医院感染管理手册

医院感染管理手册

感染管理工作手册

科室：_________

年度：_________

r资料至少储存3隼）

填写说明

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核根据，各项内容要求

及时填写，字迹清晰。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督

查结果列入考核。

4、关于院感科与本科在检查中发现的问题，科室应在月质量操纵

自查考核小结上有记录与评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试务必保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织:

组长（科主任）：

副组长（护士长）：

成员：

监控医生：监控护士:

二、科室201年医院感染管理工作计划

三、科室医院感染操纵制度:

四、科室感染管理小组职责:

科室感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、护士构成。在科主任、护士长领

导下开展工作。其要紧职责：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理

制度，并组织实施。

2、监控医师对本科疑似或者确诊的医院感染病例，督促经治医生及时采集标本送

检，进行病原学及药敏检查，以明确诊断，及时治疗。

3、对疑似或者确诊的医院感染病例、耐药菌患者，24小时内上报感染办，并由经

治医生填写感染病例上报卡，科室做好登记记录。如为传染病，则按《传染病防治法》

规定处理。

4、对科室环节质量进行检查，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现

有医院感染流行趋势时，及时报告科主任及医院感染管理科,并积极协助流行病学调查，

采取有效措施操纵蔓延并做好记录。

5、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

6、督导检查本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，与消毒药械与一次性

医疗用品的使用、医疗废物的分类收集、运送与处置，做好登记。

7、做好科室院内感染的预防操纵，每月有活动、有记录。

8、组织本科室医院感染知识的培训，宣传医护人员自我防护知识，预防各类传染

病及锐器刺伤，新入科及实习进修人员务必培训，做好记录。

9、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%,手卫生正确率290虬

10、定期对科室重点部位的环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，紫外线每季度检

测一次有结果记录并及时汇总、上报有关信息。

11、遇有突发公共卫生事件，科室控感小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施

工作的组织落实。

五、监控医生及护士职责：

临床兼控医师职责

1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现可疑或者确诊的医院感染病例，督促经

治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其

及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科，使科室漏报率小于10%。

2、督促、检查病区的无菌操作技术、消毒隔离、抗生素合理应用执行情况，

3、发现医院感染流行趋势或者暴发时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，

积极协助专职人员调查发病原因，感染源与途径，采取有效的操纵措施，操纵蔓延。

4.加强与感染管理科的沟通，对医院感染预防与操纵提出合理化的建议。。

5.对本科医务人员进行预防、操纵医院感染知识的培训。

临床兼控护士职责

1、在护士长领导与医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。

2、负责病区或者科室医院感染监控及资料的收集与上报。

3、督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量、医疗废物管理，发现问题及时解决严

把质量关。

4、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员

进行调查，积极采取操纵措施。

5、负责对本病区或者科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。

6、加强与感染管理科的沟通，对医院感染的预防与操纵提出合理化的建议。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值

表1消毒灭菌效果监测

监测内容监测方法监测时间卫生学标准

工艺监测每锅

化学监测每包

压力蒸汽灭菌

生物监测每周不得检出任何微生物

B-D试验每天

日常监测每次>70uw/cm2

使用中紫外线灯管辐射强度半年（新灯管290Pw/cm2）

生物监测必要时

生物监测每季度细菌数W20cfu/件

消毒后内窥镜

不得检出致病微生物

灭菌后内窥镜生物监测每月不得检出任何微生物

透析用水生物监测每月细菌数W200cfu/ml

透析液生物监测每月细菌数W200cfu/ml

呼吸机管路生物监测每季度细菌数<20cfu/100cm2

表21肖毒灭菌剂监测

监测内容监测方法监测时间卫生学标准

使用其它消毒剂生物监测每季度细菌含量W100cfu/ml

中消化学监测每II（含氯制剂）

毒剂皮肤黏膜消毒剂生物监测每季度细菌含量W10cfu/ml

使用中灭菌剂生物监测每月不得检出任何微生物

化学监测每周（用于腔镜每日监测）（戊二醛）

每11（过氧乙酸）

表3医护人员手卫生监测

监测内容监测方法检测时间卫生学标准

外科手细菌数W5cfu/cn?

医务人员手生物监测每季度

卫生手细菌数WlOcfu/cn?

表4瀚抽血科冰箱监测

监测内容监测方法检测时间卫生学标准

冰箱空气生物监测每月细菌数V8cfu/10min或者

<200cfu/m3无霉菌生长

表5医院重点科室环境监测标准

监测监测卫生学标准

监测科室

方法时间空气物表

非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、细菌菌落总数细菌菌落数W

生物每月

产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、<4cfu/（15min5cfu/cm2

监测

烧伤病房重症监护病房、血液病病区•直径9cm平皿）

儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、细菌菌落总数细菌菌落数W

治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、生物每月W4cfu/（5min•直lOcfu/cm2

血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、监测径9cm平皿）

感染疾病科门诊及其病房

***医院科耐药菌监测登记（全年）

2页（30行）

***医院科医务人员职业暴露登记（全年）

损伤年职业上报

姓名损伤事由上报人签名

日期龄类别时间

备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。

201年月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

、毒备

配置浓度消毒物品消无敷仪

听

各

物

、方吸

器

体

5001000湿毒菌料签名

诊

类

表

引

保

温止

化

器

管

擦

器杯容罐

洁

表

mg/1mg/1瓶血

-H4-

道

拭

瓶器

期'耳T

备注：根据需要在相应栏内打“J”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

检验科

输血科

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

放控员签名:

八、1月医院感染质量操纵自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

201年2月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

、毒消

无敷仪

配置浓度消毒物品毒

听

各

物

、方吸

器

体

止

湿菌料签名

杯

5001000诊

类

表

引

保

温

血

化

器

管

擦

器容桶

洁

表

瓶

mg/1mg/1带

道

拭

瓶器

期\

备注：根据需要在相应栏内打“V”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

质控员签名:

八、2月医院感染质量操纵自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

201年3月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

、毒消

无敷仪

配置浓度消毒物品毒

听

各

物

、方吸

器

体

止

湿菌料签名

杯

5001000诊

类

表

引

保

温

血

化

器

管

擦

器容桶

洁

表

瓶

mg/1mg/1带

道

拭

瓶器

期\

备注：根据需要在相应栏内打“v”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：3月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

放控员签名:

八、3月医院感染质量操纵自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

201年4月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

、毒消

无敷仪

配置浓度消毒物品毒

听

各

物

、方吸

器

体

止

湿菌料签名

杯

5001000诊

类

表

引

保

温

血

化

器

管

擦

器容桶

洁

表

瓶

mg/1mg/1带

道

拭

瓶器

期\

备注：根据需要在相应栏内打“V”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：4月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

放控员签名:

八、4月医院感染质量操纵自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

201年5月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

、毒消

无敷仪

配置浓度消毒物品毒

听

各

物

、方吸

器

体

止

湿菌料签名

杯

5001000诊

类

表

引

保

温

血

化

器

管

擦

器容桶

洁

表

瓶

mg/1mg/1带

道

拭

瓶器

期\

备注：根据需要在相应栏内打“v”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

放控员签名:

八、5月医院感染质量操纵自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

201年6月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

、毒消

无敷仪

配置浓度消毒物品毒

听

各

物

、方吸

器

体

止

湿菌料签名

杯

5001000诊

类

表

引

保

温

血

化

器

管

擦

器容桶

洁

表

瓶

mg/1mg/1带

道

拭

瓶器

期\

备注：根据需要在相应栏内打“V”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

放控员签名:

八、6月医院感染质量操纵自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

201年7月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

、毒消

无敷仪

配置浓度消毒物品毒

听

各

物

、方吸

器

体

止

湿菌料签名

杯

5001000诊

类

表

引

保

温

血

化

器

管

擦

器容桶

洁

表

瓶

mg/1mg/1带

道

拭

瓶器

期\

备注：根据需要在相应栏内打“V”

二、第一周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

三、第二周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

四、第三周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

五、第四周环节质量自查记录

时间：地点：

检查人：

检查内容：

存在问题（包含现场查看、查资料、提问、操作等）

改进措施：

跟踪检查记录：

检查人：时间：

六：7月自查考核评分标准

病房

治疗室、换药室

产房

供应室

手术室

口腔科

胃镜室

七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

采样合格率再次监测结果

项目合格不合格

份数%合格不合格

空气

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

评价分析:

放控员签名:

八、7月医院感染质量操纵自查考核小结

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

存在问题:

原因分析:

改进措施:

跟踪检查记录:

检查人:时间:

九、院感三级网络会议内容记录

时间：地点：

参加人员：

主持人：

内容：

201年8月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

设

含氯消毒液75%酒精无菌物品更换

备

、毒消

无敷仪

配置浓度