子主要是K+，占78%

细胞外液的阳离子主要是Na+，占90%以上消化系统疾病护理-2不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2-14岁成人体液总量

78706555~60细胞内液

35404040~45细胞外液

43302515~20间质

40252010~15血浆

6555消化系统疾病护理-2

小儿每日所需水的量消化系统疾病护理-2

小儿每日不显性失水量年龄或体重不显性失水量（ml/kg/d）>1500g26婴儿19-24幼儿14-17儿童12-14消化系统疾病护理-2水电解质酸碱

平衡失调消化系统疾病护理-2脱水定义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少消化系统疾病护理-2一、脱水程度的判断

脱水程度轻度

中度重度体液丢失<5%5-10%>10%

占体重%

失水量(ml/kg)5050-100100-120

精神稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明显凹陷深凹

眼泪有减少无

口唇、口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差

尿量稍减少明显减少无尿

肢端循环暖和稍凉凉、湿（厥冷）消化系统疾病护理-2眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂消化系统疾病护理-2二、脱水性质的判断脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠>水钠=水钠<水失的比例血钠(mmol/L)<130130-150>150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴烦躁、惊厥原因慢性腹泻急性呕吐、腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎

消化系统疾病护理-2电解质紊乱1.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L

原因：（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3）肾脏保钾功能较差

临床表现:（1）神经肌肉兴奋性降低（2）心电图异常:出现U波（3）心律紊乱消化系统疾病护理-22.低钙血症：血离子钙<1.0mmol/L

低镁血症：血镁<0.74mmol/L原因:(1)进食少，吸收下降(2)大量从粪便中排出(3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降(4)原有佝偻病或营养不良者临床表现：神经、肌肉兴奋性增高消化系统疾病护理-2酸碱失衡代谢性酸中毒原因：（1）细胞外液酸的产生过多（2）细胞外液HCO3-的丢失临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快，口唇樱红，呼出气体可有酮味实验室检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低

CO2-CP降低消化系统疾病护理-2腹泻病的液体疗法消化系统疾病护理-2一、口服补液适应症1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者二、静脉补液适应症1）中度以上脱水2）呕吐频繁者消化系统疾病护理-2口服补液盐（oralrehydrationsalts,ORS)WHO推荐，尤其适用于发展中国家成分：氯化钠2.6克枸橼酸钠2.9克氯化钾1.5克葡萄糖13.5克加水至1000ml总渗透压245mOsm/L消化系统疾病护理-2ORS原理小肠上皮细胞刷状缘上存在Na+-葡萄糖共同载体Na+-葡萄糖同时与结合位点结合→偶联转运机制→钠和水的吸收↑消化系统疾病护理-2一、口服补液口服量的计算预防脱水轻度脱水中度脱水20~40ml/kg50-80ml/kg80-100ml/kg自由饮用8-12小时8-12小时注意事项：新生儿、有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜适用消化系统疾病护理-2二、静脉补液消化系统疾病护理-2常用液体成份

每100ml含溶质量Na+K+Cl-(mmol/L)HCO3-渗透压(mOsm/L)血浆

1425103243000.9%NS

0.9g154

154

等张5%GNS5g154

154

等张5%GS5g

05%NaHCO3

5g595

595高张3.5张1.4%NaHCO3

1.4g167

167等张

10%KCl

10g

13421342

高张8.9张溶液种类消化系统疾病护理-2常用的几种不同张力液体的配制0.9%NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3张力2：121等张3：2：12311/2张4：3：24322/3张1：2121/3张消化系统疾病护理-2常用的几种不同张力液体的配制（ml）10%GS或5%GS10%NaCl5%NaHCO3张力2：1加至500ml3047等张3：2：1加至500ml15241/2张4：3：2加至500ml20332/3张1：2加至500ml151/3张消化系统疾病护理-2静脉补液的方法（三定、三量）第一日所用的液体量（定量）轻度脱水为100-120ml/kg

中度脱水为120-150ml/kg

重度脱水为150-180ml/kg消化系统疾病护理-2应首先快速补液2∶1等张含钠液20ml/kg（<300ml）30~60分钟内静脉快速输入然后再补充余下的累积损失量。

重度脱水(即休克)消化系统疾病护理-2定补液成分(定性)

由脱水性质决定脱水性质低渗性等渗性高渗性液体张力2/31/2液体种类4:3:22:3:1

1/31：2消化系统疾病护理-2累积损失量应在头8-12小时内补完（约总量的1/2）约8-10ml/kg/h余下时间补充继续损失量和生理需要量于12-16小时内补完约5ml/kg/h定补