卫生保健制度的伦理问题

北京大学医学部尹秀云写在课前的话卫生保健制度与公共卫生的发展往往并行的。在本课件中，作者介绍了国际上主要的几种国家医疗保障制度和体系，并且认为卫生保健制度的设计与安排要依据和符合社会的价值理想和伦理追求。而卫生保障制度的主要伦理问题包括如何实现公正和效率与公正的关系。并以此为例，介绍了我国医疗保障制度发展和改革的情况，并提出了存在的问题。一、公共卫生与卫生保健制度的关系卫生保健制度的历史与公共卫生的历史并行不悖。对于健康的看法，存在的问题是：健康是谁的责任？个人？社会？政府或国家？在近现代之前，人们认为健康是个人的事，来自个体之外对患病者的照顾是一种恩惠。最早的卫生保障制度的雏形：公元前4世纪，在罗马出现了公共医生；在中国，由政府出钱办养病院、惠民药局等。医疗卫生保健制度是由国家或政府制定的一套关于医疗卫生服务的提供、享有和管理等方面的一系列制度安排。主要形式是通过立法、制定规章等保障实现，也可以是监督、仲裁等形式。主要表现或核心是医疗保障制度。对于公共卫生的定义，FraserBrockington认为是“应用医学科学知识保护和增加人群的健康。”促使公共卫生建立的因素是：1.17、18世纪以来，工业革命的影响使得欧洲一些地方官员认识到“城市贫民的道德和健康水平下降”；2.政治和社会稳定需要，如存在战争等；3.医学精英的推动；4.流行病学研究的进展。德国病理学家魏尔啸认为：医学科学就其内在的固有本性来说，乃是一门社会科学，只要对这一点还没有在实践种被认识到，我们就不能充分地享有它的益处，就会是虚假的空壳。人们的健康是社会要直接负责的义务；社会和经济条件对于人们的健康和疾病有着重要的影响，并且常常是决定性的影响；为了促进人们的健康所要采取的措施必须既是社会的又是医疗的，或者说社会措施和医疗措施同样重要。公共卫生的最初模本：欧洲的互济会或其它互助协会。公共卫生的起点：为穷人提供医疗服务。公共卫生发展的条件：政府权利和职能的增强。欧洲各国公共卫生的历史发展：18世纪开始，德国首相俾斯麦首先在德国以其强大的国家政权保障和改善人群的健康状况。在法国，一些著名医生提供的关注人民健康的思想，成为1789年法国大革命的核心内容之一，并在19世纪成为政府的职责。18世纪的英国公共卫生方面的事情是地方温情政府和民间组织的头等大事，18世纪中期政府职责得以扩展，公共卫生作为力图改善城市工业经济条件的一种方案。19世纪末，一些著名医学家发起争取大众健康和职业权利的运动。20世纪以来，特别是第二次世界大战之后，当时几乎所有的西方工业化国家体制都面临着生存竞争（主要是来自共产主义、社会主义国家的），因此对这些国家来说，除了军事的抗衡，人民的拥戴也至关重要。同时，学术界关于社会政策和公民权的研究。这些研究赋予包括公共卫生领域的卫生保障制度在内的所有社会保障体制体系以权威性和历史的合理性。国际组织的作用，对制度建设起到简单和督促的作用。二、卫生保健制度的伦理问题（一）世界主要医疗卫生保障制度类型1.国家医疗保障制度（英国为例）英国国家医疗服务体系（NHS），1948年建立，分为三级：第一级，基本护理机构；第二级，地区医院；第三级，教学医院。所有公民，无论阶层或社会地位如何，均可享受免费的医疗服务。医疗费用来自于国家税收。这种保障制度存在的问题是效率不高，国家负担过重（如英国）。2.商业医疗保障制度（美国为例）美国的医疗保障制度主要依赖于市场的调节：医疗服务的提供以私营为主，医疗消费以个人为主，医疗保险以商业性保险为主。美国联邦政府只提供65岁以上、贫困线以下、失业、病残人口的医疗保障。为降低高居不下的医疗费用，目前实行管理式医疗，由保险公司对医疗服务的提供者和消费者进行管理的模式。存在的问题：卫生预算占GDP的14％，人均年医疗费用为5000美元左右，医疗保险费用很高，企业不堪重负；联邦及州政府从税金中提取的卫生经费占总卫生经费的46％，但全国仍有4000万人即人口总数的15％没有医疗保险，医疗保障制度不能保证可及性和公平性。3.社会医疗保障制度（德国为例）社会保健制度始于19世纪。社会医疗保险的理念：社会公平和团结互助。保费交纳原则：封顶/保底（3375-325欧元）。人均GDP2万美元。社会医疗保险覆盖率99.5%。人均350有一名医生。4.储蓄型医疗保障制度（新加坡为例）实行强制性的社会保险制度（中央公积金）：所有有薪金收入者必须交纳；占收入40％，其中6％用于医疗。对于大病、贫困者和无薪金者，由中央基金补付。存在的问题：医疗保障中强制性政策被自由主义者批评；制度中对疾病预防的激励机制不明显。（二）卫生保障制度的伦理问题1.制度伦理制度的设计与安排要依据和符合社会的价值理想和伦理追求，这是一条铁律。制度若想获得大多数社会成员价值观念上的认可和行动上的支持，得以有效实施，首先必须要符合社会成员的根本利益要求，合乎某种特定的伦理原则和价值理念，蕴含一定的道德目标和价值指向。制度伦理包括制度设计伦理与制度运行伦理两大部分。制度设计伦理既指制度建立的伦理基础，又指制度是否具有道德合理性。制度运行伦理则包括制度管理伦理与制度实现伦理。制度设计伦理是关于“是什么”、“为了什么”、“做什么”方面的伦理，而制度运行伦理则是关涉“怎样做”的伦理。2.主要伦理问题医疗保障制度的主要伦理问题是：1.如何实现公正？2.公正与效率之间的关系。亚当•斯密认为：与其说仁慈是社会存在的基础，还不如说正义是这种基础。虽然没有仁慈之心，社会也可以存在于一种不很令人愉快的状态之中，但是不义行为的盛行却肯定会彻底毁掉它。罗尔斯认为：社会正义原则的主要问题是社会的基本结构，是一种合作体系中的主要社会制度安排。我们知道，这些原则要在这些制度中掌管权利与义务的分派，决定社会生活中利益和负担的恰当分配。罗尔斯正义论基本思想：①社会和经济方面的不平等如果不可避免且为社会发展所需，那么它们必须满足两个限制条件：a.符合最少受惠者的最大利益（差别原则）；b.在机会公正平等的条件下，各种职务和社会地位向所有人开放（机会公平原则）。其中，第一个原则优先于第二个原则，第二个原则中的机会公平原则又优先于其中的差别原则。②这两个原则的基本精神，就是要完全平等地分配各种基本的政治权利和公民义务，同时尽量平等地分配社会合作所产生的经济利益和负担，坚持各种职务和地位平等地向所有人开放，只允许那种能给最少受惠者带来最大补偿利益的不平等分配的存在，任何人或团体除非以一种有利于最少受惠者的方式谋利，否则就没有充分的道德理由享受一种比他人更好的生活。罗尔斯的正义论符合了大多数人对正义信念的基本期待。为了得到更高的效率，要用相对较少的投入得到更大的产出。值得思考的是，在卫生保障制度中，公正与效率，哪个更有优先权？以下哪个不属于制度设计伦理的问题（）A.是什么B.为了什么C.怎样做D.做什么A.是什