妊娠期并发症及合并症

妊娠期并发症及合并症目标描述妊娠特发的并发症描述在孕期合并的严重内外科疾病制订这些情况的诊治方案妊娠并发症妊娠期所特有情况严重的先兆子痫子痫HELLP综合征妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠剧吐妊娠期合并内科疾病妊娠合并心血管系统疾病妊娠合并消化系统疾病妊娠合并内分泌系统疾病妊娠合并血液系统疾病妊娠期合并外科疾病妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性胆囊炎和胆石症妊娠合并急性肠梗阻妊娠合并症妊娠高血压疾病先兆子痫典型的三联征高血压（>140/90）蛋白尿（>+或300mg/24h）全身水肿（可靠性小）高血压和蛋白尿两次检查相隔6小时体重迅速增加是支持证据严重先兆子痫的诊断标准头痛视力紊乱肺水肿肝功能异常右上腹或上腹部疼痛少尿肌酐上升血栓性血小板减少或溶血24小时尿蛋白5g以上收缩压>160～180mmHg，舒张压>110mmHg先兆子痫的危险因素初产妇孕妇年龄大于40双胎家族先兆子痫或子痫慢性高血压慢性肾脏疾病抗磷脂抗体综合征糖尿病血管紧张素基因T235预防：未被证实有效纠正营养缺乏镁锌omega3脂肪酸改变前列环素/血栓素的平衡阿斯匹林先兆子痫的临床过程眼睛

小动脉痉挛

视网膜出血

视乳头水肿

一过性的盲点呼吸系统

肺水肿

ARDS肝脏

包膜下出血

肝脏破裂造血系统

HELLP综合征

DIC中枢神经系统

子痫发作

颅内出血

脑血管意外

脑水肿胰腺

缺血性胰腺炎肾脏

急性肾功能衰竭子宫胎盘循环

胎儿生长受限

早剥

胎儿受损

胎儿死亡重度先兆子痫的处理收入院，卧床休息，严密监测。治疗目标：预防子痫发作降低血压，预防脑出血尽快分娩，权衡产妇的情况和胎儿的成熟状况产妇的评估基本生命体征，神经系统检查，每15-60分钟深腱反射（DTR），直至稳定。Foley尿管：每小时监测尿量及尿蛋白外监护：无应力试验（NST）实验室检查：血细胞计数，BUN，Cr，AST，ALT，LDH，电解质及尿酸。药物：MgSO4IV;舒张压>110mmHg用降压药。硫酸镁首选的抗惊厥剂降低神经肌肉的传导，降低中枢神经系统的兴奋性对血压无明显的影响先给予4-6g的负荷量，再每小时1-3g静滴。硫酸镁浓度mg/dl正常1.3～2.6治疗浓度4～8膝腱反射消失8～10嗜睡10～12呼吸窘迫12～17麻痹15～17心跳骤停30～35拮抗剂是葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟以上）静脉注射降压药物目标：维持母舒张压在90～110mmHg胃肠外途径给药β受体阻滞剂（拉贝洛尔）血管扩张剂（肼苯哒嗪）口服药物（起效较慢）钙通道阻滞剂（心痛定）甲基多巴（aldomet）重度先兆子痫的产科处理产妇情况是否恶化？

是否有严重的IUGR？

产程中是否有胎儿受损？

孕周是否大于34周？是24小时内分娩28～32周糖皮质激素降压药每天监测母婴情况直至33-34周33～34周羊水穿刺术未成熟羊水成熟羊水糖皮质激素48小时后分娩分娩重度先兆子痫的产科处理Ⅱ首选阴道分娩以下情况考虑剖宫产持续抽搐发作或其它急症胎儿窘迫宫颈条件不成熟较早的早产麻醉硬膜外或全麻产后处理通常在产后迅速改善产后24小时内发生子痫的几率最大继续使用硫酸镁24小时继续监测血浆MgSO4浓度、血压和尿量注意是否有液体过多子痫先兆子痫患者出现了抽搐发作原因不确定脑水肿，缺血是可能的原因血压通常明显升高，但是20%的患者可能正常（舒张压<90mmHg）可在分娩前、产时或产后发生子痫发作的处理避免使用多种抗抽搐药物保护呼吸道减少误吸的危险防止产妇发生损伤给予硫酸镁控制抽搐稳定后，准备分娩HELLP综合征重度先兆子痫的不典型表现HELLP代表Heomolysis：溶血ElevatedLiverenzymes：肝酶升高LowPlatelets：血小板降低HELLP的临床表现变化多端常见的症状：右上腹部疼痛、上腹疼痛、恶心及呕吐85%有高血压诊断的时间2/3在产前，1/3在产后孕中期到产后数日HELLP的鉴别诊断胆绞痛、胆囊炎肝炎胃肠返流胃肠炎胰腺炎输尿管结石或肾盂肾炎原发性血小板减少性紫癜（ITP）或血栓性血小板减少性紫癜（TTP）HELLP的实验室检查溶血外周血涂片异常总胆红素>1.2mg/dl乳酸脱氢酶（LDH）>600IU/L肝酶升高AST（SGOT）>70IU/L血小板计数<10万/ul用于分类严重程度HELLP的处理同于重度先兆子痫维持产妇的稳定评估胎儿是否受损决定分娩的最佳时间和途径使用连续电子胎心监护（CEFM），维持血压和液体稳定有症状或临产的产妇均应给硫酸镁HELLP新疗法血小板<10万时，给予地塞米松10mgivq12h如果有活动性出血或血小板<2万，给予血小板血浆去除法：成功率有限，不常规推荐使用妊娠期肝内胆汁淤积症定义（ICP）妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿母儿影响孕妇凝血功能异常，产后出血，糖脂代谢紊乱PROM，FGR，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪染，不可预知的死胎新生儿颅内出血，神经系统后遗症妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现症状无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧体征四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、轻压痛实验室检查血清胆酸：敏感、反应严重程度肝功能：肝酶，BIL胎盘病理：胆盐沉积妊娠期肝内胆汁淤积症治疗一般处理休息、左卧、吸氧、营养药物治疗考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸产科处理产前监护，孕34周后NST/周适时终止妊娠指征：黄疸达36周、羊水减少、足月，终止妊娠方式：CS妊娠合并内外科疾病

心血管系统疾病先天性心脏病风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全主动脉病变妊娠高血压性心脏病围生期心肌病心肌炎

先天性心脏病

左向右分流型房间隔缺损：

1cm2无症状，2cm2手术后再妊娠室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能I

II级可严密观察下继续妊娠法洛四联症，艾森曼格综合征无分流型肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠Marfan综合征：不宜妊娠围生期心肌病

无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病（PPCM）病因不清心衰及器官栓塞表现ECG左室肥大，ST段T波异常改变UCG心腔扩大，LVEF对症治疗，避免再次妊娠妊娠合并心脏病对母儿影响母妊娠32

34周，分娩期，产后3日易诱发心衰儿流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息药物毒性作用遗传性妊娠合并心脏病并发症心力衰竭心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病亚急性感染性心内膜炎泌尿、生殖道感染致菌血症缺氧和发绀周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降静脉栓塞和肺栓塞高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积妊娠合并心脏病心衰早期诊断轻微活动即出现胸闷、心悸、气短休息时HR110次/分，R20次/分夜间因胸闷坐起呼吸肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失心脏病患者耐受妊娠的诊断可以妊娠心脏病变轻，心功能I

II级，无心衰史，无其他并发症不宜妊娠心脏病变重，心功能III

IV级，有心衰史，有其他并发症，LVEF0.6，病程长，35岁妊娠合并心脏病围生期监护1孕前咨询明确心脏情况，确定能否妊娠妊娠期终止妊娠定期产前检查，早期发现心衰征象心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地高辛0.25mg，2/d心脏手术的指征一般不主张孕12周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不复杂妊娠合并心脏病围生期监护2分娩期分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断，放宽CS指征，可同时绝育麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，注意体位第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心第二产程：会阴切开，器械助产第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角产褥期卧床休息，抗感染1周，心功能

III级退奶、绝育消化系统疾病影响因素大量性激素影响平滑肌生理功能，混淆诊断急性肝炎累及胎儿，发展迅猛危及母亲常见疾病种类病毒性肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症消化性溃疡病毒性肝炎与妊娠的相互影响妊娠影响肝炎 营养物质、蛋白质相对 诊治困难妊娠加重 激素灭活脂肪转运、胆汁排泄 重症肝炎肝脏负担 胎儿代谢产物在母亲肝内解毒 肝昏迷

分娩消耗体力、缺氧、产后失血 肝炎影响母儿流产、早产、死胎、死产

胎儿畸形

、垂直传播早孕反应加重、PIH

、产后出血、肝性脑病肝炎病毒的垂直传播甲肝：不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染乙肝：孕晚期及HsBAg

HBV-DNA

者高宫内感染：9.1

36.7％产时传播：母血、羊水、阴道分泌物，主要途径产后传播：母乳、唾液丙肝：孕晚期及HCV-RNA

者高丁肝：与乙肝混合感染，母婴传播少见戊肝：有母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性不能排除诊断庚肝：母婴传播常见输血传播病毒引起的肝炎：输血传播妊娠期病毒性肝炎的诊断与非孕期相同：病史、临床表现、实验室检查、血清学及病原学检测比非孕期困难：早孕反应，肝酶异常诊断要点消化道症状严重黄疸迅速加深肝臭、肝缩小、酶胆分离、白/球倒置凝血功能障碍，出血倾向肝性脑病表现肝肾综合征妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症瘙痒、黄疸、病毒阴性妊娠期急性脂肪肝消化道症状，急性肝衰、肾衰HELLP综合征PIH基础，肝酶、溶血、PLT药物性肝损害服药史、无肝炎史，停药恢复妊娠期病毒性肝炎的治疗轻症肝炎：休息、营养、饮食、保肝药物重症肝炎：保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰产科处理妊娠早期：慢性活动性终止妊娠妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护分娩期：肌注VitK1，备血，器械助产，催产素产褥期：休息、营养，回奶要早、不用E、用中药产后哺乳：“大三阳”,HBV-DNA阳性不宜哺乳妊娠期病毒性肝炎的预防加强围生期保健：营养、饮食、监测肝功能甲型肝炎：有密切接触史，肌注丙球乙型肝炎：HBIG、接种疫苗新生儿主动免疫：24小时内、1月、6月疫苗新生儿被动免疫：出生后、1月、3月HBIG新生儿联合免疫：疫苗＋24小时内HBIG丙型肝炎：减少医源性感染内分泌系统疾病糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（GDM）糖耐量异常甲状腺功能亢进妊娠对糖尿病的影响可发生GDM，阴性DM呈显性，DM加重葡萄糖需要量增加胎儿获取葡萄糖性激素增加葡萄糖的利用GFR

，肾小管糖在吸收相对早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素敏感性下降胰腺功能亢进糖尿病对妊娠的影响孕妇自然流产，并发PIH，合并感染，泌尿系统，羊水过多，酮症酸中毒胎儿巨大胎儿，FGR，早产，畸形新生儿NRDS，低血糖，低钙血症、低镁血症妊娠期间糖尿病的诊断GDM的筛查与诊断孕2428周50g糖筛查，140mg/dl140mg/dl者行75g/100gOGTT，105、190、165、145；2项异常为GDM，1项异常为IGT190mg/dl查血糖谱，2项异常为GDM，如正常再行OGTTDM合并妊娠的诊断病史，症状早期诊治目的维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率妊娠期间糖尿病的妊娠期处理饮食治疗75

80%

GDM控制饮食量、种类即可胰岛素治疗监测血糖调整用量早孕反应时减量产程中停用产褥期减少至产前的1/3

1/2孕妇监护血糖、眼底、肾功能、HbA1c胎儿监护超声除外畸形，NST，胎动妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理产时处理分娩时机孕38周后、40周前提前终止指征：PIH、感染、FGR、窘迫、DM病情重分娩方式巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行CS阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖新生儿处理留脐血查血糖按早产儿处理防治低血糖、NRDS、低钙、黄疸血液系统疾病相互影响孕妇异常出血胎儿生长发育异常常见种类贫血特发性血小板减少性紫癜妊娠合并贫血诊断标准WHO：Hgb110g/l,HCT0.33中国：Hgb110g/l,RBC3.51012/l,HCT0.30常见种类缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血妊娠合并缺铁性贫血发生机制孕妇铁摄取不足、吸收不良影响对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、心脏病、PIH对胎儿重度贫血时FGR、窘迫、早产、死胎诊断病史临床表现实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查妊娠合并缺铁性贫血的治疗补充铁剂Hgb60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右旋糖酐铁、山梨醇铁输血Hgb60g/l者，接近预产期或需CS，少量多次输血预防产时并发症临产后配血，VitK1监护产程，阴道助产宫缩剂无菌操作，抗生素妊娠合并巨幼红细胞性贫血发生机制：叶酸或维生素B12缺乏摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加诊断血液系统：贫血，部分伴感染、出血消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩神经系统：末梢神经炎、精神症状其他：低热、水肿、脾大、浆膜腔积液实验室检查：血常规，叶酸和维生素B12，骨髓检查妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗补充叶酸1020mg，po，3次/日吸收不良者1030mg，im，1次/日补充维生素B12100g，im，1次/日，14天后2次/周输血Hgb60g/l者产科处理避免产程延长，预防产后出血及感染妊娠合并再生障碍性贫血发生机制： 原发性（病因不明）、继发性（病因明确）影响妊娠加重再障，易心脏病、心衰、PIH、出血、感染、败血症对胎儿Hgb60g/l时流产、FGR、窘迫、早产、死胎诊断临床表现血象三系减少骨髓增生低下妊娠合并再生障碍性贫血的治疗妊娠期治疗性人工流产支持疗法：休息、营养、输血肾上腺皮质激素：不宜久用感染：早期及时应用分娩期阴道分娩，助产，有指征者CS产褥期支持疗法，预防产后出血及感染妊娠合并特发性血小板减少性紫癜发生机制：PAIg有关 急性性（儿童）、慢性性（成年女性）影响妊娠不影响ITP孕妇出血，颅内出血、产道出血、血肿形成胎儿、新生儿血小板减少，一过性可恢复诊断临床表现：皮肤粘膜出血和贫血血常规，骨髓穿刺PAIgG阳性妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的治疗妊娠期不必终止妊娠肾上腺皮质激素大剂量丙种球蛋白脾切除输注血小板：PLT10109/l，有出血倾向，分娩时分娩期阴道分娩，CS指征适当放宽，分娩前大剂量氢考备血、备单采