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文档简介
第一章:一般护理常规
心内科疾病一般护理常规
1、护理人员妥善安置新入院患者,根据病情协助患者取舒适卧位,做好入院介绍及安全防护措施的宣教。
为患者创造安静、舒适、整治的环境。
2、急症患者入院后立即监测生命体征的变化,客观、准确、及时做好护理记录,随时做好抢救准备。
3、根据医嘱宣教饮食内容。对进食无盐或者低盐、低脂患者鼓励患者积极配合,根据所患疾病,做好饮食
指导。严重水肿的患者限制摄水量。冠心病患者应少食多餐,避免过饱,多食新鲜蔬菜。禁烟、限酒,禁食
浓茶、咖啡等刺激性食物。
4、密切观察病情变化,定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。测量脉率、心率应测量Imin。有
脉搏短细时,需2人同时测心率和脉率,并做好记录。注意观察体重、咳痰量及性质的变化,准确记录出入
量。注意观察意识的变化,一旦出现意识丧失等猝死的表现,立即配合医生进行抢救。
5、为患者制定合理的活动计划。重症患者绝对卧床休息,病情稳定者逐渐增加活动量。
6、严格控制输液的速度和量,注意观察药物的疗效及副作用。
7、做好皮肤护理,长期卧床患者每2小时更换体位一次,床单位平整,干燥,无渣屑。严重水肿患者使用
气垫床,避免压疮的发生。
8、备好急救所需的物品、药品。仪器定点放置并确保性能良好,药品随用随补。
9、对留置各种管道的患者严格执行告知程序及管道护理常规。
10、做好患者介入治疗术前术后的护理
11、保持大便通畅,防止便秘,有便秘时切勿用力排便,应给予缓泻剂或开塞露肛注等。
12、对恢复期患者做好保健知识指导及出院后注意事项的宣教,并告知办理出院手续的流程。
第二章:症状护理常规
便秘的护理常规
1、帮助患者及家属正确认识维持正常排便习惯的意义,获得有关排便的知识。
2、帮助患者重建正常的排便习惯:指导其选择合适自身的排便时间,理想时间为饭后(早餐后最佳)。
3、合理安排饮食:多摄取促进排便的食物和饮料。应多食含纤维素高的蔬菜与水果。如蔬菜中的受白、韭
菜、菠菜、芹菜、丝瓜、藕、西红柿等,水果中的柿子、葡萄、杏子、鸭梨、苹果、香蕉等:餐前饮用
开水、柠檬汁等热饮料,促进肠蠕动,刺激排便反射:适当提供轻泻食物如梅子汁等促进排便;多饮
7K,病情许可时每日液体摄入量不少于2000ml;适当食用油脂类食物。
4、鼓励患者适当运动:按个人需要拟定规律的活动计划,并协助患者进行运动,如散步、做操、打太极拳
等:卧床患者可进行适当的床上运动。
5、提供适当的单独隐蔽的环境及充足的排便时间。如拉窗帘或屏风遮挡,避开查房,治疗和进食时间,以
保持心情舒畅,消除紧张情绪,利于排便。
6、选择适宜的排便姿势:床上使用便盆时,除非有特殊禁忌最好采取坐姿或抬高床头,利于重力作用增加
腹内压促进排便。病情允许时,嘱患者到厕所排便。对手术患者,术前应有计划地训练在床上使用便器
排便。
7、腹部环形按摩,排便时用手自右沿结肠解剖位置向左,环形按摩,可促使降结肠的内容物下移,井可增
加腹内压,促进排便:指端轻轻按压肛门后端也可促进排便。
8、遵医嘱给予口服缓泻药物。缓泻剂可刺激肠蠕动,加速肠内容物的运行,起到导泻的作用,如番泻叶、
酚献(果导)、大黄等缓泻剂。
9、使用简易通便剂:常用开塞露、甘油栓等,其作用是软化粪便,润滑肠壁,刺激肠蠕动促进排便。
发热的护理常规
1、卧床休息,降低机体的代谢和氧耗量,有利于机体康复。
2、物理降温:选用25%~35%酒精或温水擦浴,通过散发热达到降低体温的目的,减少身体各器官氧的消
耗;还可选用冷湿毛巾、冰袋或冰盐水灌肠等进行降温。
3、严密观察病情,每日4次或每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次。注意皮肤黏膜有无出血点、瘀斑及黄
疸等;观察大小便、呕吐物的量及颜色。
4、鼓励患者多饮水,每天超过3000ml.补充发热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产物的排除。
5、给予高热量高蛋白高维生素易消化的流质或半流质饮食。
6、当患者寒战时可给热饮料及保暖措施,如加盖棉被或毛毯,必要时给予热水袋。出汗时及时擦干汗液更
换衣服和被褥,防止患者着凉感冒。注意皮肤护理,预防压疮发生。
7、协助患者的生活护理,做好口腔护理。保持患者清洁卫生,避免发生感染。
8、加强沟通,多与患者交谈,了解患者的心理活动,以便有针对性的心理疏导,消除患者的紧张及焦虑情
绪。
9、慎用退热药,避免产生虚脱或休克。
腹泻的护理常规
1、去除原因,如为肠道感染遵医嘱给予抗生素治疗。
2、卧床休息,减少肠蠕动,注意腹部保暖。对不能自理的患者应及时给予便器,消除患者焦虑不安的情
绪。
3、膳食调理,鼓励患者饮水。酌情给予清淡的流质或半流质食物,避免油腻、辛辣、高纤维食物,严重腹
泻时可暂禁食。
4、注意补充水电解质,防止水及电解质的紊乱。遵医嘱给予止泻剂、口服补盐液或静脉输液。
5、维持皮肤完整性,特别是婴幼儿、老人、身体虚弱者,每次便后用软纸擦肛门,温水清洗,并在肛门周
围涂油膏保护局部皮肤。
6、密切观察病情,记录排便的性质、次数等,必要时留取标本送检;病情危重者注意观察生命体征变化:
如疑为传染病按肠道隔离原则护理。
7、粪便异味及玷污的衣裤、床单、被套、便盆均会给患者带来不适,因此要协助患者清洗沐浴、更换衣
裤、床单、被套,使患者感到舒适。便盆清洗干净后,置于易取处,方便患者使用。
8、健康教育:向患者讲解有关腹泻的知识,指导患者注意饮食卫生,养成良好的卫生习惯。
留置导尿管的护理常规
1、遵循消毒隔离、无菌技术和安全的原则。
2、告知患者留置尿管的目的、意义及注意事项。
3、评估患者病情、导尿留置的时间、尿液颜色、性质、量、膀胱功能,有无尿频、尿急、腹痛等症状。
4、尿管型号适宜,以利引流。
5、尿管妥善固定,尿袋低于耻骨联合,及时排放尿液,避免脱落。
6、保持引流管通畅。如有阻塞,应以无菌生理盐水冲洗,清除管内血渣、血块等沉淀物。
7、注意观察尿量、颜色与性质,遵医嘱认真统计尿量,并按要求填写在体温单上。注意倾听患者的主诉。
8、严格执行无菌操作规程,做好会阴护理,每F1两次擦洗尿道口或冲洗会阴,集尿期每周更换一次,每月
更换•次尿管,避免泌尿系感染。
9、每日定时开放尿管。长期留置尿管者,尿道口有分泌物时应及时清除:鼓励患者多饮水,每天饮水
2000ml以上;协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。
10、在尿管末端标记留置或更换尿管的日期、时间。
II、长期留置尿管的患者,遵医嘱行膀胱冲洗。
12、拔管后根据病情,鼓励患者多饮水,观察患者自主排尿及尿液情况,有排尿困难及时处理。
留置胃管的护理常规
1、严格执行操作规程,妥善固定胃管,防止松动和脱出;保持胶布清洁,更换固定用胶布时,应确保胃管
位置固定正确。
2、保持胃管通畅。进行持续胃肠减压者,要注意观察胃液的颜色及量等,如胃液出现咖啡色或鲜红色,应
立即通知医生;及时倾倒引流液。
3、给予鼻饲者,每次鼻饲完毕注入少量温开水,冲净胃管避免鼻饲液积存于胃管腔中而变质,造成胃肠炎
或堵塞管腔。
4、硅胶胃管每月更换一次。更换胃管时应于当晚最后一次喂食后夹紧管口,将胃管拔出,到咽部处快速拔
出,以免液体流入气管。次日早晨再由另一侧鼻孔留置新胃管。
5、每日进行口腔护理二次,清醒患者协助漱口。注意保护鼻腔黏膜,每日应清洁鼻腔.
6、在胃管末端标记留置或更换胃管的日期、时间。
失禁的护理常规
1、遵循消毒隔离和安全的原则。
2、保护皮肤,床上铺一次性中单,保持局部皮肤的清洁。必要时,肛门周围涂擦软膏保护皮肤,避免破损
感染,并注意观察舐尾部皮肤变化。
3、护理人员应尊重理解患者,主动给予心理安慰与支持。帮助其树立信心,配合治疗和护理。
4、根据病情,遵医嘱采取相应的保护措施,如小便失禁给予留置导尿,对男性患者可以采取尿套技术,女
性患者可以采用尿垫等。
5、鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。指导患者取立、坐或卧位,试做排尿(排便)动作,先
慢慢收紧盆底肌肉,再缓缓放松,每次10秒左右,连续10遍,每日数次,以不感到疲劳为宜。
6、护理过程中,与患者沟通,清洁到位,注意保暖,保护患者隔私。
7、保持床单位清洁、干燥。保持室内空气清新,定时开窗通风,除去不良气味。
第二章:疾病护理常规
急性心力衰竭的护理
【概念】
急性心力衰竭是指由于某种病因使心排血量短时间内急剧下降,甚至丧失排血功能,导致组织器官供血不足
和急性淤血的综合征。主要病因有:急性弥漫性心肌损伤、严重心排血量不足、严重心律失常、重症高血压
等。临床上最常见的是急性左心衰引起的急性肺水肿。
【临床特点】
1、突发严重呼吸困难,端坐呼吸,频繁咳嗽,咳大量粉红色泡沫样痰,有窒息感并且极度烦躁不安、恐、
面色青灰、口唇发纣、大汗淋漓、皮肤湿冷。
2、呼吸频率可达30-40次/分钟,吸气时锁骨上窝和肋间隙内陷,心率增快,动脉压早期可升高,随后下
降,严重者可出现心源性休克。
3、听诊两肺布满湿啰音和哮鸣音,心尖部可闻及舒张期奔马律。
【护理评估】
1、一般情况:观察病人生命体征及精神状况,询问其过敏史、家族史,了解对疾病的认识。
2、专科评估:
(1)咳嗽的严重程度,痰液的量、颜色及性质,是否有白色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰。
(2)是否被动坐起,评估呼吸困难程度。
(3)有无出汗、皮肤湿冷、面色苍白或发绢。
3、实验室及其他检查
(1)听诊:两肺布满湿罗音和哮鸣音。心脏听诊有心尖部舒张期奔马律。
(2)痰液检查:大量粉红色泡沫样痰。
【护理措施】
(-)病情观察
1、观察病人的咳嗽情况、痰液的性质和量,协助咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅。
2、严密观察病人的呼吸频率、深度,意识、精神状态,皮肤颜色及湿度,肺部啰音的变化,监测血气分析
结果和血样饱和度结果,以判断药物疗效和病情发展。
3、严格掌握输液速度,滴速维持在20-30滴/分为宜,并向患者及家属说明重要性,避免随意调快滴速,
诱发急性肺水肿。
4、观察肾灌注减少的指征,测量并记录尿量。如果尿量少于30ml/小时,通知医生。
(二)症状护理
1、立即协助病人取坐位,双腿下垂,减少回心血量而减轻肺水肿。
2、给予20%—30席的酒精湿化吸氧,流量6-8升/分钟,以降低肺泡内泡沫的表面张力,使之破裂,改善肺
泡通气,使血氧饱和度在90与以上,血气分析值正常,患者放松、舒适、呼吸频率在12-16次/分。注意浓
度勿过高和吸入时间不宜过长,以免引起乙醇中毒。
3、迅速建立静脉通路,遵医嘱使用镇静、强心、扩血管、利尿剂等、
4、留置导尿,准确记录24小时出入量。
5、保持病室安静,对烦躁的患者做好约束,以防止坠床及出现其他安全问题。
(三)用药护理
1、镇静剂:吗啡5-10mg皮下注射,或3-5mg静脉注射,5-15分钟可重复使用。可用于任何原因引起的肺
水肿。应用吗啡时应观察有无呼吸抑制、心动过缓。
2、利尿剂:常应用吠塞米等强效利尿剂静脉推注,因使用剂量较大注意观察利尿剂效果及不良反应,有无
电解质紊乱,记录尿量,排尿困难者应进行导尿。
3、平喘解痉剂:多采用氨茶碱静脉滴注,以缓解支气管痉挛。
4、血管扩张剂:硝普钠25mg加入5%GS50ml微量泵泵入,血压低者合用多巴胺,或选用硝酸甘油微量泵泵
入。注意输液速度和血压的变化,防止低血压发生,硝普钠应避光现用现配。
5、强心药:西地兰0.2-0.如g稀释后缓慢静脉注射15-20分钟,注意心率的变化,低于60次/分应停药通
知医师。
(四)一般护理
1、绝对卧床休息,取舒适体位,生活由他人照顾。
2、饮食宜清淡,易消化、富营养,每餐不宜过饱,少量多餐。应低盐或无盐,多食蔬菜水果,保持大便通
畅,切勿用力排便以免加重心脏负担,突然发生心脏骤停。劝戒烟、酒。
3、保持室内空气新鲜、温暖、安静。注意保暖,防止受凉及呼吸道感染,以免加重心衰。病情危重者进行
监护。
4、严重呼吸困难者给予半卧位或端坐位。
5、医护人员在抢救时,保持镇静、操作熟练、忙而不乱。避免在病人面前讨论病情,以减少误解。
6、简要介绍病室环境、本病的病因、临床表现、救治措施及使用监测设备的必要性,解除病人的恐惧心
理、
(五)心理护理
1、急性左心衰患者因严重呼吸困难而烦躁不安、发生焦虑或恐惧,护士应多陪伴安慰患者,消除恐惧心
理,使其积极配合治疗护理。可向其简要解释检查和治疗的目的,告诉患者医务人员正积极采取措施,不适
症状会逐渐得到控制。
2、指导病人进行自我心理调整,如深呼吸、放松疗法等,使病人保持情绪稳定。
(六)并发症的预防与护理
1、服用洋地黄类药物时,注意心率变化,心率V60次/分,应停止用药。注意观察洋地黄的毒性反应,出
现中毒症状,如黄绿视、心律失常等,应立即停药并通知医生。
2、应用利尿剂时注意观察血钾情况及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现,以免出现低血钾。
低血钾时应指导患者进食含高钾的食物,如橘子、橙汁、香蕉等。
3、鼓励患者做下肢活动或被动活动,防止下肢静脉血栓形成导致肺栓塞。
4、水肿患者应加强皮肤护理,保持床单位干燥无渣屑,经常变换体位,长期受压部位垫软或海绵垫,防止
发生压疮。
【健康教育】
1、向病人及家属介绍急性心力衰竭的诱因,积极治疗原有的心脏疾病。
2、嘱病人在静脉输液前主动告诉护士自己有心脏病史,便于护士在输液时控制输液量和速度。
3、指导病人注意避免心力衰竭的诱发因素,如感染(尤其是呼吸道感染)、过度劳累、情绪激动、钠盐摄
入过多、输液过多过快等。育龄妇女应避孕。
4、饮食宜清淡、易消化、富含营养,每餐不宜过饱,多食蔬菜、水果,防止便秘。
5、戒烟酒
6、合理安排活动与休息,从事轻体力工作,避免重体力劳动以免诱发心力衰竭。建议病人可做散步、打太
极拳等运动。适当活动有利于提高心脏储备力,提高活动耐力,改善心理状态和生活质量。
7、告知严格遵医嘱服药,不随意增减或撤换药物的重要性。指导患者识别服用洋地黄中毒的反应:用血管
扩张剂者,改变体位时不宜过快,防止发生体位性低血压。
8、嘱病人定期门诊随访,防止病情发展。
慢性心力衰竭的护理
【概念】
各种不同病因的循环系统疾病逐渐发展到心脏功能受损时,均可导致慢性心力衰竭。病因以风湿性心脏瓣膜
病居首位,其次是冠心病和高血压,扩张型心肌病近年有上升的趋势。诱因有感染,劳累,精神紧张,妊娠
和分娩,心律失常,水、电解质紊乱等。
【临床特点】
1、左心衰竭:主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合症。
(1)呼吸困难:劳力性呼吸困难是左心衰竭的典型表现。严重时病人可出现端坐呼吸,采取的坐位越高说
明心力衰竭的程度越重。
(2)咳嗽、咳痰和咯血:常发生在夜间,痰常呈白色泡沫状,有时痰中带血丝,当肺淤血明显加重或有肺
水肿时,可咳粉红色泡沫状痰。
(3)低心排血量症状:如乏力、头晕、嗜睡或失眠.、尿少、心悸、发组等,其主要原因是由于心、脑、仔
及骨骼肌等脏器组织血液灌注不足所致。
(4)体征:可表现为呼吸加快,交替脉,血压一般正常,有时脉压减小。皮肤粘膜苍白或发维。多数有左
心室增大,心率加快,心尖部可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进。两肺底可闻及湿啰音。此
夕卜,还有原有心脏病的体征如瓣膜疾病的杂音等。
2、右心衰竭:主要表现为体循环淤血的综合症。
(1)由于各脏器慢性持续性淤血,病人可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少、夜尿等症状。
(2)体征:可见颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿、胸骨左缘第3-4肋间可听到舒张期奔马律等。
3、心功能分级:正确评价患者心功能,对于判断病情轻重和指导患者活动量具有重要意义。
根据患者的临床症状和活动受限制的程度可将心功能分为四级(1928年纽约心脏病协
[NYHA]分级,美国心脏病协会[AHA]标准委员会1994年修订
I级:体力活动不受限。日常活动不引起心悸、乏力、呼吸困难等症状。
II级:体力活动轻度受限。休息时无症状,日常活动即可引起以上症状,休息后很快缓解
III级:体力活动明显受限。休息时无症状,轻于日常活动即可引起以上症状,休息后较
时间症状才可缓解。
IV级:不能进行任何活动。休息时也有症状,稍活动后加重。
【护理评估】
1、一般情况:观察病人的生命体征有无异常,询问有无过敏史,评估其心理状态及家属的关心程度。
2、专科情况
(1)询问病人有无冠心病、高血压、风湿性心脏瓣膜病等病史。
(1)询问病人有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度等诱发因素。
(2)询问病人是否有夜间睡眠中憋醒,有无日常生活或体力劳动后心慌、气短,甚至休息状态下的呼吸困
难。有无由于肺泡淤血,支气管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉红色泡沫痰的现象。
(3)了解右心衰竭的病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹痛、体重增加及身体低垂部位水肿。
(4)生命体征的监测:如呼吸状况、脉搏快慢、有无交替脉、心率有无增快、血压有无降低、心脏有无增
大及颈静脉充盈情况。
3、实验室及其检查
(1)X线检查:心脏的外形和各房室的大小有助于原发性心脏病的诊断。肺淤血的程度可判断左心衰竭的
严重程度。当有肺泡性肺水肿时,肺门阴影呈蝴蝶状。
(2)心电图:可有左心室肥厚劳损,右心室增大,VI导联P波终末负电势增大等。
(3)超声心电图:左室射血分数降低,舒张功能减弱。
【护理措施】
(一)病情观察
1、密切监测心电监护、血压、脉搏、呼吸、意识、尿量及心、肾功能变化。
2、密切观察病人口唇及末梢发绡情况。
3、嘱病人穿柔软、宽松的衣物,保持床单位平整、洁净,保持皮肤清洁,经常按摩骨隆突处,预防压疮的
发生。必要时可使用气垫床。
4、观察水肿消长情况,每日测体重,准确记录出入量,并将其重要性告诉病人及家属,取得配合。适当控
制液体入量。摄入量根据患者情况不同指导不同,一般在1500ml左右。负平衡1000左右。
5、观察患者用药后的反应,症状有无减轻。
(二)症状护理:
1、急性左心衰肺水肿时,应立即协助病人取坐位,两腿下垂,减少静脉回流。高流量20%—30%酒精湿化吸
氧,以降低肺泡内泡沫的表面张力。酒精吸氧时间不宜过长,应间歇采用。遵医嘱给予吗啡镇静,强心、利
尿、扩血管药物治疗,尽快缓解缺氧和呼吸困难。
2、洋地黄中毒及其处理:洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常。最常见的为室性期前收缩。快速房性
心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。发生洋地黄中毒时应立即停药。单发性室性期前收
缩、I度房室传导阻滞等停药后自行消失;对于快速心律失常,血钾不低者可用利多卡因:有传导阻滞及缓
慢性心律失常者可用阿托品。
(三)用药护理:
1、观察药物不良反应:使用洋地黄时应注意病人用药前后心率,注意洋地黄的毒性反应;使用扩血管药物
时应注意血压变化,酌情调节液体滴速:使用利尿剂时应准确记录病人的出入量,防止出现电解质紊乱。静
脉给药时应控制输液总量及滴注速度,避免造成血容量增加过多而诱发心力衰竭加重。
2、电解质紊乱的护理:长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱,特别是高血钾或低血钾。血管紧张素转换酶
抑制剂有较强的保钾作用,与不同类型的利尿剂合用时应特别注意:对于血钠过低者应谨慎,应区别是由于
血液稀释还是体内钠不足;前者水钠均有潴留,病人尿少而比重低。体内钠不足多因利尿过度所致,病人血
容量减少,尿少而比重高,此时应给与高渗盐水补充钠盐。
(四)一般护理
1、I级心力衰竭不限制一般的体力活动,积极参加体育锻炼,避免剧烈运动和重体力劳动;H级心力衰竭
适当限制体力活动,增加休息,可进行轻体力的工作和家务劳动;IH级心力衰竭严格限制一般的体力活动,
但日常生活可以自理或在他人协助下自理:IV绝对卧床休息,取舒适体位,生活由他人照顾。
2、给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食,限制总热量的摄入,少量多餐,避免过饱。勿用力大便,必
要时使用缓泻剂。限制钠盐摄入,每日少于5g,服利尿剂者可适当放宽限制含钠高的食品。如发酵面食、
腌制品、罐头、啤酒、碳酸饮料等,可用糖、醋、蒜调味以增进食欲。
3、合理给弱,根据缺氧程度调节氧流量。
4、协助病人取半卧位或坐位安静休息,鼓励病人多翻身,尽量做缓慢的深呼吸。
(五)心理护理
病人常因病情反复而易烦躁不安,紧张多虑甚至悲观失望,故对病人多行安慰和鼓励,增强其治愈疾病的信
心。必要时可给与适当的镇静药,并保持病室安静、空气新鲜,防止呼吸道感染。
(六)并发症的预防与护理
1、服用洋地黄类药物时,注意心率变化,心率V60次/分,应停止用药。注意观察洋地黄的毒性反应,出
现中毒症状,如黄绿视、心律失常等,应立即停药并通知医生。
2、应用利尿剂时注意观察血钾情况及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现,以免出现低血钾。
低血钾时应指导患者进食含高钾的食物,如橘子、橙汁、香蕉等。
3、鼓励患者做下肢活动或被动活动,防止下肢静脉血栓形成导致肺栓塞。
4、水肿患者应加强皮肤护理.,保持床单位干燥无渣屑,经常变换体位,长期受压部位垫软或海绵垫,防止
发生压疮。
【健康教育】
1、指导病人积极治疗原发病,注意避免心力衰竭的诱发因素,如感染(尤其是呼吸道感染)、过度劳累、
情绪激动、钠盐摄入过多、输液过多过快等。育龄妇女应避孕。
2、饮食宜清淡、易消化、富含营养,每餐不宜过饱,多食蔬菜、水果,防止便秘。
3、戒烟酒
4、合理安排活动与休息,从事轻体力工作,避免重体力劳动以免诱发心力衰竭。建议病人可做散步、打太
极拳等运动。适当活动有利于提高心脏储备力,提高活动耐力,改善心理状态和生活质量。
5、告知严格遵医嘱服药,不随意增减或撤换药物的重要性。指导患者识别服用洋地黄中毒的反应:用血管
扩张剂者,改变体位时不宜过快,防止发生体位性低血压。
6、嘱病人定期门诊随访,防止病情发展。
心肌梗死的护理
【概念】
心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌
严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。本病病人男性多于女性,男女之比为2:l-5:k40岁以上占绝大多
数。冬春两季发病较高,北方地区较南方地区为多。其发病的危险因素有原发性高血压、高脂血症、糖尿病
、吸烟等。
【临床特点】
1、先兆:50%-81.2%的病人在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸.气急、烦躁等前驱症状,
其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗
效差、诱发因素不明显。
2、症状
(1)疼痛:是最先出现的症状。其部位和性质与心绞痛相似,但多数无明显诱因,常发生于安静时,程度
剧烈,呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样,伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感,持续时间可长达数小时或
数天,服硝酸甘油无效。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。少数心肌梗死病人可
无疼痛,开始即表现为休克或急性心力衰竭。
(2)全身症状:有发热,体温可升高至38℃左右,持续约1周,伴心动过速或过缓。
(3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛,肠胀气亦不少见。
(4)心律失常:见于75%-95舟的病人多发生在起病1-2周内,尤以24h内最多见。以室性心律时常多见,
尤其是室性期前收缩。
(5)休克:主要为心源性休克,因心肌广泛坏死,心排血量急剧下降所致。休克多在起病后数小时至1周
内发生,发生率20与左右。
(6)心力衰竭:主要为急性左心衰竭,可在起病最初几天内发生,或在梗死演变期出现,为梗死后心肌收
缩力显著减弱或不协调所致。其发生率为32虹48%。
3、心脏浊音界可正常或轻至中度增大。心率可增快也可减慢,心律不齐:心尖部第一心音减弱,可闻及第
四心音奔马律,部分病人在心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致;亦有
部分病人在起病2-3天出现心包摩擦音。可有各种心律失常。除急性心肌梗死早期血压可增高外,几乎所有
病人都有血压降低。当伴有心律失常、休克、心力衰竭时可出现相应体征。
【护理评估】
1、一般情况:评估有无冠心病的危险因素,如肥胖、高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟等。主要观察生命
体征、心律、心率变化。
2、专科情况
(1)心前区疼痛的剧烈程度:此次胸痛发作的特征,并与以往心绞痛发作相比较,观察疼痛持续时间、性
质、放射部位,是否有大汗,服用硝酸甘油后是否缓解。有无发热、恶心、呕吐、腹痛等伴随症状,是否有
心律失常、休克、心力衰竭等表现。
(2)血清心肌酶:观察酶峰有无提前。
(3)心电图演变过程:观察抬高的ST段有无下移。
3、实验室及其他检查
(1)心电图:有Q波心肌梗死心电图的特点为:宽而深的Q波,ST段抬高呈弓背向上,T波倒置。心内膜
下心肌梗死时,无病理性Q波,有普遍性ST段压低20.Imv。急性心肌梗死时,有心电图的动态演变过程。
(2)超声心动图:心肌梗死时,可出现心室壁运动减弱,通过超声判断是否有室壁瘤形成。
(3)血清心肌酶增高:①肌酸磷酸激酶在起病6h内升高,24h达高峰,3-4d恢复正常。②谷-草转氨能在
起病6-12h后升高,24-48h达高峰,3-6d后降至正常。③乳酸脱氢酶在起病8-10h后升高,达到高峰时间
在2-3d,持续1-2周才恢复正常。
【护理措施】
(一)病情观察:
1、密切观察病人神志、心率、心律、血压、呼吸的变化。及时记录报告病人对胸部不适的叙述、位置、时
间、放射部位及诱发因素。
2、心电监护:严密观察病人的心律、心率的变化,及时发现各种心律失常并通知医生及时处理。如下壁心
肌梗死极易出现房室传导阻滞,前壁心肌梗死易出现室性期前收缩、房扑、室颤等。充分保证静脉通道以供
急救时静脉给药,准备好所有急救药品及仪器。
(二)症状护理
持续疼痛:使病人保持安静,尽快解除疼痛,可选用杜冷丁50-100mg肌肉注射或者吗啡5Tomg皮下注射,
必要时1-2h后再注射一次,以后每4-6h可重复应用,注意呼吸功能的抑制。疼痛较轻者可选用硝酸甘油静
脉泵人或舌下含服。
(三)用药护理:
1、抗凝护理:注意观察皮肤黏膜有无出血,是否有黑便、血尿、咯血等出血倾向,注意呕吐物和排泄物的
颜色。
2、溶栓护理.:先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型,配血备用。用药期间注意观察有无出血倾向和
用药后反应及复查凝血时间等。静脉输液应选择容易压迫止血的部位穿刺,肌肉注射易选用细针头。溶栓治
疗前或治疗过程中应尽量避免动脉穿刺。
(四)•般护理:
1、休息:谢绝探视,必要时用镇静药物辅助。第l-3d绝对卧床休息,大小便应在床上,保持卧位,可协
助病人翻身。第4-6d,可在床上进行上下肢的被动和主动活动。第2周可床上活动,主动握拳,伸腿,逐渐
抬高床头至坐起,根据病情可逐渐离床站立,室内行走,大小便自理。活动量要根据病人具体情况而定,如
有并发症,老年体弱者可酌情延长卧床时间。在活动过程中,注意询问病人的感受,观察心率、血压的变
化,如有不适,立即停止活动。
2、吸氧:供给足够的氧气,『3d内应持续吸氧,以后根据病情可间断吸氧,2-4L/min,以提高动脉氧分
压,限制梗死范围扩大,并间接起到止痛、镇静作用。
3、补充水及电解质:迅速建立静脉通路,必要时同时建立多条静脉通路,以保证急救时静脉给药。
4、止痛:遵医嘱给予止痛剂、血管扩张剂等,可选用哌替咤50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射,
及时缓解病人疼痛,注意呼吸功能的抑制,并随时询问患者疼痛的变化情况。
5、饮食:因病人心功能下降,心搏血量减少,加上绝对卧床,胃肠蠕动减弱,消化功能降低,故宜进低
脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食。少量多餐,保证热量供应,避免饱食增加心脏负担。
6、保持大便通畅:发病后1周内,常因病人不习惯卧床排便及活动量减少而发生便秘,可食香蕉、蜂蜜润
肠,食用粗纤维食物,必要时酌情给予缓泻剂,并辅助于腹部按摩,排便时可使用开塞露,严禁用力。
(五)心理护理:
疼痛、焦虑、恐惧可引起交感神经兴奋,心率加快、心律失常甚至引起猝死。也有的病人对本病的认识不
足,过早活动,不能配合治疗,以致发生意外,所以要你耐心、细致进行心理护理,安慰病人,加强床旁巡
视,让病人放心,使之正确对待疾病,积极配合治疗。
(六)并发症护理:
急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常、心力衰竭和心源性休克,应进行心电图、心率、心律、血
压、血氧饱和度及电解质和酸碱平衡监测,尽快解除疼痛。
1、严重心律失常:备好除颤器,发生心室颤动,尽快采用非同步电除颤,室性心动过速药物疗效不满意时
也应及早同步直流电复律。
2、急性左心衰竭:协助病人取坐位,30%-50%的酒精湿化吸氧。遵医嘱及时应用吗啡(或哌替呢)、利尿
剂、血管扩张剂等。
3、猝死:及时进行心肺复苏,挽救病人生命。
【健康教育】
除参见“心绞痛”病人的健康教育外,还应注意:
1、调整和改变以往的生活方式:低糖、低脂、低胆固醇饮食,肥胖者限制热量摄入,控制体重;戒烟酒;
克服急躁、焦虑情绪,保持乐观、平和的心情:避免饱餐,防止便秘:按时服药,定期复查等。
2、告诉家属,病人生活方式的改变需要家属的积极配合与支持,家人应给病人创造一个良好的身心休养环
境。
3、建议病人出院后继续门诊随访,进行康复治疗。合理安排休息与活动,保证足够的睡眠,适当参加力所
能及的体力活动。
4、指导病人遵医嘱服用B受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。
心绞痛护理常规
【概念】
心绞痛是一种冠状动脉供血不足,导致心肌急剧的、暂时性缺血与缺氧所引起的,以发作性胸痛或胸部不适
为主要表现的临床综合症。
【临床特点】
1、以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的特点为:
(1)部位:位于胸骨体上段或中段之后方,可波及心前区,有手掌大小范围,界限不是很清楚。常放射到
左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至咽、颈、背、上腹部等。
(2)性质:压迫性不适或为紧缩、发闷、阻塞、烧灼感,偶伴濒死感。
(3)诱因:常因体力劳动或情绪激动而诱发,也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。
(4)持续时间:疼痛多于停止原来的活动后或含服硝酸甘油后1-5分钟内缓解。
2、平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快。
【护理评估】
1、一般情况:了解病人是否患有高血压病、糖尿病、高脂血症,是否摄入过高热量、脂类、是否吸烟,运
动情况以及心理反应等。
2、专科情况
(1)疼痛的部位、性质、程度、持续时间和用药后疼痛有无缓解。
(2)心电图演变过程。疼痛发作时与静息状态下的心电图对比,有无S-T段降低,T波倒置。
(3)评估活动受限程度:评估心绞痛的发作过程,找出诱发心绞痛的体力活动类型及活动量。
【护理措施】
(-)病情观察:注意观察胸痛发作的诱因、时间、部位、性质、有无放射性及伴随症状。如果心绞痛发作
次数增加,持续时间延长超过30分钟,疼痛程度加重,含服硝酸甘油不缓解者,则有可能是心肌梗死先
兆,应立即就诊。
(二)症状护理:
1、休息:疼痛发作时立即让病人停止活动、卧床休息,安慰其不要紧张和恐惧。
2、吸氧:持续低流量吸氧,纠正缺氧状况,减轻疼痛。
3、饮食:患者饮食应少量多餐,忌过饱及暴饮暴食,宜进食清淡、易消化、低盐、低脂、低热量、高纤维
饮食,禁饮酒、浓茶、咖啡及其他刺激性食物,多吃蔬菜水果,适量饮水,保持大便通畅。
4、活动原则:鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼。最大运动量以不致发生搀痛症状为度。
5、活动中不良反应的观察与处理:观察病人在活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应,一旦出现上
述症状,应立即停止活动,并给予积极处理,如含服硝酸甘油、吸氧。
(三)用药护理.:给予硝酸甘油舌下含服,若服药后3-5分钟仍不缓解,可在服一片。对于心绞痛发作频繁
或含服硝酸甘油效果差的病人,遵医嘱静点硝酸甘油,监测血压和心率的变化,注意滴速的调节,并嘱病人
及家属不可擅自调节滴速,以免造成低血压。部分病人用药后可出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过
速、心悸等不适,应告诉病人是由于药物导致血管扩张造成的,以解除其顾虑。
(四)心理护理:用浅显易懂的语言向患者讲解疾病的病因、诱发因素、临床表现及预后情况,避免情绪急
躁,保持心情舒畅,积极配合治疗。
(五)并发症预防与护理常见并发症心律失常、心肌梗死、心力衰竭(详见各疾病护理)
【健康教育】
I、告诉病人应摄入低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食,保持大便通畅,戒烟酒,肥胖者控
制体重。调整日常生活与工作量,适当参加体力劳动和身体锻炼。
2、指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。冠心病病人平时要注意避免各种发病诱因,保
持情绪稳定,大便通畅,禁止大量饮酒及烈性饮酒,戒烟,不饮浓茶喝咖啡,积极治疗高血压和糖尿病。心
绞痛发作时,应立即休息,含服硝酸甘油类药物。
3、坚持按医嘱服药,自我监测药物的不良反应。
4、定期进行心电图、血糖、血脂检查,积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。
5、告诉病人洗澡时应让家属知道,且不易在饱餐或饥饿时进行,水温勿过冷过热,时间不易过长,门不要
上锁,以防发生意外。
6、嘱病人疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解、伴出冷汗,应即刻由家属护送到医院就
诊,警惕心肌梗死发生。
心律失常的护理
【概念】
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。心律失常按其发生原理可分
为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
【临床表现】
心律失常不是•个独立的疾病,而是一组症候群,其临床重要性取决于对循环系统的血液动力学上的影响。
若由于心律失常导致的心输出量减少,使心、脑、肾等重要器官供血不足,常有如下临床表现:心悸、乏
力、头晕及胸闷,重者可出现休克、心绞痛、心肌梗死、晕厥、抽摘等症状,甚至可危及生命。
【评估要点】
1、一般情况:了解病人是否有器质性心脏疾病,有无烟酒嗜好,以及对疾病的认识。
2、专科评估
(1)是否出现心律失常以及心律失常的类型,发作次数、持续时间、治疗效果等情况.
(2)心律失常的临床症状如心慌、气短的程度、持续时间以及对日常生活的影响。
3、实验室及其他检查
(1)心电图检查:观察心房与心室节律是否规则,频率、PR间期、QRS波群形态是否正常及P波与QRS波
群的相互关系等。
(2)24小时动态心电图:了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关,明确心律失常与日常活动的
关系。
【护理措施】
(一)病情观察
1、注意病人的神志变化,定期测量生命体征,尤其应仔细检查心律和心率,判断是否有心动过速、心动过
缓、过早搏动、房颤等心律不齐发生。对于房颤病人应同时测量心律和脉率并记录,以观察脉搏短细的变化
情况。
2、给予心电监测,病人心律失常发作时及时描记心电图并标明日期和时间。
3、对于连续心电监测的病人,应注意观察心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果等情况。当病
人出现频发、多元性室早、RonT现象、阵发性室性心动过速和II度II型,III度房室传导阻滞时,应及时
通知医生。连续心电监测的病人应预防电极片粘贴部位的皮肤损伤,故应2处更换电极片一次并更换粘贴部
位。
4、监测血气分析结果、电解质及酸碱平衡情况。
5、严格按医嘱给予抗心律失常药物,纠正心律失常引起的心排血量减少,改善机体缺氧状况,提高活动耐
力。口服药应按时按量,静脉注射药物(如胺碘胴)时,严格按医嘱执行,速度应缓慢。注意用药过程中及
用药后的心律、心率、血压、脉搏、呼吸、意识、判断疗效和有无不良反应。
6、高度警惕血栓栓塞的发生:如患者出现头痛、恶心、伴有血液循环改变的下肢疼痛、肢体及语言障碍时
及时通知医师给予处理。
(二)症状护理
1、当发生较严重心律失常时,嘱病人卧床休息、精神放松、给予吸氧以改善因心律失常造成血流动力学改
变而引起的肌体缺氧。
2、迅速建立静脉通道,准备好纠正心律失常的药物、常用抢救药品及除颤器等。对于突发室扑和室颤的病
人,应立即实施非同步电除颤。
3、密切观察病人的意识状态、心率、脉率、呼吸及血压等。观察病人有无严重发绡、短暂意识丧失、四肢
抽搐等,发现异常应立即抢救,如心脏按压、人工呼吸等。
4、避医嘱给予抗心律失常药物,注意给药途径、剂量、速度、观察药物的作用及不良反应,并严密观察心
电图、血压的变化,及时发现因用药引起的心律失常。
5、心室率过慢影响到血液动力学,应尽快使用阿托品、异丙肾上腺素等药物提高心率,防止发生阿斯综合
征,对已经出现的患者应尽快安装起搏器。
(三)用药护理
1、抗凝药物:使用华法令等抗凝药物时应注意观察出血倾向,注意有无皮肤的出血点,牙龈出血、便血、
血尿等情况,还应注意与其他药物的协同作用。
2、控制心律失常的药物:胺碘酮是目前治疗快速心律失常的首选药物,应告知患者使用时可出现静脉炎导
致感染或皮肤坏死。静脉滴注时应选择粗直的上肢静脉,严密观察药物的不良反应,观察穿刺部位及周围
红、肿及疼痛等情况,预防化学性静脉炎的发生。
(四)一般护理
1、嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位,尽量避
免左侧卧位,因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。
2、伴有气促、发绡等缺氧情况时,给予氧气持续吸入。
3、给予高蛋白、高维生素、低钠饮食,多吃新鲜蔬菜和水果,少量多餐,避免刺激性食物,戒烟酒、浓茶
和咖啡。
4、嘱严重心律失常的病人卧床休息,以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。卧床期间加强生活护理。
5、备好抢救仪器、药物和起搏器等以备抢救。
(五)心理护理
安慰病人,加强床旁巡视,让病人放心,使之正确对待疾病,积极配合治疗。
(六)并发症的预防及护理
1、室扑、室颜:心电监护示室颐立即予以360焦耳非同步电除颤。争分夺秒的进行抢救包括胸外按压、
人工呼吸及其他复苏药物,如阿托品、肾上腺素等。监测血样饱和度,必要时吸痰,通知麻醉科气管插管。
2、栓塞:遵医嘱使用抗凝药物,观察患者的生命体征变化及肢体活动情况,防止发生肺栓塞及脑栓塞。
3、心脏骤停:立即进行心肺复苏。
4、静脉炎或皮肤坏死:静脉滴注可达龙时应选择粗直的上肢静脉,严密观察药物的不良反应,观察穿刺
部位及周围红、肿及疼痛等情况,预防化学性静脉炎的发生。
5、心动过缓:遵医嘱使用异丙肾上腺素或阿托品治疗,观察患者的心率变化、意识状态。必要时给予临
时起搏器植入术。
6、冰帽保护脑组织,每2小时更换一次
【健康教育】
1、向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。
2、嘱病人注意劳逸结合、生活规律,保持乐观、稳定的情绪。
3、嘱病人多食纤维素丰富的食物,保持大便通畅。
4、有晕厥史的病人避免从事驾驶、高空作业等有危限的工作,有头晕、黑朦时立即平卧,以免晕厥发作时
摔伤。
5、快速心律失常者应戒烟,避免摄入刺激性食物,如咖啡、浓茶、烈酒;心动过缓病人应避免屏气用力等
动作,如用力排便等,以免因兴奋迷走神经而加重心动过缓。
6、说明继续按医嘱服抗心律失常药物的重要性,不可自行减量或擅自换药,教会病人观察药物疗效和不良
反应,如有异常及时就诊。
7、教会病人自己测量脉搏的方法以利于自我病情监测;教会家属徒手心肺复苏术以备急用。
原发性高血压的护理
【概念】
原发性高血压是指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合症。长期高血压可成为多种心
血管疾病的重要危险因素,并影响重要脏器如心、脑、肾的功能,最终可导致这些器官的功能衰竭。原发性
高血压应与继发性高血压相区别,后者约占高血压的5%,其血压升高只是某些疾病的临床表现之一。
【临床特点】
1、一般表现:原发性高血压起源缓慢,早期多无症状,偶有查体时发现血压增高,或在精神紧张、情绪激
动或劳累后增高,休息后可恢复正常。血压升高时有头晕、头痛、耳鸣、失眠、乏力等症状
2、并发症表现:随病程进展,血压持久升高可导致心、脑、肾、血管等靶器官受损的表现。
(1)心:可使左心室后负荷过重,左心室肥厚扩大,最终导致充血性心力衰竭。高血压还可促使冠状动脉
粥样硬化的形成及发展,并使心肌耗氧量增加,病人出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死。
(2)脑:可行成为小动脉瘤,血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也促使动脉粥样硬化发生,引
起短暂性脑缺血发作及动脉血栓形成。
(3)肾可使肾小球小动脉硬化,肾实质缺血,导致肾硬化,并加速肾动脉粥样硬化的发生。
(4)血管:除心、脑、肾血管病变外,严重高血压可促使主动脉夹层形成并破裂,可致命。
3、高血压急症
(1)恶性高血压:发病较急骤,舒张压持续217.3kpa(130mmHg);头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视
盘水肿;仔脏瓶害突出,表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿并可伴肾功能不全;发展迅速,如不给予及时治
疗,预后不佳,可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。
(2)高血压危象:在高血压病程中,血压显著升高,以收缩压升高为主。出现头痛、烦躁、眩晕、心悸、
气急、恶心、呕吐视力模糊等症状。
(3)高血压脑病:表现为血压极度升高的同时伴有严重头痛、呕吐、神志改变,轻者可仅有烦躁、意识模
糊,严重者可发生抽搐、昏迷。
体检时可闻及主动脉瓣区第二心音亢进,长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。
【评估要点】
1、•般情况:了解病人热量、食盐、脂类摄入量,吸烟和饮酒史、体重控制和运动情况。了解对疾病的认
识。
2、专科情况
(1)血压是否维持在正常水平,收缩W18.7kPa(140mmHg),舒张压W12、OkPa(90mmHg)
(2)病人对活动的反应;活动后是否出现心悸、收缩压增高、呼吸困难、虚弱、疲乏等。
(3)休息后体力是否恢复,头痛、头晕是否减轻。
3、实验室及其他检验
(1)体格检查;颈动脉及上下肢动脉搏动情况;腹部有无肿块、肾增大等;眼底、双侧上肢血压、体重
等。
(2)常规实验室检查:高血压患者常伴有血脂、血糖异常,长期高血压可引起左心室肥厚,心电图异常:
尿液检查尿素氮,尿微量蛋白质测定等,判断肾脏是否受损。
(3)动态血压监测:记录24h内血压的高低及变化规律。
【护理诊断问题】
1、头痛;与高血压升高有关。
2、有受伤的危险:与头晕、急性低血压反应、视力模糊或意识丧失有关。
3、潜在并发症:高血压危重症。[批注[ZSJ1]:是否霜要?
【护理措施】
(一)病情观察:
1、遵医嘱给与降压药物治疗,测量用药后的血压以判断疗效,并观察药物不良反应。掌握血压的变化规
律,同时避免过大的血压波动,以减少脑出血危险。
2、高血压危象者:严密观察患者有无头痛、恶心、呕吐、视力模糊、抽搐、惊厥等高血压危象的症状,一
旦出现上述症状,要迅速救治。主要原则是快速降压、制止抽搐。应用利尿剂及脱水剂降低颅内压防止并发
症。抬高床头、给予吸氧、安慰患者避免躁动、使其保持安静。
(二)症状护理
1、头痛、头号:指导患者
(1)改变体位时动作要缓慢,从卧位到站位前先静坐3分钟,卧床休息时将头部抬高;
(2)血压不稳定或症状加重时必须卧床休息;
(3)保持环境安静避免刺激加重头痛
(4)监测血压,发现血压变化时立即通知医生。
2、恶心、呕吐
(1)创造安静环境,减少精神、心理刺激:
(2)充分休息,保证睡眠;
(3)协助患者采取坐位或侧卧位,头偏向一侧,避免呕吐物呛入呼吸道而发生窒息。保持床单位整洁。呕
吐后协助患者清洁口腔:
(4)遵医嘱使用止吐药物。
(三)用药护理
1、根据病情迅速降压。首选硝普钠或硝酸甘油静脉微量泵泵入,严格给药剂量,防止血压骤降:硝普钠降
压作用迅速,停止泵入后药物作用在3-5分钟内即消失。该药液对光敏感,每次应用前需临时配制。使用避
光注射器和延长管。硝普钠在体内代谢后产生乳化物,长时间应用可能发生硫制酸中毒。
2、警惕急性低血压反应:服降压药后如有晕厥、恶心、乏力时,立即平卧,头低足高位,以促进静脉回
流,增加脑部血流量;避免体位突然改变,服药后不要站立太久,因长时间站里会使腿部血管扩张,血液淤
积于下肢,脑部血流量减少;避免用过热的水洗澡或蒸气浴,防止周围血管扩张导致晕厥。
(四)一般护理
1、休息:减少引起或加重头痛的因素,嘱病人头痛时卧床休息,抬高床头30°,改变体位时动作要慢。向
病人解释头痛主要与血压升高有关,血压恢复正常且平稳后可减轻或消除。嘱病人合理安排休息与工作,放
慢生活节奏。
2、饮食:病人每日摄盐量应低于5g,超重者还应注意限制热量和脂类的摄入。鼓励病人戒烟,控制饮酒
(每日最多不超过50g白酒),咖啡及浓茶等刺激性饮料。
3、避免受伤:病人有头晕、眼花、耳鸣等症状时应卧床休息,上厕所或外出时有人陪伴,若头晕严重,应协
助在床上大小便。伴恶心、呕吐的病人,应将痰盂放在伸手可及处,呼叫器也应放在病人手旁,防止取物时
摔倒。
4、避免潜在危险因素:如剧烈运动、迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无
扶手等。
(五)心理护理:建立良好的护患关系。嘱患者通过听轻音乐、闲谈、看轻松内容的书籍和电视节目等消遣
方式,缓解精神压力。保持健康的心理状态,有利于患者的血压稳定。
(六)并发症的预防与护理
1、剧烈头痛并伴有恶心、呕吐时,为血压突然升高或高血压脑病表现,应立即让患者卧床休息,观测血压
及脉搏、心率、心律的变化,尽快与医师联系,迅速采取镇静与降压措施。
2、呼吸困难、发组时,常为高血压心脏病引起左心衰竭的表现。要立即令患者半卧位、氧气吸入,吸氧用
的湿化瓶应换用20%〜30%酒精,并按医嘱应用强心药物。
3、如有心悸,应严密观察脉搏、心率及心律变化,做好记录。安慰患者,令其卧床休息,消除紧张情绪,
一般可很快缓解。
4、晚期原发性高血压伴心、肾功能衰竭时,可出现浮肿。护理中应注意严格记录水的出入量,以便量出为
人。饮食中限制钠盐(一天食盐量不高于3克),卧床休息、抬高患肢、注意保护好皮肤,预防樨疮的发
生。
5、晚期高血压易引起脑血管意外,出现昏迷与偏瘫。对于这类病人,平时应注意安全护理,防止坠床、室
息、肢体烫伤等。病情严重时应转往医院处置。
【应急措施】
当发生高血压危象时应安置在ccu(监护室)内进行严密监护,绝对卧床休息,应抬高床头30°,必要时加
床档,避免一切不必要的活动:保持呼吸道通畅,吸氧2-3以分:稳定病人情绪,必要时使用镇定剂;连接
好心电监护仪,严密监测心电图和血压的变化;迅速建立静脉通路,遵医嘱尽早准确给药,根据医嘱、病情
及药理作用调整给药速度。
【健康教育】
1、向病人及家属解释原发性高血压对健康的危害,已引起病人的足够重视。坚持长期的饮食、运动、药物
治疗,将血压控制在正常水平,以减少对靶器官的进一步损害。
2、指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食,限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物,补充
适量蛋白质。多吃新鲜蔬菜、水果,防止便秘。
3、改变不良的生活方式:戒烟,限饮酒,劳逸结合,保证充分的睡眠。根据年龄及病情选择运动方式。
4、告诉病人及家属降压药的名称、剂量、用法、作用与不良反应。教育病人服药必须遵医嘱执行,不可突
然增减药量或撤换药物。教会病人及家属定时测量血压并记录,超重者还应准备体重计监测体重变化,定期
门诊复查。
病毒性心肌炎的护理
【概念】
病毒性心肌炎是指由各种性引起的或弥漫性的急性、亚急性或慢性。多发生于儿童及青少年。
【临床表现】
病毒性的临床表现轻重差别很大,轻者可无症状,重者可并发严重心律失常、、。
1、病毒感染症状:在发现心肌炎前1〜3周,病人常有发热、全身倦怠等“感冒样”症状或呕吐、腹泻等消
化道症状。
2、心脏受累症状:常出现心悸、胸闷、呼吸困难、心前区隐痛、乏力等表现。严重者甚至出现阿-斯综合
征、。
3、可见与发热程度不平行的心动过速,各种心律失常,心尖部第一心音减弱、出现第三心音,舒张期奔马
律;或有颈静脉怒张、、肺部啰音及肝大、心脏扩大等体征。
【护理评估】
i>一般情况:观察病人生命体征有无异常,r解对疾病的认识。
2、专科评估:
(1)病人发病前有无上呼吸道或消化道感染史。
(2)有无脉速、易疲劳、呼吸困难、烦躁及肺水肿的表现。
3、实验室及其他检查
(1)心电图:可见ST-T改变,R波减低,病理性Q波和各种,特别是、室性过早搏动等。
(2)血清学检查:CPK、GOT、LDH增高,血沉加快,白细胞增多,C反应蛋白增加等。
(3)胸部X线检查:可见心影扩大或正常。
【护理措施】
(一)病情观察
1、急性期严密观察病人的体温、心率、心律、血压的变化,发现心率突然变慢、血压偏低、频发期前收
缩、及时报告。
2、观察病人有无脉速、易疲劳、呼吸困难、烦躁及肺水肿的表现。
(二)症状护理
1、呼吸困难者协助病人取坐位,给予氧气吸入。
2、迅速建立静脉通路,遵医嘱使用镇静、强心、扩血管、利尿剂等。
3、发热病人给予物理及药物降温,并监测体温变化。
4、心悸病人要督促其严格卧床休息,为病人提供安静、舒适环境,限制探视,减少不必要的干扰和不良刺
激对病人情绪的影响。
5、对烦躁的患者做好约束,以防止坠床及出现其他安全问题。
6、存在高度房室传导阻滞的病人应交待病人严格卧床休息,严密观察病情,发生病情变化及时处理,防止
意外发生。一旦发生阿-斯综合症,立即行心肺复苏或紧急人工起搏。
(三)用药护理
1、镇静剂:吗啡5-10mg皮下注射,或3-5mg静脉注射,5-15分钟可重复使用。可用于任何原因引起的肺
水肿。应用吗啡时应观察有无呼吸抑制、心动过缓。
2、利尿剂:常应用吠塞米等强效利尿剂静脉推注,因使用剂量较大注意观察利尿剂效果及不良反应,有无
电解质紊乱,记录尿量,排尿困难者应进行导尿。
3、平喘解痉剂:多采用氨茶碱静脉滴注,以缓解支气管痉挛。
4、血管扩张剂:硝普钠25mg入5%GS50ml微量泵泵入,血压低者合用多巴胺,或选用硝酸甘油微量泵泵
入。注意输液速度和血压的变化,防止低血压发生,硝普钠应避光现用现配。
5、强心药:西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉注射15-20分钟,注意心率的变化,低于60次/分应停药通
知医师。
(四)一般护理
1、急性期要卧床休息,可以减轻心脏负荷,减少心肌耗氧量,有利于心功能的恢复,防止病情恶化或转为
慢性进程。病人常需卧床2-3周,待症状、体征和实验室检查恢复后,方可逐渐增加活动量。
2、保持病室安静,限制探视、保证休息和睡眠,对烦躁的患者做好约束,以防止坠床及出现其他安全问
题。
3、饮食宜清淡,易消化、富营养,每餐不宜过饱,少量多餐。应低盐或无盐,多食蔬菜水果,保持大便通
畅,切勿用力排便以免加重心脏负担,突然发生心脏骤停。劝戒烟、酒。
4、严重呼吸困难者给予半卧位或端坐位。
5、简要介绍病室环境、本病的病因、临床表现、救治措施及使用监测设备的必要性,解除病人的恐惧心
理、
(五)心理护理
1、告诉病人体力恢复需要一段时间,不要急于求成。
2、当活动耐力有所增加时,及时给予鼓励。
3、对不愿意活动或害怕活动的病人,应给予心理疏导,督促病人完成范围内的活动量。
(六)并发症的预防与护理
1、服用洋地黄类药物时,注意心率变化,心率V
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