新生儿颅内出血课件

第六章新生儿及新生儿疾病

第四节新生儿颅内出血新生儿颅内出血(2)熟悉新生儿脑出血的病因、发病机制、预后掌握临床表现、诊断和治疗。目的与要求新生儿颅内出血(2)病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防新生儿颅内出血(2)病因与发病机制早产→生发基质血管破裂→脑室内出血缺血缺氧→脑血管壁通透性增加→毛细血管破裂出血-早产儿产伤→机械性损伤出血-足月儿、巨大儿其他：出血性疾病、药物等→凝血功能障碍→出血

新生儿颅内出血(2)早产<32W早产儿胚胎生发基质未成熟毛细血管网血管壁仅有一层内皮细胞缺少胶原和弹力纤维支撑缺氧出血小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下小静脉系统易发生血流动力学变化血管壁破裂室管膜下出血脑室周围白质出血脑室出血血液外渗毛细血管破裂穿破室管膜动脉压呈“U”字形走向汇于Galen静脉新生儿颅内出血(2)胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质新生儿颅内出血(2)缺氧窒息窒息缺氧血管内压增加低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压压力被动性血流脑静脉血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张动脉压新生儿颅内出血(2)胎儿头部过分受压机械性损伤产伤新生儿颅内出血(2)胎儿头部过分受压

胎儿过大

产程延长

胎位不正新生儿颅内出血(2)

胎头吸引

臀牵引

急产机制性损伤天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血

产钳助产新生儿颅内出血(2)病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防新生儿颅内出血(2)意识改变

激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变

增快或减慢、呼吸暂停颅内压增高

脑性尖叫、前囟隆起、惊厥眼征

凝视、斜视、眼球震颤瞳孔

不对称、对光反应迟钝肌张力

增高、减低或消失其他

黄疸、贫血常见症状和体征新生儿颅内出血(2)

脑室周围-脑室内出血PVH-IVH

头颅影像学（B超和CT）检查分为４级

Ⅰ级室管膜下出血

Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大

Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大

Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血新生儿颅内出血(2)

脑室内出血分级示意图（水平面）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级新生儿颅内出血(2)

是引起早产儿死亡的主要原因之一

发病率

GA愈小、BW愈低，发病率愈高

出血发生时间

50%在生后＜24h，90%在＜72h

预后

Ⅰ级～Ⅱ级出血绝大部分存活、预后好

Ⅲ级～Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症临床特点新生儿颅内出血(2)头颅CT正常头部CT新生儿颅内出血(2)头颅CT室管膜下出血(箭头）室管膜下(绿箭头）及侧脑室体部出血(红箭头）新生儿颅内出血(2)头颅CT侧脑室积血(蓝箭头）、左侧脑室旁脑实质小血肿(黄箭头）右室管膜下出血(粉红箭头）

脑室内出血(绿箭头）脑室扩大（黄箭头）新生儿颅内出血(2)头颅CT脑室内出血、脑室扩大新生儿颅内出血(2)硬脑膜下出血SDH由产伤引起多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）新生儿颅内出血(2)预后（与出血量有关）出血量少

无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多

出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂出生后数小时死亡新生儿颅内出血(2)头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）新生儿颅内出血(2)原发性蛛网膜下腔出血SAH出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展

蛛网膜下腔（箭头所示）新生儿颅内出血(2)

是新生儿常见的出血类型

病因

主要为缺氧、酸中毒、产伤

典型病例

生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常

少数大量出血短期内死亡

预后

大多出血量少，无临床症状，预后良好后遗症交通性或阻塞性脑积水临床特点新生儿颅内出血(2)头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿新生儿颅内出血(2)脑实质出血IPH

intraparenchymalhaemorrhage根据出血部位、量不同，临床表现各异脑干出血有脑干症状后遗症脑瘫、癫痫和精神发育迟缓出血部位可液化形成囊肿等新生儿颅内出血(2)半卵圆中心出血（红箭头）皮层下出血（黄箭头）头颅CT新生儿颅内出血(2)右侧室管膜下出血（红箭头）白质血肿（绿箭头）头颅CT新生儿颅内出血(2)小脑出血CH包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂新生儿颅内出血(2)

多见于GA<32周、BW<1500g的早产儿或有产伤史的足月儿

临床表现不典型，严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡临床特点新生儿颅内出血(2)头颅MRI小脑出血（箭头所示）新生儿颅内出血(2)病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防新生儿颅内出血(2)诊断病史、症状、体征

提供诊断线索

头颅B超、CT、MRI

确诊新生儿颅内出血(2)病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防新生儿颅内出血(2)治疗支持疗法止血控制惊厥降低颅内压

治疗脑积水新生儿颅内出血(2)治疗

支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、PH渗透压及灌注压新生儿颅内出血(2)止血维生素K15mg/d止血敏0.125/d新鲜冰冻血浆新生儿颅内出血(2)控制惊厥首选苯巴比妥钠负荷量20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg

维持量为5mg/（kg·d）

安定苯巴比妥钠无效时加用剂量0.3～0.5mg/kg，静滴注意两药合用对呼吸抑制高胆红素血症患儿须慎用

新生儿颅内出血(2)

降低颅内压颅内高压症状→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，静注中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，静注，每天2～3次新生儿颅内出血(2)治疗脑积水减少脑脊液乙酰唑胺50～100mg/kg.d，分3～4次口服Ⅲ级～Ⅳ级PVH-IVH

病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）梗阻性脑积水

脑室-腹腔分流术新生儿颅内出血(2)病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防新生儿颅内出血(2)预后早产儿

Ⅲ、Ⅳ级PVH-IVH慢性缺