难治性肝硬化腹水的诊断与治疗

难治性肝硬化腹水的诊断与治疗汇报人：DiagnosisandManagementofRefractoryAscites正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的积，超过100或200ml时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿定义腹水分类病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG乳糜腹水乳糜性（真乳糜）由于淋巴液漏入腹腔所致病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张乳糜样（假乳糜）由于脓细胞变性坏死所致病因：TB，腹膜癌，其它感染性腹水渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌2.5g/dl感染者可找到细菌<2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3>500<100腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP腹水培养腹水细胞计数PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用SAAG的理论基础Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度按此理论，所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白又是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力SAAG的理论基础1978年Hoefs的研究验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73P<0.0001）说明门脉压就越高，SAAG越高。在慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，也说明SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差SAAG测定的意义以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉压梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%SAAG的测定方法腹水血清总蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白SAAG的应用高SAAG≥1.1g/dl替代漏出液低SAAG<1.1g/dl替代渗出液SAAG的测定方法血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，而不是比率一般测定一次即可，SAAG不能为1.0~1.1时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAG血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液

概念临床应用价值的研究研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异病例的选择所选对象为1999.1-2000.12我科收治的腹水病例共64例研究对象分组A组：门脉高压组n=35B组：非门脉高压组n=29门脉高压组的病例种类（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隐原性肝硬化1例肝硬化合并原发肝癌4例原发性肝细胞癌2例门脉高压组的病例种类（二）布-加综合征n=2缩窄性心包炎n=3右心功能不全n=1总计n=35非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤n=19结核性腹膜炎n=9细菌性腹膜炎n=1总计n=29研究中的相关数据（一）腹水总蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水比重腹水培养腹水结核杆菌涂片腹水细胞学检查腹水细胞计数腹水检查研究中的相关数据（二）血清总蛋白血清白蛋白血清胆红素凝血酶原时间血清转氨酶血清学检查研究中的相关数据（二）血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法

诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L，腹水血清总蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L诊断为渗出性，反之诊断为漏出性本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG<11g/L为非门脉高压相关性研究方法（一）比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门脉高压组（B组）之间的差异比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹膜炎组之间（B组内）的差异比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的灵敏度、特异度、准确率研究方法（二）比较各指标对诊断合并感染的门脉高压性腹水的差别比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG的变化研究结果（一）门脉高压组（A组）SAAG为21.2±5.1g/L非门脉高压组（B组）SAAG为7.4±3.5g/L两者有显著性差异（p<0.001)腹腔恶性肿瘤组SAAG为7.5±2.5g/L结核性腹膜炎组SAAG为6.8±5.3g/L两者无显著性差异（p>0.05）A，B两组中各指标的分析结果及比较腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）研究结果（二）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率研究结果（三）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率讨论（一）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%本研究结果95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因讨论（二）SAAG可以准确地反映门脉压力静水压与渗透压平衡的理论只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响研究表明：SAAG与门脉压力成正相关相关系数r=0.73(p<0.0001)部分情况下需使用校正公式cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG讨论（三）肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响结论将腹水依据血清腹水白蛋白梯度判定为门脉高压相关性及非门脉高压相关性，在临床上将具有更强的实用性及更广泛的应用价值。诊断鉴别步骤病史大多数（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其余20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史鉴别孕妇肥胖肠胀气巨大卵巢囊肿腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置无变化上移或略偏向一侧最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动试验阴性多阳性X线检查腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管小肠漂浮，有粘连者则推向双侧腰腹，侧位时不均匀，结核时有时可推向脊柱见钙化点B超无包裹可见包裹，过大时难以鉴别体格检查确定腹水的存在肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、黄疸蜘蛛痣阴囊水肿注意淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结，（癌肿转移）颈静脉充盈或怒张：肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现腹水细胞计数PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征（敏感性100%，准确性83-92%）虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP腹水的实验检查常用实验选择应用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白（第一标本）乳酸脱氢酶和培养培养（用血培养瓶）淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色

摘自新英格兰医学杂志1994，330（5）：338治疗治疗目的腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生治疗途径获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；去除腹水和扩容；（包括转流和回输等）减轻肝窦内压和扩容（TIPS）纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂＋白蛋白）利尿剂的应用安体舒通起效慢，2-4周充分作用保钾起始60mg/d最大量400mg/d速尿起效快排钾起始40mg/d最大量160mg/d调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常利尿剂治疗中应掌握的基本原则对无论以前是否用过利尿剂的病人，均应在治疗前随机取尿样，了解尿钠浓度和24小时总排出量24小时尿的收集检测应与体重的测量一起监测，并据以决定药量每日限钠88mmol，尿排出量>100mmol以上即可使水潴留减轻，体重下降当尿钠<100mmol/L，尿量<1L/d时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加当尿钠排出量超过88mmol/d时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐SBP的治疗腹水PMN250/mm3，即可开始抗生素治疗静脉用头孢噻肟(2g，Bid)或氨苄青霉素/克拉维酸(1g/0.2g/8h)；其他第三代头孢霉素也有效社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者可口服氧氟沙星至少5天，腹水PMN250/mm3，可停用抗生素48小时复查腹水，临床明显改善者可不查SBP急性发作的治疗早期：一经诊断，迅速治疗联合：阴性杆菌，兼顾球菌足量疗程足够：1-2周SBP的初级预防消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口服诺氟沙星400mgBid；对从未发生过SBP，但腹水TP浓度低（<1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。难治性腹水的定义最大剂量的利尿药和饮食控制，不能有效控制病情出现进行性的氮质血症（血清肌酐大于2.4mg/dL）严重的电解质紊乱（血钠小于120mg/dL,血钾大于5.5mEq/L）利尿剂治疗中应掌握的基本原则腹水的超滤回输（UltrafiltrationofAscitisFluid）大量穿刺放水治疗(LargeVolumeParacentesis)腹腔颈静脉分流术(PeritoneovenousShunting)门腔（吻合）分流术(PortacavalShunting)经颈静脉肝内门脉系统分流术(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt)肝移植(LiverTransplantation)2001年北京大学第一医院11月13日凌晨，北京大学第一医院暨北京大学器官移植中心在长庚医院肝移植18人专家组指导下，历时20小时共同完成了我国大陆首例儿童亲体右半肝肝脏移植手术。患有先天性肝硬化的12岁河北女孩陈欢欢，病肝在手术中被切除，之后医生将其母3/5的肝脏移植给她。手术的成功标志着我国海峡两岸规模最大的一次抢救合作获得成功，也标志着北京地区肝移植领域的新突破。(据新华社)肝移植肝移植Tense

ascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricteddietanddiureticsNon-tenseascitesGoodresponseOutpatienttherapeuticparacentesesPoorresponseGoodresponseLivertransplantationforgoodcandidatePoorresponsePeritoneovenousShunt?ExtracorporealUltrafiltrationandreinfusion?TIPSFirst-LineTreatmentSecond-LineTreatmentThird-LineTreatment

TreatmentofPatientswithCirrhosisandAscites难治性肝硬化腹水的诊断与治疗汇报人：DiagnosisandManagementofRefractoryAscites汇报人：小1猫时间：204X肝硬化失代偿期护理查房病历回顾姓名：···性别：男年龄：50岁民族：黎族主诉：腹痛伴全身乏力3余月现病史：患者三月前无明显诱因出现腹胀，腹部进行性变大，无腹痛，无恶心，呕吐，无畏寒，发热，无胸闷，气促，无腹泻及里急后重，感全身乏力，稍感头晕，无视物旋转，无黑蒙，无头痛，当时前往乐东黎族人民医院诊治，行电子胃镜提示；1.胃窦溃疡（A1期，治疗后复发)2.十二指肠球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，诊断为：1肝硬化失代偿期、腹水2、胃溃疡3、十二指肠球炎。为进一步诊疗门诊以“1、肝硬化失代偿期腹水2、贫血查因“收治我院。自起病以来，患者纳差、睡眠一般，大便正常，小便量少。体重进行性增加。辅助检查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，发育正常，体型中等，肝性面容，贫血貌，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率112次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅膨隆、未见腹壁浅表静脉曲张，质软，触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。初步诊断：

1、酒精性肝硬化失代偿期腹水：患者男性，50岁，全身乏力，腹胀3月，有长期饮酒史，查体示肝性面容，贫血，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，行腹部CT、彩超确诊。2、贫血查因：患者外院血常规提示重度贫血，综合患者病史，不排除消化性溃疡出血或食管胃底静脉曲张破裂出血，但患者自诉近期无明显消化道出血病史，拟行电子胃镜复查进一步明确诊断3、胃溃疡：根据病史考虑该诊断4、十二指肠球炎：根据病史考虑该诊断1、生命体征：体温:36.6℃脉搏：100呼吸：22血压：124/702、皮肤黏膜：皮肤干枯粗糙，有瘀点、瘀斑。颈、胸、颜面未见蜘蛛痣，骶尾部、双侧坐骨结节有陈旧性压疮。3、试触叩听：肝性面容、腹部膨隆，未见腹壁浅静脉显露，双下肢轻度水肿。肝脏未触及。鼓音，呈移动性浊音。肠鸣音4-6次/分。护理查体肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝硬化的相关知识一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的（临床表现）慢性肝病分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环肝脏的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁淤积循环障碍化学毒物或药物营养障碍代谢障碍

代偿期-----症状轻，缺乏特异性症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大肝硬化的临床表现失代偿期-----症状明显

主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征肝功能减退临床表现：全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。肝硬化的临床表现肝硬化失代偿期-----症状明显1、门静脉高压症的临床表现：脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。腹水、脐疝：⑴门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔⑵低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗⑶淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔⑷抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加肝硬化巨脾体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病焦虑：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关护理诊断1、嘱病人多卧床休息取半卧位，抬高下肢，以减轻水肿2、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等。3、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制在1000ml/d。4、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的腹围和体重，